Diretriz Brasileira de Cardiogeriatria – 2026

Recomenda-se utilizar escores clínicos validados (preferencialmente o RCRI) como base da estratificação de risco cardiovascular no pré-operatório, sem substituir a avaliação clínica e a capacidade funcional. Em casos específicos, considerar o MICA ou o Gupta Perioperative Cardiac Risk Calculator como ferramentas complementares.

Recomenda-se realizar a avaliação e a documentação pré-operatórias da fragilidade com um instrumento validado (por exemplo, CFS, RAI ou critérios de Fried) em idosos submetidos a cirurgias de risco intermediário ou alto, orientar a comunicação do risco, a otimização e a tomada de decisão compartilhada.

Recomenda-se estimar a capacidade funcional de forma estruturada no pré-operatório, preferencialmente utilizando o Duke Activity Status Index (DASI). Um valor < 4 equivalentes metabólicos ou escore DASI < 34 deve ser considerado indicativo de risco aumentado, devendo os resultados orientar a necessidade de exames complementares e otimização clínica.

Recomenda-se adiar cirurgias eletivas para corrigir/estabilizar descompensações (insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica/asma, descontrole glicêmico e distúrbios hidroeletrolíticos); tratar anemia e desnutrição; promover a cessação do tabagismo; realizar triagem e manejo da apneia obstrutiva do sono; e revisar a farmacoterapia, com atenção a medicamentos potencialmente inapropriados (Beers 2023). Recomenda-se também manter as terapias cardiovasculares indicadas (por exemplo, estatinas e betabloqueadores já em uso) e ajustar os antitrombóticos conforme o risco.

Recomenda-se realizar análise individualizada de risco-benefício antes da indicação cirúrgica em idosos, integrando risco cardiovascular, expectativa de vida, funcionalidade e preferências do paciente; promover decisão compartilhada; e considerar alternativas menos invasivas ou cuidados paliativos quando o procedimento não se alinhar às metas pessoais do paciente.

As orientações para terapia não farmacológica devem obedecer aos mesmos princípios de indicação aplicados aos não idosos, observando-se as necessidades de aporte calórico, proteico e vitamínico, com recomendação da prática de atividade física. Reforçar a importância de abandonar o tabagismo e a ingestão de bebidas alcoólicas.

O tratamento de dislipidemia em idosos com até 75 anos de idade deve seguir as mesmas orientações dos não idosos.

Após os 75 anos, recomenda-se individualizar as doses de hipolipemiante, considerando a fragilidade, a presença de comorbidades, a expectativa de vida e o uso de polifarmácia.

Em adultos > 75 anos sem DASCV estabelecida, o LDL-c está associado à incidência de DASCV e deve ser medido como parte da estratificação do risco CV.

Em adultos > 75 anos, sem DASCV, recomenda-se o uso de índices validados de mortalidade que incluam condições comórbidas e estado funcional para auxiliar os clínicos a incorporar a expectativa de vida remanescente do paciente à decisão sobre o uso de estatinas na prevenção de DASCV.

Em adultos > 75 anos, sem DASCV e tratados com estatinas, recomenda-se o monitoramento do LDL-c a cada 3 a 12 meses, conforme indicação clínica.

Em adultos > 75 anos, sem DASCV, a decisão compartilhada deve ser utilizada na tomada de decisões centradas no paciente sobre o uso de terapia com estatinas.

Em adultos > 75 anos, sem DASCV, mas com LDL-c acima dos limiares recomendados pelas diretrizes e fatores de risco adicionais, pode-se considerar o uso de ezetimiba para reduzir o risco de DASCV.

Em idosos com sintomas, sinais clínicos ou exame físico sugestivos de DAP, incluindo claudicação intermitente, dor em repouso, lesões tróficas em membros inferiores ou pulsos alterados, recomenda-se a mensuração do ITB de repouso por Doppler como primeiro teste diagnóstico não invasivo.

Quando o ITB for > 1,40, ou quando houver forte suspeita de resultado falsamente normal por calcificação arterial ou artérias não compressíveis, recomenda-se complementar a avaliação com índice dedo-braquial, pressão digital, análise de ondas e/ou Doppler vascular.

Em idosos com sintomas sugestivos de DAP e ITB entre 0,91 e 1,40, recomenda-se prosseguir a investigação com ITB pós-exercício e/ou duplex arterial, em vez de encerrar a avaliação diagnóstica.

Recomenda-se a avaliação geriátrica abrangente, incluindo rastreio de fragilidade, função cognitiva, capacidade funcional e polifarmácia, em todos os idosos com DAC crônica antes da definição da estratégia terapêutica.

Em idosos com DAC crônica e sintomas atípicos ou equivalentes anginosos, recomenda-se investigação sistemática de isquemia miocárdica, mesmo na ausência de angina típica.

