Algoritmo 1 · Há disfunção diastólica?
Aguardando dados
O primeiro resultado aparecerá aqui.
Artigo comentado · Publicado em · Dr. Guilherme Moura
Ecocardiografia · Algoritmo sequencial · ASE 2025
Função diastólica: do diagnóstico à pressão atrial esquerda
Aplicação conjunta das Figuras 2 e 3 da recomendação da American Society of Echocardiography de 2025. Primeiro, verificamos se há disfunção diastólica. Depois, estimamos a pressão atrial esquerda e graduamos o padrão. A ferramenta explica cada decisão e sinaliza quando o fluxo principal não pode ser usado.
Figura 2 · diagnósticoFigura 3 · PAE e graduaçãoRitmo sinusal · avaliação em repouso
Ferramenta educacional
Aplique os dois algoritmos no mesmo exame
Preencha somente as medidas confiáveis. Campos vazios são tratados como não disponíveis, nunca como normais. A ferramenta distingue “critérios não preenchidos” de “dados insuficientes”.
Dados do paciente e do ecocardiograma
Use valores obtidos e revisados no exame. Registre ritmo, frequência cardíaca e pressão arterial no laudo, pois interferem nos índices Doppler.
Ritmo sinusal, sem exclusões: os dois algoritmos gerais podem ser aplicados quando as medidas necessárias estiverem disponíveis. Ver situações especiais
Abordagem específica · fora dos algoritmos gerais
O que pesquisar neste exame
O que não transportar do fluxo geral
Medidas próprias desta situação (se disponíveis)
Interpretação específica dos dados
Sugestão para o laudo
Texto de apoio: ajuste ao estudo completo, à qualidade do Doppler e ao contexto clínico. Não declare um grau 1–3 pela Figura 3 em população excluída.
Como interpretar as medidas suplementares
Os limites abaixo favorecem pressão de enchimento elevada quando a medida é confiável e o fluxo principal é aplicável. Não fazem diagnóstico isoladamente.
LARS ≤ 18%Redução do strain de reservatório atrial favorece PAE média elevada; depende da qualidade da análise.
LAVi > 34 mL/m²Remodelamento atrial apoia elevação crônica da PAE; exclua outras causas de aumento do átrio esquerdo.
S/D pulmonar ≤ 0,67Predomínio do fluxo diastólico favorece PAE elevada, sobretudo com disfunção sistólica do VE. Com FEVE normal, pode ser pouco específico ou permanecer acima do corte apesar de PAE alta.
TRIV ≤ 70 msEncurtamento do tempo de relaxamento isovolumétrico é compatível com PAE média elevada.
Ar−A > 30 msA reversão atrial pulmonar dura mais que a onda A mitral: favorece pressão diastólica final do VE elevada, mesmo com PAE média ainda normal.
Onda L mitral ≥ 50 cm/sFluxo médio-diastólico sugere relaxamento muito retardado e PAE elevada; onda L pequena pode ser fisiológica em jovem bradicárdico.
Queda do E/A ≥ 50% no ValsalvaResposta específica a favor de PAE elevada, se a manobra e os registros forem adequados.
PR no fim da diástole ≥ 2 m/s ou PADP ≥ 16 mmHgAchados compatíveis com PAE elevada na ausência de doença pulmonar parenquimatosa ou vascular.
Índice de massa VEAcima de 95 g/m² em mulheres ou 115 g/m² em homens é apoio estrutural, não medida direta da pressão; considere adaptação atlética.
Ar−A se refere à pressão diastólica final do VE, que não é a mesma coisa que PAE média. Os quatro primeiros itens são a segunda camada preferida da Figura 3; os demais são apoios quando ela não está disponível ou não é confiável.
Algoritmo 2 · PAE e graduação
Continuação
O segundo algoritmo reutiliza e′, E/e′, E/A e TR/PASP.
Visão geral
Por que são dois algoritmos?
Eles respondem perguntas diferentes. “Disfunção diastólica” não é sinônimo de “pressão atrial esquerda elevada”. Um paciente pode ter relaxamento anormal e PAE normal em repouso.
Algoritmo 1 · DiagnósticoCombina relaxamento do VE com enchimento, remodelamento e marcadores de pressão.
↓
Algoritmo 2 · Hemodinâmica em repousoEstima PAE média e classifica função normal, grau 1, grau 2 ou grau 3.
↓
Se sintomático e PAE normal em repousoConsidere ecocardiograma diastólico de esforço; até metade dos pacientes com ICFEP pode elevar pressão apenas ao exercício.
