Ecocardiografia no implante transcateter de valva aórtica (TAVI)

• A caracterização do complexo da raiz aórtica (valva, anel, seios de Valsalva e junção sinotubular) é crítica para o planejamento e o sucesso da TAVI.
• O anel anatômico corresponde às linhas semilunares de inserção dos folhetos; porém a medida do anel usada para dimensionar a prótese é feita nos pontos de inserção mais basais (ventriculares) dos folhetos — o anel ventricular, um anel “virtual”, já que mais da metade da sua circunferência é formada pela base dos triângulos interfolhetos.
• O óstio da coronária esquerda costuma estar na porção posterior do seio esquerdo; o da direita, um pouco mais anterior e superior no seio direito. A posição mais baixa da coronária esquerda aumenta seu risco de obstrução por um folheto calcificado.
• O feixe atrioventricular corre no topo do septo muscular, sob o septo membranoso, onde se divide em ramos direito e esquerdo — por isso fica sob risco de lesão na TAVI, a depender em parte da profundidade do implante.

• A bicúspide foi critério de exclusão dos primeiros ensaios de TAVI e pode associar-se a piores desfechos do procedimento que a valva trivalvulada.
• Diferenças anatômicas: anel maior e mais circular, seios de Valsalva e aorta ascendente maiores e calcificação anular mais excêntrica — o que pode contribuir para mais RPV e mais distúrbios de condução após a TAVI.
• O Bicuspid TAVR Registry mostrou boas taxas de sucesso com próteses de nova geração; dimensionamento pela TCMD e técnicas de implante aprimoradas podem mitigar as complicações.
• Classificação de Sievers e Schmidtke: tipo 0 (sem rafe), tipo 1 (uma rafe, mais comumente entre as cúspides coronarianas esquerda e direita) e tipo 2 (duas rafes). O tipo 1 com fusão esquerda-direita pode ter melhores desfechos pós-TAVI que os demais.

• Distinguir bicúspide de tricúspide é essencial antes da TAVI; embora vários métodos avaliem valva e raiz, o diagnóstico de bicúspide é tipicamente feito pelo ecocardiograma.
• Eixo curto em sístole: abertura típica em “boca de peixe” e ausência de abertura na rafe. No eixo longo, o abaulamento sistólico (doming) pode ser outra pista.
• Com boa janela transtorácica e sem cálcio denso: sensibilidade >70% e especificidade >90%; ainda assim, a dúvida persiste em 10% a 15% dos pacientes.
• Com calcificação e redução da excursão sistólica, o Doppler colorido ajuda: na valva trivalvulada deve-se ver fluxo nas três comissuras.
• Além do número de cúspides, localização e gravidade do cálcio fazem parte da avaliação morfológica. A TCMD tornou-se o método principal para quantificar a carga de cálcio.
• Calcificação ectópica da VSVE prediz RPV.
• No baixo fluxo, a gravidade do cálcio ajuda a separar EAo verdadeiramente grave de pseudograve. Pontos de corte específicos por sexo para EAo grave: ≥1.275 UA em mulheres e 2.065 UA em homens.
• O cálcio valvar é menor nas mulheres mesmo após indexação por tamanho corporal ou área do anel, em linha com achados de mais fibrose nas mulheres.

O maior erro no cálculo da AVA é o diâmetro da VSVE elevado ao quadrado. Cuidados ao medi-lo na EAo:

• Medir no início a meio da sístole (quando a VSVE elíptica é mais circular), na imagem que mostra o maior diâmetro.
• Medir de borda interna a borda interna: do ponto em que a cúspide anterior (coronariana direita) encontra o septo anterior até o “anel virtual” posterior, onde o triângulo interfolhetos posterior encontra o folheto anterior mitral. Não usar o cálcio ectópico como borda.
• Medir abaixo do anel subestima a AVA em relação à derivada do cateterismo — especialmente com septo sigmoide.
• A AVA calculada com a VSVE medida no nível do anel é mais acurada e reprodutível.
• Como o erro está no diâmetro ao quadrado, a razão V_VSVE/V_jato ou VTI_VSVE/VTI_valva é bom indicador: índice Doppler ≤0,25 indica estenose grave.