Recomenda-se a utilização de métodos de imagem cardiovascular (ecocardiograma de estresse ou cintilografia miocárdica de perfusão) como estratégia diagnóstica preferencial em idosos incapazes de atingir carga adequada no teste ergométrico.

Em idosos com DAC crônica estável e isquemia de moderada extensão sem sintomas limitantes, recomenda-se o tratamento clínico otimizado como estratégia terapêutica inicial, antes de considerar revascularização.

Recomenda-se o uso de stents farmacológicos com dupla antiagregação plaquetária de curta duração (1 mês) em idosos com ≥ 75 anos submetidos a intervenção coronariana percutânea eletiva.

Recomenda-se o uso preferencial da via radial em idosos submetidos ao cateterismo cardíaco diagnóstico ou terapêutico, visando reduzir complicações hemorrágicas no sítio de acesso.

Recomenda-se a avaliação da fragilidade por instrumento validado (critérios de Fried ou Escala de Fragilidade Clínica) como critério adicional na seleção de idosos candidatos a revascularização miocárdica cirúrgica ou percutânea.

Recomenda-se a decisão compartilhada entre o idoso, seus familiares ou cuidadores e a equipe de saúde na definição da estratégia de revascularização, considerando as preferências, os valores e a expectativa de vida do paciente.

Recomenda-se o uso de estatinas de alta intensidade em dose escalonada, em monoterapia ou em combinação com hipolipemiantes adicionais, em idosos com alto ou muito alto risco cardiovascular.

Recomenda-se terapia com estatinas de alta intensidade em todos os idosos com DAC estabelecida, independentemente da idade, com meta de LDL-c < 55 mg/dL.

Recomenda-se o uso de ácido acetilsalicílico em baixa dose (75–100 mg/dia) associado a inibidor de bomba de prótons em todos os idosos com DAC estabelecida sem contraindicações formais.

Recomenda-se o uso de betabloqueadores como terapia antianginosa de primeira linha em idosos com DAC crônica, especialmente na presença de infarto prévio ou disfunção ventricular esquerda, com titulação gradual.

Recomenda-se a revisão sistemática e periódica das prescrições em idosos com DAC crônica, com identificação e suspensão de medicamentos potencialmente inapropriados segundo os Critérios de Beers ou a ferramenta STOPP/START.

Recomenda-se evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroides em idosos com DAC crônica em virtude do risco de piora da função renal, elevação pressórica e descompensação de insuficiência cardíaca.

Recomenda-se a inclusão de idosos com DAC crônica em programas de reabilitação cardíaca supervisionada baseada em exercício, adaptada às suas limitações funcionais.

Recomenda-se a adoção de metas pressóricas individualizadas em idosos com DAC crônica (PAS 130–150 mmHg em frágeis ou ≥ 80 anos), com monitoramento ativo de hipotensão ortostática.

Recomendam-se metas glicêmicas menos intensivas (HbA1c 7,5–8,5%) em idosos com DAC crônica e diabetes melito com alto risco de hipoglicemia.

Recomenda-se a integração precoce de cuidados paliativos em idosos com DAC crônica avançada, angina refratária ou disfunção ventricular grave, com foco no controle de sintomas e na qualidade de vida.

Recomenda-se a realização do planejamento antecipado de cuidados, incluindo discussão sobre diretivas antecipadas de vontade, com todos os idosos com DAC crônica avançada.

Recomenda-se suspeitar de SCA em pacientes idosos mesmo na ausência de dor torácica típica, particularmente diante de dispneia súbita, síncope, confusão mental aguda, queda inexplicada, náuseas, vômitos ou piora funcional aguda.

Recomenda-se que pacientes idosos com SCA sejam submetidos à avaliação de fragilidade, cognição, funcionalidade e estado nutricional como parte integrante da estratificação prognóstica e da tomada de decisão terapêutica.

Recomenda-se utilizar o GRACE Score para a estratificação de risco inicial em idosos com SCA, preferencialmente associado a instrumentos de avaliação de fragilidade, como a Escala de Fragilidade de Edmonton, a Escala de Fragilidade Clínica e os critérios de Fried.

Recomenda-se avaliar sistematicamente comorbidades cardiovasculares e não cardiovasculares em idosos com SCA, incluindo insuficiência cardíaca, diabetes melito, doença renal crônica, anemia, doença cerebrovascular, doença arterial periférica, déficits cognitivos e multimorbidade.

Recomenda-se reconhecer insuficiência cardíaca aguda, edema agudo pulmonar ou choque cardiogênico como possíveis manifestações iniciais de SCA em idosos, mesmo sem sintomas anginosos clássicos.

Monitorização (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio, temperatura, eletrocardiograma).

Pesquisa de sinais de insuficiência cardíaca (terceira bulha, turgência jugular, estertores).

Ausculta de sopros para condições associadas ou complicações mecânicas.

Avaliação de perfusão orgânica e choque (tempo de enchimento capilar, livedo e débito urinário).