Disfunção diastólica
Alteração do relaxamento e/ou da rigidez ventricular. Pode existir antes da elevação da PAE média em repouso.
PAE elevada
Expressa repercussão hemodinâmica atual. Pode ser leve/moderada (grau 2) ou marcada (grau 3).
ICFEP
É uma síndrome clínica. Os algoritmos ecocardiográficos apoiam o diagnóstico, mas não substituem sintomas, sinais, biomarcadores e investigação funcional.
Figura 2 · ASE 2025
Algoritmo 1: demonstrar disfunção diastólica
O e′ abre o fluxo porque é a medida mais factível e reprodutível de relaxamento. Quanto mais evidente o relaxamento anormal, menos marcadores adicionais são necessários.
Passo 1 · Relaxamento
| Estratégia | e′ septal | e′ lateral | e′ médio |
|---|---|---|---|
| Limites fixos da figura | ≤ 6 cm/s | ≤ 7 cm/s | ≤ 6,5 cm/s |
| 20–39 anos | < 7 | < 10 | < 9 |
| 40–65 anos | < 6 | < 8 | < 7 |
| > 65 anos | < 6 | < 7 | < 6,5 |
Nuance de idadeOs valores ajustados da Tabela 6 podem substituir os fixos. Envelhecimento altera as medidas, mas “normal para a idade” não significa necessariamente “ótimo” ou sem risco prognóstico.
Passo 2 · Marcadores adicionais
| Marcador | Anormal | Cuidado |
|---|---|---|
| E/e′ médio | > 14 | Na Figura 2, o operador é “maior que”. |
| LARS | ≤ 18% | Alta especificidade; sensibilidade menor com FEVE normal. |
| E/A | ≤ 0,8 ou ≥ 2 | Os extremos representam relaxamento reduzido ou pressão elevada. |
| LAVi | > 34 mL/m² | Excluir atleta, anemia, arritmia atrial, alto débito e doença mitral. |
Massa do VE > 95 g/m² na mulher ou > 115 g/m² no homem, após excluir adaptação do atleta, é outro achado consistente, mas não substitui automaticamente os quatro marcadores do Passo 2.
e′ reduzidoDisfunção diastólica presente quando pelo menos 1 marcador do Passo 2 também é anormal.
e′ preservadoSão necessários pelo menos 2 marcadores anormais do Passo 2. Isso reduz o risco de diagnosticar disfunção por um único achado isolado.
Critérios não preenchidos ≠ coração necessariamente normalSe os marcadores não confirmam disfunção, descreva “critérios ecocardiográficos não preenchidos” e confronte com qualidade técnica, contexto e sintomas. Se faltam variáveis, o resultado correto é “incompleto”.
Figura 2 traduzida e comentada
Primeiro fluxo: existe disfunção diastólica?
O diagnóstico começa pelo relaxamento do VE e só então incorpora remodelamento das câmaras e marcadores de pressão atrial esquerda. Um único parâmetro isolado não encerra a avaliação.
Etapa 1
Avalie e′ como marcador de relaxamento prejudicado
- e′ septal ≤ 6 cm/s
- e′ lateral ≤ 7 cm/s
- e′ médio ≤ 6,5 cm/s*
Etapa 2
Avalie remodelamento de AE/VE e pressão atrial esquerda
- E/e′ médio > 14
- LARS ≤ 18%
- E/A ≤ 0,8 ou ≥ 2
- LAVi > 34 mL/m²†
Conclusão
Disfunção diastólica presente se
e′ reduzido + pelo menos 1 marcador anormal da Etapa 2.
e′ preservado + pelo menos 2 marcadores anormais da Etapa 2.
* Valores ajustados à idade: podem substituir os limites fixos de e′. A relação E/A também varia com a idade e deve ser interpretada no contexto.
† Antes de contar LAVi: exclua aumento do AE por treinamento atlético, anemia, fibrilação atrial/flutter, estado de alto débito ou doença da valva mitral.
Achado estrutural adicional: massa do VE > 95 g/m² na mulher ou > 115 g/m² no homem favorece disfunção, depois de excluir hipertrofia fisiológica do atleta.
Figura 3 traduzida e comentada
Graduação da função diastólica e estimativa da PAE
Fluxo para pacientes em ritmo sinusal, sem as condições de exclusão. Leia da esquerda para a direita conforme a combinação das três variáveis iniciais.