• Até 40% dos pacientes podem ter Doppler discordante: GM <40 mmHg com AVA ≤1,0 cm². Muitos têm baixo fluxo, definido como volume sistólico indexado <35 mL/m².
• As diretrizes AHA/ACC dividem a EAo grave sintomática (estágio D) em: D1 alto gradiente; D2 baixo fluxo/baixo gradiente com FEVE reduzida; D3 baixo gradiente com FEVE normal.
• D2 clássica (GM <40, AVA ≤1 cm², FEVE <50%): frequentemente associada a DAC, mas pode haver doença intrínseca do miocárdio ou desproporção de pós-carga. Como a área valvar é dependente do fluxo, usa-se o eco com dobutamina em dose baixa para aumentar o fluxo transvalvar evitando isquemia (protocolo nas diretrizes da ASE).
• D3 “paradoxal”: várias situações reduzem o fluxo com FEVE normal — taquicardia, bradicardia, hipertensão, cavidade pequena, disfunção diastólica grave, valvopatia mitral ou tricúspide grave, hipertensão pulmonar e disfunção do VD. As diretrizes AHA/ACC não defendem dobutamina com FE >50%; o escore de cálcio pela TCMD pode ser útil.
• Usando fluxo (normal >200 mL/s) e gradiente (alto >40 mmHg) podem ser gerados quatro categorias: fluxo normal/gradiente alto, fluxo normal/gradiente baixo, baixo fluxo/gradiente alto e baixo fluxo/gradiente baixo.
• O fluxo normal com gradiente baixo é mais difícil de explicar; pode decorrer de usar o volume sistólico (VSi ≥35 mL/m²) para definir “fluxo normal”. Fluxo (mL/s) = volume sistólico ÷ tempo de ejeção — pacientes com volume sistólico normal e tempo de ejeção prolongado podem ter gradiente baixo.

• A planimetria direta 2D e 3D do orifício estenótico também pode definir a gravidade.
• Okura et al.: a planimetria 2D transtorácica teve baixo erro-padrão de estimativa em relação à área medida por planimetria ao ETE, à equação de continuidade e à fórmula de Gorlin (0,04, 0,09 e 0,10 cm², respectivamente).
• A planimetria e a fórmula de Gorlin medem a área anatômica (Gorlin usa coeficiente de correção para a contração do fluxo). A contração do fluxo forma a vena contracta além do orifício anatômico; a área da vena contracta é a área efetiva calculada pela equação de continuidade — teoricamente diferente da planimetrada.
• A AVA planimetrada em 3D pode ser mais acurada (permite alinhar as pontas de todos os folhetos no eixo curto); pode ser maior que a 2D e mostra menor diferença média em relação à equação de continuidade.

• Resistência valvar, recuperação de pressão, perda de energia e complacência/impedância arterial não são recomendadas para uso clínico rotineiro, mas algumas têm valor prognóstico em subgrupos.
• Recuperação de pressão: pode explicar diferenças entre gradientes do cateterismo e do eco. A queda de pressão líquida entre VE e aorta ascendente é a medida fisiopatologicamente relevante e mais representativa da área geométrica.
• ELI (índice de perda de energia) considera a área valvar efetiva e a área da aorta ascendente; é menos dependente do fluxo que gradiente ou velocidade, incorpora a recuperação de pressão e equivale aproximadamente à área efetiva do cateterismo. Num subestudo do SEAS, o ELI reclassificou 47,5% dos pacientes de grave para não grave. A perda de energia é mais relevante em aortas pequenas (<30 mm). ELI ≤0,5–0,6 cm²/m² é compatível com EAo grave.
• Zva (impedância valvuloarterial) reúne a carga valvar e a resistência vascular. Hipertensão arterial concomitante está presente em 35%–51% dos pacientes com EAo. Hachicha et al.: mortalidade 2,76 vezes maior com Zva ≥4,5 e 2,30 vezes com Zva entre 3,5 e 4,5 mmHg·mL⁻¹·m², após ajuste.

Indicações: definir a etiologia dos sintomas na doença não grave, confirmar o status assintomático na doença grave e avaliar pacientes com disfunção valvar e miocárdica concomitante. Pelo mau prognóstico associado ao início dos sintomas, determinar o status sintomático é papel importante do teste em quem relata não ter sintomas com EAo grave.