Uso de ultrassom point-of-care para diferenciação de dor torácica e, especialmente, do choque circulatório.

Eletrocardiograma na abordagem inicial da síndrome coronariana aguda.

Biomarcadores, especialmente a troponina de alta sensibilidade.

Teste ergométrico.

Ecocardiograma de repouso.

Cintilografia miocárdica de perfusão.

Angiotomografia coronariana.

Ressonância magnética nuclear.

Angiografia coronariana invasiva.

Na presença de IAMSSST e escore GRACE ou TIMI elevado, recomenda-se realizar estratégia invasiva precoce.

Em pacientes idosos com IAMCSST, dentro da janela terapêutica de reperfusão, recomenda-se intervenção coronariana percutânea primária.

Em pacientes idosos com SCA que apresentem choque cardiogênico, angina refratária ou instabilidade elétrica, recomenda-se realizar estratégia invasiva imediata.

As síndromes geriátricas e as preferências dos pacientes e de seus familiares devem ser consideradas na tomada de decisão sobre o manejo de pacientes idosos com SCA.

Em idosos com indicação de cirurgia de revascularização do miocárdio, recomenda-se a avaliação da complexidade anatômica e do risco cirúrgico esperado.

Recomenda-se integrar a avaliação sistemática de fatores geriátricos aos escores de risco para cirurgia de revascularização do miocárdio.

Para pacientes idosos com suspeita de IC, recomenda-se a medição de BNP ou NT-proBNP, utilizando valores de corte ajustados para a idade, a fim de apoiar o diagnóstico ou a exclusão de IC (para exclusão de IC aguda: NT-proBNP; em pacientes com ≥ 75 anos: NT-proBNP 1.800 pg/mL). O efeito estimado da estratégia está presente segundo a literatura identificada nesta recomendação.

Para pacientes idosos com suspeita de IC e peptídeos natriuréticos elevados, recomenda-se a realização de ecocardiograma transtorácico para confirmação diagnóstica, avaliação da fração de ejeção e classificação do fenótipo (ICFEr ou ICFEp). O efeito estimado da estratégia está presente.

Para pacientes idosos com fração de ejeção preservada (≥ 50%) e suspeita clínica de ICFEp, recomenda-se a aplicação do escore H2FPEF ou do algoritmo HFA-PEFF como apoio diagnóstico. Nos casos intermediários (H2FPEF 2–5), recomenda-se ecocardiograma sob estresse ou avaliação hemodinâmica invasiva. O efeito estimado está provavelmente presente.

Para pacientes idosos com IC suspeita ou confirmada, recomenda-se avaliação laboratorial inicial completa, incluindo hemograma, função renal, eletrólitos, TSH, estudos de ferro e HbA1c, visando identificar fatores precipitantes e comorbidades tratáveis e orientar o ajuste terapêutico. O efeito estimado está presente.

Para pacientes idosos com suspeita de IC com fração de ejeção reduzida (fração de ejeção < 50%), recomenda-se investigação etiológica dirigida, incluindo avaliação de doença arterial coronariana, valvopatias, amiloidose cardíaca por transtirretina e cardiomiopatias. O efeito estimado está provavelmente presente.

Para pacientes idosos com ICFEr, recomenda-se a terapia médica guiada por diretrizes com os quatro pilares fundamentais (ARNI ou IECA/BRA, betabloqueador, ARM e iSGLT2), iniciando com doses reduzidas e titulando a cada 1–2 semanas conforme tolerância, com monitorização rigorosa de função renal, eletrólitos, pressão arterial e frequência cardíaca.

Para pacientes idosos com ICFEr, recomenda-se o uso preferencial de sacubitril/valsartana em detrimento de um IECA em razão do menor risco de piora renal e hipercalemia, o que facilita a introdução e a titulação do ARM.

Para pacientes idosos com ICFEr em uso de betabloqueadores, recomenda-se que a titulação seja guiada pela frequência cardíaca alcançada e não pela dose absoluta, dado que doses intermediárias podem ser suficientes e mais seguras nessa faixa etária.

Para pacientes idosos com ICFEp, recomenda-se o uso de iSGLT2 (dapagliflozina 10 mg/dia ou empagliflozina 10 mg/dia) para redução de hospitalizações por IC e morte cardiovascular, com benefício independente da presença de diabetes melito.

Para pacientes idosos com IC e deficiência de ferro (ferritina < 100 ng/mL ou saturação de transferrina < 20%), recomenda-se a reposição com carboximaltose férrica intravenosa para melhorar os sintomas, a capacidade funcional e a qualidade de vida.

Recomenda-se que o manejo da hipertensão arterial em idosos seja individualizado, considerando a presença de síndromes geriátricas, como fragilidade e sarcopenia, bem como os contextos clínico e funcional do paciente.

Recomenda-se a educação para o autocuidado como estratégia fundamental para o controle pressórico em idosos.

