Revisão comentada · Dr. Guilherme Moura · Baseada na diretriz oficial da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca – 2026
Revisão prática e interativa da nova Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca do DEIC/SBC, que substitui a diretriz de IC aguda e crônica de 2018. São 18 seções cobrindo os 14 capítulos — da definição universal e do novo corte de FEVE (ICFEr < 50%) à terapia quádrupla, dispositivos, ICFEp, descompensação, choque, IC avançada e cuidados paliativos. Todas as 222 recomendações estão transcritas com a força e a certeza GRADE, e os quadros na íntegra.
- Documento
- SBC · DEIC, 2026
- Seções
- 18
- Recomend.
- 222
- Quadros
- 101
- Figuras
- 26
- Casos
- 110
- Flashcards
- 165
- Calculadoras
- 12
Simões MV, Moura LZ, Alves SMM, Mourilhe-Rocha R, Danzmann LC, Figueiredo Neto JA, et al. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca – 2026. Arq Bras Cardiol. 2026;123(10):e20260830.
Elaborada pelo Departamento de Insuficiência Cardíaca (DEIC) da SBC, atualiza a Diretriz Brasileira de IC Crônica e Aguda de 2018 e adota o sistema GRADE: força forte ou fraca, a favor ou contra; certeza alta, moderada, baixa ou muito baixa. Principais mudanças: definição universal de IC com peptídeos natriuréticos; FEVE < 50% = ICFEr (a categoria “levemente reduzida” foi abolida) e ICFEm mantida; Terapia Orientada por Diretrizes (TMF + TMA + TIOD); digoxina reposicionada; iSGLT2, ARM (espironolactona ou finerenona) e agonistas de GLP-1/GIP na ICFEp; acetazolamida oral na descongestão; capítulos de comorbidades, gestação, Chagas, cardiomiopatia atrial e economia.
Material educacional baseado na diretriz oficial. Não substitui julgamento clínico individualizado, a avaliação multiprofissional nem a decisão compartilhada com o paciente e a família. Onde esta revisão vai além do texto da diretriz, isso aparece marcado como 🎓 Interpretação didática.
Força da recomendação (SBC, GRADE) — cor da barra lateral:
Certeza da evidência (GRADE):
Siglas com sublinhado pontilhado mostram o significado ao passar o mouse ou tocar. Três camadas estão sempre separadas: Recomendação formal (transcrição dos quadros) · 📖 Texto de suporte (síntese fiel do documento) · 🎓 Interpretação didática. Tabelas marcadas como “Síntese” organizam em forma de tabela o que o documento traz em texto corrido.
1Definição, classificações e epidemiologia
Diretriz · capítulos 1 e 2
IC é síndrome: sintomas/sinais atribuíveis a cardiopatia mais peptídeos natriuréticos elevados ou congestão objetiva. A grande mudança desta edição: o corte de FEVE passa a ser 50% — ICFEr < 50% e ICFEp ≥ 50%; a categoria “levemente reduzida” (41–49%) foi extinta. Classifique sempre por FEVE, classe funcional, estágio e trajetória.
- 1 – Classificação pela FEVE: ICFEr (FEVE < 50%), ICFEp (FEVE ≥ 50%) e ICFEm (FEVE basal < 40%, aumento ≥ 10 pontos e nova FEVE ≥ 40%). Após o diagnóstico, sempre investigar etiologias específicas.
- 2 – ICFEr: terapia medicamentosa fundamental (IECA/INRA — BRA se intolerância —, betabloqueador, ARM e iSGLT2), iniciar e titular; terapias adicionais conforme perfil (diuréticos de alça, hidralazina + nitrato, ivabradina se FC > 70 bpm, digoxina, ferro IV); terapias invasivas em casos selecionados (CDI, TRC, revascularização, correção de valvopatias, assistência circulatória mecânica, transplante).
- 3 – ICFEp: iSGLT2, ARM (espironolactona ou finerenona), diuréticos de alça para sintomas e semaglutida ou tirzepatida na obesidade; tratamentos adicionais conforme o fenótipo (PA, FA, valvopatias, exercício e reabilitação).
- 4 – Não farmacológico (para todos): exercício e reabilitação, dieta com restrição de sódio (< 5–7 g/dia de sal), controle de peso, cessação do tabagismo, redução do álcool, vacinação, educação e autocuidado.
- 5 – Comorbidades: identificação e manejo ativo melhoram desfechos.
Metodologia GRADE
- Atualiza a diretriz de IC aguda e crônica de 2018: avanços no diagnóstico, tratamento e monitoramento, notadamente na ICFEp, na medicina de precisão (fármacos que mudam a história natural de cardiomiopatias) e na imagem multimodal.