Critérios de teste ergométrico positivo na EAo:

• surgimento de sintomas (dispneia limitante, dor ou aperto torácico, tontura, síncope);
• arritmias (três extrassístoles ventriculares consecutivas ou outras arritmias ventriculares complexas);
• pressão arterial que não sobe 20 mmHg, ou queda ≥10 mmHg;
• infradesnível de ST horizontal ou descendente (≥1 mm em homens, ≥2 mm em mulheres) ou infradesnível ≥5 mm medido 80 ms após o ponto J.

Mesmo com teste negativo, o prognóstico pode não ser benigno (risco de sintomas e morte súbita). Em EAo moderada ou grave, aumento do gradiente médio ≥18–20 mmHg ao esforço prediz progressão para sintomas e eventos adversos. O ensaio Early-TAVR (NCT03042104) estava recrutando à época para testar a TAVI em assintomáticos.

• Na EAo crônica, o aumento da espessura parietal mantém o estresse e a FE normais; são frequentes o remodelamento concêntrico (massa normal) e a hipertrofia concêntrica (massa aumentada).
• A parede espessada associa-se a alterações do manuseio do cálcio, do citoesqueleto, apoptose e mais colágeno, com redução detectável da deformação e da complacência antes de qualquer queda da FE — evoluindo para menor volume sistólico, pressões de enchimento elevadas e IC com FE preservada. Por isso strain e função diastólica podem ser marcadores precoces.
• O consenso EACVI/ASE de padronização do strain define terminologia, dados armazenados, modos de medida, definições e saída de resultados, para reduzir a variabilidade entre fabricantes.

• A imagem multimodal no programa de TAVI inclui TCMD, ressonância, fluoroscopia e eco, com os objetivos de seleção adequada, guia do procedimento e detecção de complicações.
• A TCMD tornou-se o padrão pré-procedimento para área e perímetro do anel, acesso vascular, posição das coronárias, carga de cálcio e ângulos de projeção fluoroscópica; mas a dinâmica da sala exige comunicação constante e adaptação, e para isso o eco é a modalidade ideal.
• Os achados intraprocedimento devem ser interpretados no contexto da hemodinâmica, influenciada pela anestesia e pelo procedimento; o ETE intraprocedimento, com 3D em tempo real, fornece informação fisiológica contínua no planejamento, no guia e na detecção de complicações.

• A avaliação pré-procedimento da raiz é fundamental para escolher a prótese: anel e sua geometria, raiz e VSVE, angulação da aorta (ângulo aortoventricular), altura das coronárias e quantidade/distribuição do cálcio.
• Subdimensionar pode causar RPV ou embolização; superdimensionar pode causar ruptura da raiz, oclusão coronariana ou distúrbios de condução.
• O eco 2D subestima consistentemente o anel, por três razões: (1) uma medida linear supõe anel circular, mas ele é quase sempre oval; (2) o plano sagital pode não cortar a dimensão máxima (imagem de ponto de inserção a ponto de inserção, em vez de inserção ao trígono fibroso); (3) o eixo longo costuma representar o menor diâmetro.
• Estudos mostraram menos RPV mais que discreta quando o anel foi dimensionado pela TCMD em vez do eco 2D.
• O eco 3D supera essas limitações (área e perímetro). O ETT 3D não tem resolução espacial suficiente; a reconstrução multiplanar do ETE 3D dá resultados comparáveis à TCMD, sem radiação nem contraste. Software mitral usado para planimetria indireta do anel: ETE 3D e TCMD previram RPV ≥ discreta com acurácia equivalente.
• Também medir seios de Valsalva, aorta na JST e distância dos óstios ao anel. Como o óstio esquerdo está no plano coronal, sua altura só é medida por reconstrução multiplanar.
• Registro multicêntrico de obstrução coronariana após TAVI: a coronária esquerda foi a mais acometida (88,6%), com altura média do óstio menor (10,6 ± 2,1 vs 13,4 ± 2,1 mm) e seio de Valsalva menor (28,1 ± 3,8 vs 31,9 ± 4,1 mm) que nos controles (P < ,001).
• Descrever o cálcio na raiz, sua extensão para VSVE e cortina aortomitral e a proximidade dos óstios. Avaliar hipertrofia septal basal e medioventricular: há relatos de obstrução dinâmica subvalvar com instabilidade após o implante.