Recomenda-se o acompanhamento por equipe multiprofissional, incluindo nutricionistas, educadores físicos, psicólogos e gerontólogos, para promover intervenções integradas e individualizadas.

Recomenda-se o envolvimento ativo de familiares e cuidadores para favorecer a adesão às intervenções não farmacológicas e a manutenção das modificações no estilo de vida.

Recomenda-se que o planejamento terapêutico considere o estado funcional do paciente, sua capacidade para realizar atividades de vida diária e suas preferências e seus objetivos de cuidado.

Recomenda-se a redução da ingestão de sódio como estratégia eficaz para a redução da pressão arterial, sendo particularmente benéfica em idosos.

Recomenda-se monitorar o sódio sérico em idosos submetidos a restrição de sódio, especialmente na presença de fatores que aumentem o risco de hiponatremia, como alterações fisiológicas do envelhecimento, comorbidades e uso de medicamentos potencialmente indutores de hiponatremia (por exemplo, diuréticos tiazídicos e inibidores seletivos da recaptação de serotonina).

Recomenda-se um padrão alimentar que associe redução da ingestão de sódio ao consumo adequado de potássio, por favorecer o controle da pressão arterial.

Recomenda-se evitar a suplementação excessiva de potássio, particularmente em idosos com disfunção renal, devido ao risco de hipercalemia.

Recomenda-se a avaliação da obesidade sarcopênica em idosos com hipertensão arterial, por constituir um importante fator de risco cardiovascular e estar associada a pior controle pressórico.

Recomenda-se a inclusão de exercícios isométricos no programa de exercícios físicos, quando clinicamente indicada, devido aos seus benefícios na redução da pressão arterial e na preservação da função e da massa muscular.

Recomenda-se a prática regular de exercício físico para a redução da pressão arterial, podendo ser utilizados tanto o Treinamento Intervalado de Alta Intensidade (HIIT) quanto o Treinamento Contínuo de Intensidade Moderada (TCIM), conforme avaliação clínica individual.

Recomenda-se que a modalidade, a intensidade e a progressão do exercício físico sejam individualizadas, considerando o estado funcional, as comorbidades, a capacidade física e a segurança do idoso.

Para idosos com fragilidade moderada a grave, expectativa de vida inferior a 3 anos ou hipotensão ortostática sintomática, recomenda-se individualizar a meta de PA, visando ao menor valor bem tolerado.

Como a segurança e a eficácia de metas intensivas de controle da PA são incertas em idosos com fragilidade moderada a grave, a fragilidade deve ser avaliada por meio de escalas validadas, como a Escala Clínica de Fragilidade, para diagnóstico e classificação de sua gravidade.

Recomenda-se a meta de PA sistólica ≤ 130 mmHg em adultos hipertensos, com o objetivo de prevenir comprometimento cognitivo leve e demência.

Antes de iniciar ou intensificar a terapia anti-hipertensiva, recomenda-se pesquisar hipotensão ortostática, aferindo-se a PA em posição supina (após 5 minutos de repouso) e, em seguida, em ortostase (após 3 minutos nessa posição).

Recomenda-se considerar a desprescrição de anti-hipertensivos em idosos com fragilidade moderada a grave, institucionalizados e em polifarmácia, quando mantiverem PA sistólica < 130 mmHg.

Em idosos sob polifarmácia, recomenda-se a utilização de combinações fixas de anti-hipertensivos em comprimido único, administrado uma vez ao dia, para melhorar a adesão.

A GDMT otimizada para insuficiência cardíaca é recomendada como tratamento inicial para pacientes com IMS associada à disfunção ventricular esquerda.

A reavaliação clínica e ecocardiográfica após a otimização da GDMT é recomendada antes da consideração de terapias valvares cirúrgicas ou transcateter.

A terapia de ressincronização cardíaca é recomendada para pacientes elegíveis, de acordo com as diretrizes para insuficiência cardíaca.

A avaliação da viabilidade miocárdica e da necessidade de revascularização deve ser considerada em pacientes com cardiopatia isquêmica e IMS.

Pacientes com IMS persistente e sintomática, apesar de GDMT otimizada, devem ser avaliados pelo Heart Team para definição da estratégia terapêutica.

Recomenda-se a VMPCB em pacientes sintomáticos (classe funcional NYHA II–IV) com EM grave (AVM ≤ 1,5 cm²) que preencham os critérios de elegibilidade para o procedimento.

Recomenda-se o tratamento cirúrgico em pacientes gravemente sintomáticos (classe funcional NYHA III–IV) com estenose mitral grave que não sejam candidatos a VMPBC.

Recomenda-se o tratamento cirúrgico em pacientes gravemente sintomáticos (classe funcional NYHA III–IV) com estenose mitral grave após falha prévia da VMPBC.

Recomenda-se o tratamento cirúrgico em pacientes gravemente sintomáticos (classe funcional NYHA III–IV) com estenose mitral grave que necessitem de outro procedimento cirúrgico cardíaco concomitante.