- Construída pela metodologia GRADE: força FORTE ou FRACA, A FAVOR ou CONTRA; certeza da evidência de ALTA a MUITO BAIXA (Quadros 1.1 a 1.3).
| Força da recomendação | Características |
|---|---|
| FORTE | – Alta certeza da evidência. – Grande benefício com baixo risco de malefício. – Baixo custo. – Ausência de alternativas. |
| FRACA | – Certeza da evidência baixa ou muito baixa. – Mínimo benefício frente aos riscos. – Alto custo. – Outras opções equivalentes. |
| Nível de certeza da evidência | Definição | Fonte de evidência científica |
|---|---|---|
| ALTA | Há forte confiança de que o verdadeiro efeito esteja próximo daquele estimado nas evidências científicas. | – Ensaios clínicos bem delineados, com amostra representativa. – Metanálises metodologicamente robustas. – (Em alguns casos, estudos observacionais bem delineados, com achados consistentes.) |
| MODERADA | Há confiança moderada no efeito estimado. | – Ensaios clínicos com limitações leves. – Estudo observacionais bem delineados, com achados consistentes. |
| BAIXA | A confiança no efeito é limitada. | – Ensaios clínicos com limitações moderadas. – Estudos observacionais comparativos: coorte e caso-controle. |
| MUITO BAIXA | A confiança na estimativa de efeito é muito limitada. Há importante grau de incerteza nos achados. | – Ensaios clínicos com limitações graves. – Estudos observacionais comparativos com limitações. – Estudos observacionais não comparativos. – Opinião de especialistas. |
Quadro 1.3 (código de cores): na diretriz, FORTE em verde e FRACA em amarelo; certeza da evidência em quatro tons de azul (alta → muito baixa). Nesta página, as recomendações CONTRA recebem a cor vermelha para destacar a direção — o texto e a graduação são os originais.
Definição e sinais/sintomas
- Definição universal (consenso internacional): IC é uma síndrome composta por (1) sintomas e/ou sinais típicos, atuais ou prévios, atribuíveis a anormalidade cardíaca estrutural e/ou funcional; e (2) aumento dos peptídeos natriuréticos ou evidência objetiva de congestão cardiogênica pulmonar ou sistêmica por imagem (radiografia, pressões de enchimento elevadas ao eco) ou medida hemodinâmica (repouso ou provocação).
- Nenhum sinal ou sintoma isolado tem sensibilidade e especificidade suficientes. Os relativamente mais específicos de congestão: terceira bulha (galope), pressão venosa jugular elevada, ortopneia e dispneia paroxística noturna.
| Sintomas típicos | Sinais mais específicos |
|---|---|
| Dispneia | Pressão venosa jugular elevada |
| Ortopneia | Refluxo hepatojugular |
| Dispneia paroxística noturna | Terceira bulha cardíaca ou ritmo de galope |
| Fadiga e tempo aumentado para se recuperar após exercício | Impulso apical desviado para esquerda |
| Intolerância ao exercício | |
| Tosse noturna | Caquexia |
| Palpitações | Crepitações pulmonares |
| Bendopneia | Derrame pleural |
| Plenitude pós-prandial | Respiração de Cheyne-Stokes |
| Ganho de peso (> 2 kg/semana) | Taquicardia |
| Perda de peso (IC avançada) | Hepatomegalia |
| Perda de apetite | Ascite |
| Noctúria e oligúria* | Extremidades frias* |
| Confusão/síncope* | Edema periférico |
*Sinais/sintomas que podem indicar baixo débito. IC: insuficiência cardíaca. No original, “Intolerância ao exercício” aparece como linha intermediária da coluna de sintomas.
Classificações
- A FEVE orienta prognóstico e terapia, mas sua avaliação isolada é limitada. Há consenso de usar 50% como corte de redução significativa.
- FEVE ≥ 50% = ICFEp. Termos “FEVE normal” e “IC diastólica” foram abandonados: muitos têm disfunção sistólica por outros parâmetros, e a disfunção diastólica também está presente na ICFEr.
- “IC com FE levemente reduzida” (41–49%) foi excluída nesta diretriz: compartilha características e resposta terapêutica com a ICFEr e parece mais uma fase da trajetória da FE do que um fenótipo. O termo IC com FE melhorada permanece.
- NYHA: avaliação subjetiva e dinâmica, preditor independente de mortalidade, usada para elegibilidade terapêutica e resposta ao tratamento. Baixa reprodutibilidade (sobretudo I × II) → perguntar sobre esforços de gasto metabólico conhecido.
| Classificação | Sigla | Critério de FEVE |
|---|---|---|
| IC com fração de ejeção reduzida | ICFEr | < 50% |
| IC com fração de ejeção preservada | ICFEp | ≥ 50% |
| IC com fração de ejeção melhorada | ICFEm | FEVE basal < 40%, com aumento ≥ 10 pontos do basal e uma segunda medida com FEVE ≥ 40% |
FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IC: insuficiência cardíaca.
| Classe funcional | Definição | Descrição geral |
|---|---|---|
| I | Ausência de sintomas. | Assintomático |
| II | Presença de sintomas nas atividades físicas habituais. Sem queixas no repouso. | Sintomas leves |
| III | Presença de sintomas com esforços leves, mas permanece confortável em repouso. | Sintomas moderados |
| IV | Incapacidade de realizar qualquer atividade física sem desconforto. Os sintomas podem estar presentes mesmo em repouso. | Sintomas graves |
Fonte: adaptado de The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels.