• Fios habitualmente confirmados pela fluoroscopia, mas visíveis ao eco: marca-passo na ponta do VD, fio-guia rígido transvalvar no VE e pigtail nos seios de Valsalva — no nível da cúspide não coronariana (próteses autoexpansíveis) ou da coronariana direita (expansíveis por balão).
• Fios podem causar trombo, perfuração ventricular, derrame pericárdico e lesão do aparelho mitral com piora da IM.
• A pré-dilatação por valvoplastia com estimulação ventricular rápida pode ser feita; a aortografia durante a insuflação informa sobre possível oclusão coronariana por folhetos/cálcio e sobre o tamanho adequado (leak em torno do balão insuflado).
• Após desinsuflar, se houver instabilidade, excluir: derrame/tamponamento por ruptura da raiz, disfunção grave de VE ou VD por oclusão coronariana aguda, ou IAo aguda grave.
• Implante alto (muito aórtico): embolização para a aorta, lesão da íntima, IAo ou obstrução dos óstios. Implante baixo (muito ventricular): interferência no aparelho mitral e IM, lesão do nó AV e distúrbios de condução, ou embolização para o VE.
• SAPIEN 3: profundidade final 1–2 mm abaixo do anel; como encurta apenas pelo lado ventricular, o posicionamento antes do implante foca a extremidade aórtica, que deve cobrir os folhetos nativos e ficar abaixo da JST.
• CoreValve Evolut R: profundidade ótima 2–4 mm abaixo do anel. A liberação é controlada, em minutos; inicialmente a borda posterior fica mais alta que a anterior e, após a liberação completa, a prótese pivota, a borda anterior sobe e a valva se alinha ao eixo da aorta.

• Avaliar imediatamente após a TAVI: posição da prótese, mobilidade dos folhetos e forma da prótese implantada. Oclusão coronariana e ruptura aórtica costumam vir com comprometimento hemodinâmico importante.
• RPV mais que discreta: 0% a 24% na experiência inicial e 0% a 6% com as gerações atuais (2018).
• A avaliação rápida é essencial: a RPV pode ser tratada na sala com pós-dilatação por balão, valve-in-valve ou dispositivo de oclusão paravalvar. É particularmente importante após prótese reposicionável; cineangiografia e hemodinâmica invasiva têm limitações (Tabela 6).
• O eco (ETT ou ETE) é o método preferido: identifica local, número e extensão dos jatos, distingue transvalvar (central) de paravalvar e define a etiologia — posição subótima, sub ou superexpansão, assimetria, ou cálcio anular/subanular ectópico.
• Local e etiologia definem o manejo: valve-in-valve para IAo central; para RPV, pós-dilatação, oclusor ou valve-in-valve.

• Varrer a prótese da extremidade distal (aórtica) à proximal (ventricular): jatos centrais ocorrem no nível da coaptação dos folhetos; jatos paravalvares aparecem na borda proximal (ventricular) da prótese.
• Usar múltiplos eixos curtos, com a maior taxa de quadros possível, incluindo a VSVE logo abaixo do stent — para confirmar que os jatos chegam ao VE.
• Limitação do eixo curto 2D: se o plano estiver baixo demais (ventricular), superestima por mostrar o “spray” do jato; se alto demais (aórtico), o fluxo nos seios pode ser confundido com regurgitação — ou a regurgitação pode não aparecer.
• Artefatos de “twinkling” no Doppler colorido ocorrem sobre superfícies muito refletoras, como o stent; são pancíclicos e o Doppler espectral mostra sinais não fisiológicos.
• O ETE oferece 2D de melhor qualidade e conjuntos 3D com Doppler colorido que permitem planimetrar a área da vena contracta. Shibayama et al.: forma mais elíptica no nível comissural, maior expansão e orientação “antianatômica” (comissuras da prótese a ≥60° das nativas) associaram-se a regurgitação transvalvar.