Recomenda-se a utilização da TC para quantificar a calcificação valvar e confirmar a gravidade da estenose aórtica em pacientes com discordância entre os parâmetros ecocardiográficos, particularmente na estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente.

Recomenda-se a utilização dos escores de cálcio valvar obtidos por TC como ferramenta complementar para a definição da gravidade da estenose aórtica calcificada, considerando limiares específicos para o sexo.

Os escores de cálcio valvar devem ser interpretados com cautela em pacientes nos quais a estenose aórtica grave possa ocorrer com baixa carga de calcificação, como na presença de válvula aórtica bicúspide, amiloidose cardíaca e estenose predominantemente fibrótica (pós-reumática, induzida por radiação ou inflamatória).

Recomenda-se a realização de TC para avaliação sistemática da raiz da aorta e da aorta torácica em pacientes com suspeita ou evidência de doença da aorta, particularmente na presença de válvula aórtica bicúspide, incluindo a mensuração dos seios de Valsalva, da junção sinotubular e da aorta ascendente.

Recomenda-se a utilização da TC como método complementar à ecocardiografia para caracterizar a morfologia valvar e a distribuição da calcificação e para planejar a estratégia de intervenção, incluindo a seleção da prótese e da via de tratamento (cirúrgica ou transcateter).

Recomenda-se a realização de TC como parte da avaliação pré-procedimento de pacientes candidatos a implante transcateter de valva aórtica, incluindo a avaliação do anel valvar, da aorta e dos acessos vasculares para o planejamento do procedimento.

Recomenda-se a realização de teste de esforço para a estratificação de risco em pacientes com estenose aórtica grave aparentemente assintomáticos ou com sintomas inespecíficos, com o objetivo de identificar sintomas ocultos, redução da capacidade funcional e resposta anormal da pressão arterial ao exercício.

Recomenda-se a substituição valvar aórtica em pacientes com estenose aórtica grave que desenvolvam sintomas claramente relacionados à valvopatia durante o teste de esforço.

Recomenda-se a realização de RMC em pacientes com estenose aórtica quando a ecocardiografia não fornecer caracterização adequada da estrutura e da função cardíaca, para avaliação dos volumes ventriculares, da função sistólica e da massa ventricular.

Recomenda-se a utilização da RMC para avaliação seriada das dimensões da aorta torácica, particularmente em pacientes com válvula aórtica bicúspide, como alternativa aos métodos que envolvem exposição cumulativa à radiação ionizante.

Recomenda-se o uso de prótese mecânica em pacientes mais jovens, tipicamente com menos de 60 anos, devido à sua maior durabilidade.

Recomenda-se o uso de bioprótese em pacientes com mais de 65 anos, nos quais sua durabilidade tende a ser suficiente ao longo da expectativa de vida, evitando a necessidade de anticoagulação oral crônica.

Recomenda-se intervenção valvar precoce em pacientes com EAo grave sintomática, expectativa de vida superior a 1 ano e probabilidade razoável de recuperação funcional.

Recomenda-se a substituição valvar aórtica em todos os pacientes sintomáticos elegíveis com EAo grave de alto gradiente (gradiente médio ≥ 40 mmHg, velocidade máxima ≥ 4,0 m/s e área valvar efetiva ≤ 1,0 cm² ou ≤ 0,6 cm²/m²).

Recomenda-se a substituição valvar em pacientes com EAo de baixo fluxo/baixo gradiente e FEVE reduzida, após confirmação de EAo verdadeiramente grave por ecocardiografia de estresse com dobutamina e/ou tomografia computadorizada para quantificação do cálcio valvar.

Recomenda-se tratamento clínico otimizado, sem intervenção valvar, em pacientes com pseudoestenose aórtica.

Recomenda-se seguimento clínico e ecocardiográfico periódico em pacientes com EAo de fluxo normal/baixo gradiente e FEVE preservada, quando a avaliação multimodal não confirmar estenose aórtica verdadeiramente grave.

Recomenda-se intervenção valvar em pacientes assintomáticos com EAo grave e fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 50%, na ausência de outra causa identificável para a disfunção ventricular.

Recomenda-se vigilância clínica e ecocardiográfica rigorosa em pacientes assintomáticos com EAo grave que não apresentem disfunção ventricular ou marcadores prognósticos adversos que justifiquem intervenção precoce.

A escolha entre SAVR e TAVI deve ser realizada por decisão compartilhada no contexto do Heart Team, considerando idade, expectativa de vida, durabilidade da prótese, comorbidades, anatomia valvar e vascular e as preferências do paciente.

A escolha do tipo de prótese cirúrgica (biológica ou mecânica) deve ser individualizada, considerando expectativa de vida, risco de anticoagulação, probabilidade de reintervenção e preferências do paciente.

Recomenda-se o uso de bioprótese em pacientes com contraindicação, baixa adesão ou recusa ao uso de anticoagulação oral.