Comece por três variáveis
- e′ reduzido: septal ≤ 6, lateral ≤ 7 ou médio ≤ 6,5 cm/s*
- E/e′ aumentado: septal ≥ 15, lateral ≥ 13 ou médio ≥ 14
- Pressão pulmonar aumentada: TR ≥ 2,8 m/s ou PASP ≥ 35 mmHg
EntradaDecisão / pressão elevadaPressão normal
As três normais
↓
PAE normal
↓
Função diastólica normal
Somente e′ reduzido
↓
E/A ≤ 0,8
E/A > 0,8
↓
PAE normalGrau 1
Ir às variáveis adicionais →Ainda sem grau
Somente TR/PASP aumentada, somente E/e′ aumentado ou quaisquer 2 variáveis anormais
↓
Variáveis adicionaisS/D pulmonar ≤ 0,67 ou LARS ≤ 18% ou LAVi > 34 mL/m²; alternativamente, TRIV ≤ 70 ms.
↓
Nenhuma anormalPAE provavelmente normal
≥ 1 anormalPAE elevada
As três anormais
↓
PAE elevada
↓
E/A < 2Grau 2 · aumento leve/moderado
E/A ≥ 2Grau 3 · aumento marcado
Grau 1 sintomático ou resultado indeterminado em repouso: considerar ecocardiograma diastólico de esforço. Se e′ estiver preservado e toda a avaliação basal for normal, o teste raramente é necessário.
* e′: os limites inferiores ajustados à idade da Tabela 6 podem substituir os valores fixos mostrados.
Se as variáveis adicionais não estiverem disponíveis ou não forem confiáveis: use os métodos suplementares descritos ao lado.
Métodos suplementares: PR fim da diástole ≥ 2 m/s; pressão diastólica da AP ≥ 16 mmHg; onda L mitral ≥ 50 cm/s; Ar−A > 30 ms; ou redução do E/A ≥ 50% com Valsalva.
Figura 3 · ASE 2025
Algoritmo 2: estimar PAE e graduar
Aplicável no ritmo sinusal e fora das populações especiais. A decisão inicial usa três variáveis; medidas ausentes deixam o fluxo incompleto, sem graduação. Quando o conjunto inicial define discordância, entra uma segunda camada. E/A ≥ 2 só define grau 3 depois de estabelecer PAE elevada pelo fluxo.
1 · e′ reduzido
Septal ≤ 6, lateral ≤ 7 ou médio ≤ 6,5 cm/s. Limites ajustados por idade podem substituir esses valores.
2 · E/e′ aumentado
Septal ≥ 15, lateral ≥ 13 ou médio ≥ 14. Aqui, ao contrário da Figura 2, o valor médio de 14 já é anormal.
3 · TR ou PASP aumentado
PASP ≥ 35 mmHg quando RAP é estimável. Se RAP não puder ser estimada, use TR ≥ 2,8 m/s, após excluir doença pulmonar.
| Combinação inicial | Próximo passo | Conclusão possível |
|---|---|---|
| As 3 normais | Encerrar | PAE normal e função diastólica normal |
| Somente e′ reduzido + E/A ≤ 0,8 | Encerrar | Grau 1, PAE normal |
| As 3 anormais | Usar E/A | E/A < 2: grau 2 · E/A ≥ 2: grau 3 |
| Somente E/e′ ou somente TR/PASP anormal | Variáveis adicionais | Discordância inicial |
| Quaisquer 2 anormais | Variáveis adicionais | Discordância inicial |
| Somente e′ reduzido, mas E/A > 0,8 | Variáveis adicionais | PAE pode estar elevada |
Segunda camada preferida
Considere qualquer um: S/D da veia pulmonar ≤ 0,67; LARS ≤ 18%; LAVi > 34 mL/m²; alternativamente, TRIV ≤ 70 ms. Um marcador confiável anormal favorece PAE elevada.
Se nada estiver disponível
Use métodos suplementares: PR fim da diástole ≥ 2 m/s ou pressão diastólica da AP ≥ 16 mmHg; onda L mitral ≥ 50 cm/s; Ar−A > 30 ms; queda do E/A ≥ 50% no Valsalva.
Aquisição da TRProcure o jato em múltiplas janelas. Contraste salino ou agente realçador pode completar o envelope. Evite medir artefato de blooming. TR elevada isoladamente, sobretudo com doença pulmonar, não comprova PAE elevada.