A maioria das lesões da raiz é catastrófica, mas algumas são insidiosas, com acúmulo lento de derrame e apresentação tardia com tamponamento. É necessário alto grau de alerta para lesão estrutural como causa de instabilidade em todas as fases. Há relatos de CIV iatrogênica; deve-se interrogar rotineiramente o septo interventricular, sobretudo na região perimembranosa.

• Os primeiros ensaios exigiam anestesia geral (AG) e ETE. Hoje há sedação sem intubação com anestesiologista (cuidado anestésico monitorado) ou sem ele (sedação consciente, “abordagem minimalista”), que limita o ETE e passa a depender do ETT.
• Benefícios: menos UTI, menor permanência e menor custo — a pesar contra relatos de mais RPV, uso de contraste nefrotóxico e maior morbidade da conversão para AG. Alguns centros mantêm AG + ETE em protocolo “fast track”, também com menor permanência e custo.
• Registro brasileiro: o uso de ETE para monitorar o procedimento foi fator protetor contra mortalidade total (HR 0,57) e tardia (HR 0,47).
• Registro europeu TCVT (ESC): sobrevida em 1 ano semelhante entre AG e SC (log-rank P = ,1505), mas no tercil mais alto de EuroSCORE logístico a AG teve maior mortalidade. A AG teve maior sucesso imediato e menos complicações periprocedimento; a SC teve tendência a mais eventos combinados (IAM, AVC maior e morte hospitalar): 7,0% vs 5,3% (P = ,053).
• Características do paciente e experiência do centro influenciam: na DPOC (Condado et al.), sem diferença em complicações e mortalidade em 30 dias; a abordagem minimalista associou-se a melhor sobrevida em 1 ano (HR 0,28; IC 95% 0,08–0,97). Em centros de alto volume, desfechos semelhantes com SC — no estudo citado, o primeiro caso com SC ocorreu após 300 casos sob AG.

• A interpretação imediata e acurada exige tipicamente um ecocardiografista médico na sala; treinamento e experiência adequados são obrigatórios. O transdutor fica dentro do plano fluoroscópico — trabalho em equipe: não fazer ETT durante fluoroscopia simultânea.
• Basal: avaliar tamanho e função ventricular e todas as valvas, e identificar as melhores janelas para comparar depois. Com o paciente em decúbito e o campo estéril, pode ser necessária uma janela paraesternal “baixa” — não recomendada para medidas do VE, mas muitas vezes ideal, em idosos, para VSVE, anel e raiz. A imagem multiplanar simultânea ajuda, mas a baixa taxa de quadros limita o Doppler colorido. Janelas paraesternais podem ser limitadas pela sombra posterior da prótese e por jatos perpendiculares ao feixe.
• Logo após o implante: posição, forma e mobilidade dos folhetos em biplano. O paraesternal eixo longo é o melhor para a posição final; o eixo curto é essencial para forma e para RPV/IAo central. Avaliar contratilidade de VE e VD (alterações em território coronariano sugerem obstrução coronariana aguda). As janelas apicais são essenciais para a avaliação hemodinâmica completa.

• O cálculo acurado da área valvar pós-TAVI exige medir o volume sistólico da VSVE.
• Prótese expansível por balão: pela aceleração de fluxo dentro do stent, o diâmetro da VSVE deve ser medido da borda externa à borda externa da armação, com a amostra do Doppler pulsado logo apical à borda proximal do stent. Essa medida correlaciona-se melhor com o gradiente médio.
• O Doppler contínuo através da prótese confirma gradientes e permite calcular a área.
• Se a VSVE não puder ser medida com acurácia, registrar o índice adimensional (DVI), útil no seguimento de longo prazo. Relatos do PARTNER sugerem DVI normal >0,45 para a prótese expansível por balão.
• Se o stent faz protrusão na VSVE sem contato com o tecido ao redor (sobretudo com fluxo por fora do stent de entrada), o volume sistólico medido nessa região pode ser inválido. Pode-se usar o diâmetro interno a interno no nível das inserções dos folhetos protéticos, com o PW no mesmo nível, mas pela aceleração de fluxo a área tende a ser superestimada.
• Prótese autoexpansível: estudos iniciais sugeriam medir a VSVE logo abaixo das inserções visíveis dos folhetos, de borda interna a interna; ensaios recentes usaram a borda externa a externa da extremidade ventricular da prótese.