A escolha entre prótese mecânica e biológica para substituição valvar aórtica cirúrgica deve ser baseada em decisão compartilhada, considerando valores e preferências do paciente, expectativa de vida, riscos e implicações da anticoagulação oral, além da probabilidade e impacto de reintervenções ao longo do tempo.

Recomenda-se o uso de prótese biológica em pacientes de qualquer idade com contraindicação ao uso de anticoagulantes orais, dificuldade de manejo ou recusa ao uso desses fármacos.

A decisão entre TAVI e SAVR deve ser individualizada no contexto do Heart Team, considerando expectativa de vida, comorbidades, fragilidade, características anatômicas e implicações do manejo ao longo da vida.

Recomenda-se a realização de angiotomografia computadorizada para planejamento do procedimento e definição da estratégia terapêutica em pacientes candidatos a intervenção valvar aórtica.

Recomenda-se SAVR em pacientes nos quais o acesso transfemoral para TAVI não seja viável.

Recomenda-se preferência por SAVR em pacientes com características anatômicas desfavoráveis ao TAVI, incluindo anel aórtico incompatível com dispositivos disponíveis, calcificação extensa do anel aórtico ou da via de saída do ventrículo esquerdo (com risco aumentado de regurgitação paravalvar ou ruptura) e alto risco de obstrução coronariana.

Recomenda-se incorporar a avaliação sistemática da fragilidade na tomada de decisão entre TAVI e SAVR, especialmente no contexto da cardiogeriatria.

Recomenda-se a substituição valvar aórtica cirúrgica como estratégia preferencial para o tratamento da estenose aórtica em valva bicúspide, especialmente em pacientes mais jovens, na presença de aortopatia associada ou de morfologia valvar desfavorável.

Recomenda-se SAVR como estratégia preferencial em pacientes com menos de 70 anos e baixo risco cirúrgico, considerando aspectos de manejo ao longo da vida e a limitada disponibilidade de dados randomizados nessa população.

Recomenda-se TAVI como modalidade preferencial em pacientes com 70 anos ou mais com estenose aórtica em valva tricúspide, desde que apresentem anatomia favorável e acesso transfemoral viável, visando redução de complicações precoces e recuperação mais rápida.

Recomenda-se que a escolha entre TAVI e SAVR em pacientes candidatos à bioprótese aórtica seja individualizada no contexto do Heart Team, considerando risco procedimental (incluindo anatomia e comorbidades), expectativa de vida, implicações do manejo ao longo da vida, possibilidade e complexidade de futuras reintervenções e preferências do paciente.

Recomenda-se a realização de história clínica detalhada e exame físico completo em todos os pacientes com síncope.

Recomenda-se a realização de eletrocardiograma de 12 derivações na avaliação inicial de todos os pacientes com síncope.

Recomenda-se a aferição da pressão arterial e da frequência cardíaca em ortostase em todos os pacientes com síncope.

Recomenda-se a avaliação da causa da síncope e a estratificação do risco de morbimortalidade em curto e longo prazo em todos os pacientes.

A história clínica deve incluir a caracterização das circunstâncias do evento, dos sintomas prodrômicos, das informações de testemunhas e do período de recuperação, bem como a história médica pregressa, a revisão medicamentosa e a história familiar.

O exame físico deve incluir avaliação cardiovascular completa (palpação de pulsos, ausculta cardíaca), exame neurológico básico e medida de sinais vitais ortostáticos.

A pressão arterial e frequência cardíaca ortostáticas devem ser medidas após pelo menos 5 minutos em decúbito dorsal, imediatamente após assumir a posição ortostática (até 1 minuto) e novamente após 3 minutos em pé.

A queda da pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg ou da pressão arterial diastólica ≥ 10 mmHg ao assumir a posição ortostática é diagnóstica de hipotensão ortostática.

Pacientes de baixo risco com suspeita clínica de síncope reflexa ou hipotensão ortostática podem ser conduzidos em nível ambulatorial.

Pacientes de alto risco com suspeita clínica de síncope cardíaca ou causa indeterminada devem ser conduzidos em nível hospitalar.

O monitor de eventos implantável deve ser considerado em pacientes com síncope recorrente inexplicada após avaliação inicial completa e exclusão de causas que requeiram intervenção imediata, particularmente quando houver suspeita de arritmia intermitente.

O teste ergométrico deve ser recomendado em pacientes com síncope durante ou imediatamente após o esforço.

O teste de inclinação ortostática deve ser considerado em pacientes com síncope e suspeita de hipotensão ortostática tardia.

O ecocardiograma transtorácico deve ser recomendado em pacientes com suspeita de doença cardíaca estrutural.

A monitorização eletrocardiográfica prolongada pode ser solicitada em pacientes com suspeita de arritmia como causa da síncope.

O teste de inclinação deve ser considerado em pacientes com síncope inexplicada após avaliação inicial, quando houver suspeita de síncope reflexa.