Onde o algoritmo falha
Nuances, exclusões e armadilhas
A maior parte dos erros não vem do limite numérico, mas de aplicar o fluxo certo à população errada ou contar uma medida que não é confiável naquele contexto.
| Situação | Por que o fluxo principal não serve | Direção prática |
|---|---|---|
| Fibrilação atrial / flutter | E/A não é aplicável e há variação ciclo a ciclo. | Usar abordagem específica, ciclos pareados e múltiplas medidas. |
| Estenose mitral | Gradiente valvar altera o influxo e E/e′ perde utilidade. | TRIV < 60 ms, E mitral, A > 1,5 m/s e relações temporais específicas. |
| IM primária grave | Aumenta E e modifica fluxo de veias pulmonares; LARS pode não refletir PAE. | Ar−A > 30 ms e TRIV/TE−e′; E/e′ é mais útil se FEVE reduzida. |
| MAC moderada/grave | Eleva velocidades mitrais e reduz e′ mecanicamente. | E/A < 0,8 sugere PAE normal; > 1,8 elevada; entre ambos, usar TRIV 80 ms. |
| Reparo, prótese mitral ou TEER | Intervenção altera influxo, anel e relações temporais. | Aplicar protocolo específico; o fluxo da Figura 3 é excluído. |
| Hipertensão pulmonar não cardíaca | TR/PASP refletem o leito pulmonar; septo altera e′ septal. | Preferir E/A, E/e′ lateral, LAVi e LARS em algoritmo específico. |
| Transplante cardíaco | Desnervação, taquicardia e movimento translacional mudam os índices. | E/e′ médio < 7 normal, > 14 elevado; entre 7–14, SRIVR ou TR. |
| Constrição pericárdica / LVAD | Fisiologia e dependência de carga são próprias. | Não aplicar a Figura 3; usar critérios específicos. |
LAVi é memória, não manômetroPode permanecer aumentado depois de a pressão normalizar e pode aumentar por causas não relacionadas à PAE. Mede cronicidade melhor que mudança aguda.
LARS ≤ 18%É específico, mas pode ter sensibilidade baixa com FEVE normal. Valores entre 19% e 24% aumentam sensibilidade, com perda de especificidade.
S/D ≤ 0,67É mais confiável quando há disfunção sistólica do VE. Pode ser baixo em pessoas normais e pode permanecer > 0,67 apesar de PAE elevada com FEVE normal.
Ar−A > 30 msPode revelar a fase em que a pressão diastólica final do VE já está elevada, mas a PAE média ainda é normal.
Onda L ≥ 50 cm/sReflete relaxamento muito retardado com gradiente AE–VE no meio da diástole. Em jovens bradicárdicos, onda L < 40 cm/s pode ser fisiológica.
Regurgitação mitral diastólicaPode sugerir pressão diastólica do VE elevada, mas também ocorre com PR longo, bloqueio AV, flutter ou atividade atrial organizada.
Sintomas aos esforços
Quando a PAE em repouso não explica a dispneia
O eco diastólico de esforço é mais útil no grau 1 sintomático ou quando a função/pressão em repouso é indeterminada. Não costuma acrescentar quando tudo é completamente normal com e′ preservado, nem quando a PAE já está elevada em repouso.
Interpretação no exercício
| Resultado | E/e′ | TR |
|---|---|---|
| Definitivamente anormal | Médio ≥ 14 ou septal ≥ 15 | > 3,2 m/s |
| PAE normal | Médio/septal < 10 | < 2,8 m/s |
| ICFEP provável | > 14 | > 2,8 e < 3,2 m/s |
Não conclua por TR isoladaPessoas normais podem aumentar bastante a TR pelo maior fluxo pulmonar. E/e′ < 14 não sustenta ICFEP mesmo se TR ultrapassar 3,2 m/s.
Como realizarBicicleta supina ou esteira. Dobutamina é desencorajada. Na esteira, obtenha TR precocemente após a avaliação de contratilidade; E e A podem estar fusionadas no pico.
Alternativa simplesElevação das pernas por 1 minuto pode revelar alteração em alguns pacientes, mas tem sensibilidade insuficiente para substituir o teste de esforço.
Aplicação prática
Cinco padrões que organizam o raciocínio
Os mesmos exemplos estão disponíveis como botões na ferramenta.
1 · Função diastólica normal
e′ preservado, E/e′ 8, TR 2,4, LARS 35%, LAVi 25 e E/A 1,5. Nenhum marcador confirma disfunção; os três marcadores iniciais de PAE são normais.