A massagem do seio carotídeo deve ser considerada em pacientes com síncope de etiologia indeterminada compatível com mecanismo reflexo, na ausência de estenose carotídea crítica ou evento cerebrovascular.

O estudo eletrofisiológico deve ser considerado em pacientes com infarto prévio, cicatriz miocárdica ou bloqueio bifascicular, quando a síncope permanecer inexplicada após avaliação não invasiva.

Exames laboratoriais devem ser solicitados com base em achados clínicos específicos (hemoglobina, dímero-D, peptídeo natriurético tipo B, troponina e eletrólitos).

A estratificação de risco deve ser realizada em todos os idosos que apresentem síncope ou pré-síncope.

A revisão sistemática da farmacoterapia e a identificação de medicamentos potencialmente associados à hipotensão ortostática, pré-síncope e síncope devem ser realizadas em todos os idosos com episódios sincopais.

A redução ou a substituição de medicamentos associados à hipotensão ortostática deve ser considerada sempre que clinicamente possível.

Medidas não farmacológicas, incluindo hidratação adequada, liberalização da ingestão de sódio (na ausência de contraindicações) e orientações comportamentais, devem constituir a primeira etapa do tratamento da síncope reflexa e da hipotensão ortostática.

Manobras de contrapressão física podem ser recomendadas em pacientes com síncope reflexa que apresentam pródromos reconhecíveis e capacidade funcional preservada.

Recomenda-se a realização do eletrocardiograma de 12 derivações para todos os pacientes com suspeita de bradiarritmia.

Recomenda-se a investigação de causas reversíveis (medicamentos cronotrópicos negativos, distúrbios eletrolíticos, hipotireoidismo) em todos os pacientes com bradicardia.

Recomenda-se a realização de monitorização eletrocardiográfica ambulatorial para estabelecer correlação entre sintomas e bradiarritmia, com o tipo de monitor escolhido com base na frequência e na natureza dos sintomas.

Recomenda-se a realização de Holter 24–48 horas para pacientes com sintomas diários (pré-síncope, síncope, palpitações, dispneia de esforço, fadiga desproporcional).

Causas potencialmente reversíveis de bradicardia, incluindo o uso de fármacos cronotrópicos negativos, distúrbios hidroeletrolíticos e isquemia miocárdica, devem ser investigadas e corrigidas antes da indicação de marca-passo definitivo.

O implante de marca-passo definitivo está indicado em pacientes idosos com bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz II, bloqueio atrioventricular de alto grau ou bloqueio atrioventricular total não atribuível a causas reversíveis, independentemente da presença de sintomas.

O implante de marca-passo definitivo está indicado em pacientes idosos com disfunção sinusal sintomática (síncope, pré-síncope, tontura, fadiga) documentada por correlação eletrocardiográfica com bradicardia, na ausência de causas reversíveis.

O marca-passo de dupla câmara é preferível ao marca-passo ventricular isolado em pacientes idosos com bloqueio atrioventricular avançado ou disfunção sinusal, com o objetivo de preservar o sincronismo atrioventricular.

Em pacientes idosos com bloqueio de ramo e intervalo HV ≥ 70 ms ao estudo eletrofisiológico, recomenda-se o implante de marca-passo definitivo.

A terapia de ressincronização cardíaca deve ser considerada em pacientes idosos com as mesmas indicações aplicáveis à população geral (insuficiência cardíaca, fração de ejeção reduzida e bloqueio de ramo esquerdo), não devendo a idade, isoladamente, constituir fator limitante.

A idade cronológica isoladamente não deve constituir critério de exclusão para o implante de marca-passo em pacientes idosos com indicação bem estabelecida.

A fragilidade deve ser considerada na avaliação individualizada da relação risco-benefício, mas, isoladamente, não deve contraindicar o implante de marca-passo quando houver indicação clara e expectativa de benefício clínico.

O eletrocardiograma de 12 derivações deve ser realizado em todos os pacientes idosos com suspeita de taquiarritmia, idealmente durante o episódio arrítmico e após a cardioversão.

O ecocardiograma transtorácico deve ser realizado em pacientes com taquiarritmia documentada para avaliar cardiopatia estrutural.

O Holter de 24 ou 48 horas está indicado para pacientes com sintomas frequentes para correlação eletrocardiográfica.

O Holter de 7 dias, o monitor de eventos externo ou os dispositivos vestíveis são indicados para pacientes com sintomas menos frequentes.

O monitor de eventos implantável (looper) deve ser considerado em pacientes com sintomas infrequentes quando houver suspeita de causa arrítmica não esclarecida pela avaliação não invasiva.

O teste ergométrico deve ser considerado em pacientes com taquiarritmias claramente desencadeadas por esforço físico.

A ressonância magnética cardíaca deve ser considerada em pacientes com taquicardia ventricular para avaliação de cardiopatia estrutural e fibrose miocárdica.

O estudo eletrofisiológico está indicado em casos de taquiarritmias recorrentes com monitorização não invasiva inconclusiva ou quando se considera o planejamento terapêutico por ablação.

Recomenda-se a triagem oportunística para fibrilação atrial, por meio da palpação do pulso ou do ECG de 12 derivações, em indivíduos com idade ≥ 65 anos.

O ECG de superfície e a monitorização eletrocardiográfica com Holter de 24–72 horas podem ser realizados na avaliação de pacientes com AVC isquêmico ou embolia sistêmica e fatores de risco para fibrilação atrial.

A estratégia de rastreamento sistemático para detecção de fibrilação atrial deve ser individualizada de acordo com a suspeita clínica e o perfil de risco cardiovascular do paciente.

A monitorização eletrocardiográfica prolongada com monitor externo de eventos (2–4 semanas) ou dispositivo implantável pode ser utilizada em pacientes com AVC isquêmico criptogênico.

Em idosos frágeis, a decisão sobre o rastreamento de fibrilação atrial deve ser individualizada, considerando a expectativa de vida, o risco hemorrágico, a capacidade de adesão ao tratamento e as preferências do paciente.

Recomenda-se anticoagulação oral para pacientes idosos com FA e CHA₂DS₂-VA ≥ 2 para prevenção de AVC e tromboembolismo sistêmico.

Os DOACs são preferíveis à varfarina em idosos sem estenose mitral moderada ou grave ou prótese valvar mecânica, devido à redução da mortalidade, de AVC e de hemorragia intracraniana.

A apixabana apresenta perfil superior de eficácia e segurança em pacientes ≥ 80 anos, com redução de AVC/embolia sistêmica e de sangramento maior, em comparação com a varfarina.

A decisão de anticoagular pacientes idosos frágeis deve ser individualizada por meio de avaliação geriátrica abrangente, considerando a relação risco-benefício; entretanto, a fragilidade isoladamente não contraindica a anticoagulação.

Os escores de risco hemorrágico HAS-BLED, A4C ou DOAC Score podem ser utilizados para identificar fatores de risco modificáveis e determinar a frequência das reavaliações clínicas, mas não para contraindicar a anticoagulação.

A rivaroxabana deve ser evitada em adultos ≥ 65 anos com FA devido às maiores taxas de sangramento em comparação com outros DOACs, exceto quando a administração em dose única diária puder melhorar a adesão ao tratamento.

O controle precoce do ritmo (dentro de 1 ano do diagnóstico) deve ser considerado em pacientes idosos sintomáticos com fibrilação atrial recente, com o objetivo de reduzir morte cardiovascular, acidente vascular cerebral e hospitalização por insuficiência cardíaca ou síndrome coronariana aguda.

O controle da frequência é apropriado como estratégia inicial em pacientes idosos assintomáticos ou minimamente sintomáticos, com múltiplas comorbidades ou expectativa de vida limitada.

A escolha entre controle do ritmo e controle da frequência deve ser individualizada, considerando sintomas, comorbidades, funcionalidade, fragilidade, expectativa de vida e preferências do paciente.

A idade cronológica, isoladamente, não deve ser utilizada para excluir estratégias de controle do ritmo, incluindo a ablação por cateter.

Betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (diltiazem ou verapamil) são recomendados como terapia de primeira linha para o controle da frequência.

Uma meta leniente de frequência cardíaca (100–110 bpm em repouso) é adequada para pacientes assintomáticos com função ventricular preservada.

Uma meta mais rigorosa de controle da frequência cardíaca (80 bpm em repouso) pode ser considerada em pacientes com sintomas persistentes, deterioração da função ventricular ou suspeita de cardiomiopatia induzida por taquicardia.

A ablação do nó atrioventricular com implante de marca-passo deve ser considerada em casos refratários ao tratamento farmacológico otimizado.

A amiodarona é preferível em pacientes com disfunção ventricular esquerda ou insuficiência cardíaca devido à sua eficácia e ao menor efeito inotrópico negativo.

Os antiarrítmicos devem ser iniciados em doses menores, com titulação gradual em idosos, devido às alterações farmacocinéticas, à redução das funções renal e hepática e ao maior risco pró-arrítmico.

A ablação por cateter deve ser considerada em pacientes idosos sintomáticos com fibrilação atrial recorrente, impacto na qualidade de vida e falha ou intolerância ao tratamento farmacológico.

A ablação por cateter pode ser realizada com segurança razoável em idosos selecionados, com melhora da qualidade de vida e redução da recorrência de fibrilação atrial, da necessidade de cardioversão elétrica, das hospitalizações por insuficiência cardíaca e da ocorrência de acidente vascular cerebral isquêmico.

A decisão pela ablação em idosos deve considerar fragilidade, estado funcional, carga de comorbidades, expectativa de vida e objetivos do cuidado, e não apenas a idade cronológica.