2 · Grau 1
e′ reduzido, E/A 0,60, E/e′ 9 e PASP 30. Há relaxamento anormal com PAE normal em repouso. Se houver dispneia, o exame não encerra a investigação.
3 · Grau 2
e′ reduzido, E/e′ 16, PASP 45 e E/A 1,4. As três variáveis indicam PAE elevada; como E/A < 2, a graduação é 2.
4 · Grau 3
e′ reduzido, E/e′ 18, PASP 55 e E/A 2,3. PAE elevada com padrão de enchimento restritivo: grau 3.
5 · Variáveis discordantes
e′ reduzido, E/e′ 12 e PASP 42, com E/A 1,2. Duas das três variáveis são anormais: use LARS, S/D, LAVi ou TRIV. LARS 16% resolve o caso a favor de PAE elevada.
O erro clássico
Chamar todo e′ reduzido de “grau 1” ou toda TR elevada de “PAE elevada”. O algoritmo exige a combinação e, nos discordantes, uma segunda camada confiável.
Fechamento do exame
O que precisa aparecer no laudo
A recomendação orienta relatar função diastólica e pressão de enchimento sempre que possível, além das medidas usadas para sustentar a conclusão.
Medidas básicas
Velocidades E e A mitrais, E/A, e′ septal e lateral, E/e′ médio (ou o lado disponível), TR máxima e PASP quando estimável. Registre ritmo, frequência cardíaca e pressão arterial.
Se usadas para decidir
Inclua LARS, LAVi, S/D ou fração de enchimento sistólico da veia pulmonar, duração A, duração Ar, TRIV e demais variáveis suplementares que mudaram a conclusão.
Modelo: “Função diastólica do ventrículo esquerdo [normal / disfunção grau 1 / grau 2 / grau 3], com pressão atrial esquerda média [normal / elevada em grau leve a moderado / marcadamente elevada] em repouso. Conclusão baseada em [listar medidas].” Se o grau não puder ser definido, informe pelo menos se a PAE é normal, elevada ou indeterminada e explique a limitação.
Pressão diastólica final isoladamente elevadaMesmo com PAE média normal, relate o achado quando Ar−A ou outra evidência sugerir LVEDP elevado: o paciente pode elevar PAE com exercício, taquicardia ou aumento da pós-carga.
Dúvidas frequentes
Perguntas que mudam a interpretação
Posso usar somente E/e′?
Não. Nenhuma medida isolada estima PAE em todas as situações. E/e′ faz parte de uma combinação e tem limitações em doença mitral, MAC, transplante e outras populações.
Se o LAVi é normal, a PAE está normal?
Não necessariamente. O AE pode ainda não ter remodelado em elevação recente ou intermitente da pressão. O LAVi também não acompanha bem mudanças rápidas.
E/A baixo sempre significa grau 1?
Não isoladamente. No fluxo principal, grau 1 requer e′ reduzido, E/e′ e PASP/TR normais, com E/A ≤ 0,8. Idade, ritmo, frequência e qualidade da amostra também importam.
O valor médio de E/e′ igual a 14 é normal ou anormal?
Na Figura 2, o marcador de diagnóstico é > 14. Na Figura 3, o marcador de PAE é ≥ 14. A ferramenta respeita essa diferença de operador.
Se o paciente tem sintomas e grau 1, termino o laudo?
O laudo descreve grau 1 e PAE normal em repouso, mas a investigação clínica não deve parar: o eco diastólico de esforço é recomendado quando os sintomas permanecem sem explicação.
Fontes principais
Recomendações utilizadas
Nagueh SF, Sanborn DY, Oh JK, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography and for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Diagnosis: An Update From the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 2025;38:537–569. DOI: 10.1016/j.echo.2025.03.011.
ASE, 2025. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults and Special Considerations in Pulmonary Hypertension. Journal of the American Society of Echocardiography. 2025;38:141–186. DOI: 10.1016/j.echo.2025.01.006. Usada para a estimativa da pressão atrial direita pela cava e da PSAP a partir do gradiente da TR.
Ferramenta educacional de apoio ao raciocínio. Não substitui revisão das imagens, protocolo do laboratório, integração clínica ou mensuração invasiva quando indicada. A estimativa pela cava é menos confiável em ventilação com pressão positiva; TR grave ou envelope incompleto podem invalidar o gradiente. PSAP por ecocardiografia pressupõe ausência de obstrução entre VD e artéria pulmonar.