- Estágios ACC/AHA: A (risco: hipertensos, diabéticos, obesos, DCV, cardiotóxicos — sem cardiopatia estrutural); B (pré-IC: cardiopatia estrutural, pressões de enchimento elevadas ou biomarcadores alterados, sem sintomas); C (cardiopatia + sintomas atuais ou prévios; sem melhora = “IC persistente”, pior prognóstico; resolução = “IC em remissão”); D (IC avançada).
- IC melhorada: FEVE basal ≤ 40%, aumento ≥ 10 pontos e medida > 40%, mas ainda < 50%, com sintomas (CF II–IV), NT-proBNP elevado e anormalidades estruturais persistentes.
- IC em remissão: FEVE inicial < 50%, incremento ≥ 10 pontos e FE final > 50%; assintomático ou CF I–II, anormalidades estruturais mínimas e discreta elevação do NT-proBNP.
- IC recuperada: FEVE inicial ≤ 50%, aumento ≥ 10 pontos e FE > 50% sustentada por ≥ 12 meses, com normalização estrutural e funcional, CF I e NT-proBNP normal.
O Quadro 2.2 define ICFEm como “FEVE basal < 40% … segunda medida ≥ 40%”, enquanto o texto da seção 2.6 descreve a IC melhorada com “FEVE basal ≤ 40% … medida evolutiva > 40%, mas ainda < 50%”. Também há variação entre “FEVE inicial < 50%” (remissão) e “≤ 50%” (recuperada). Ambos os textos foram mantidos como no original.
- Disfunção do VD: alteração de ≥ 1 parâmetro funcional do VD (em geral por imagem); influenciada pela interdependência ventricular e pelo acoplamento com a circulação pulmonar; marcador de mau prognóstico. IC direita: síndrome por alteração estrutural/funcional do VD; a falência do VE é a causa mais comum, frequentemente com hipertensão pulmonar secundária.
- IC crônica: diagnóstico prévio, manifestação gradual e persistente. IC descompensada: surgimento ou agravamento abrupto, com congestão sistêmica e/ou pulmonar e eventual hipoperfusão — exige intervenção imediata.
Epidemiologia, etiologia e prognóstico no Brasil
| Tema | Dado |
|---|---|
| Mundo (2021) | ~57 milhões com IC; previsão de aumento de 34% nas décadas seguintes |
| Prevalência no Brasil | ~1% dos adultos (revisão latino-americana); incidência estimada de 199/100 mil habitantes/ano |
| GBD Brasil 1990–2017 | Prevalência ajustada por idade levemente menor, mas números absolutos de 0,67 milhão para quase 1,7 milhão (envelhecimento); maior em mulheres; aumento no grupo de 15–49 anos |
| Etiologia (BREATHE) | Isquêmica + hipertensiva ≈ 48,9%; Chagas expressiva no Centro-Oeste e Nordeste. Global (GBD 2019): isquêmica 33,5% e hipertensiva 41,1% das causas |
| Mortalidade por etiologia (BREATHE) | Chagásica 48,04/100 pacientes-ano; isquêmica 35,2; não isquêmica 27,76 |
| Mortalidade anual por região | Europa Ocidental 6,7%; América do Norte 7,9%; América Latina 10,1%; África subsaariana até 34% |
| Brasil (BREATHE) | Mortalidade intra-hospitalar 10,9%; acumulada em 12 meses 27,7%; readmissão 24,3% em 90 dias e 44,4% em 1 ano |
| Fatores prognósticos | Idade, etiologia, DM, disfunção renal e hepática, disfunção multiorgânica (ICA), FE (ICFEm com menor risco) e BNP (na ICFEp descompensada de novo, até 16× mais mortalidade em 12 meses) |
BREATHE: Brazilian Registry of Heart Failure; GBD: Global Burden of Disease; ICA: insuficiência cardíaca aguda. O estudo multicêntrico Rosa dos Ventos deve trazer em breve dados de epidemiologia da IC crônica no Brasil.
Paciente com FEVE de 45% e dispneia: nesta diretriz, ele é ICFEr — e se beneficia do mesmo arsenal fundamental. Já quem tinha FEVE de 30% e chegou a 45% com o tratamento é IC melhorada: o tratamento não se suspende, e se a FE passar de 50% com normalização por 12 meses, aí sim falamos em IC recuperada.
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026, capítulos 1 e 2; Quadros 1.1–1.3 e 2.1–2.3; Figura 2.1; Figura Central.
2Diagnóstico, etiologia e avaliação genética
Diretriz · capítulo 3
Suspeita clínica → peptídeo natriurético (NT-proBNP ≥ 125 ou BNP ≥ 35 pg/mL no ambulatório) → ecocardiograma → fenótipo pela FEVE → etiologia específica, desde o primeiro momento. Abaixo dos cortes, a IC é improvável. O eco tem especificidade de ~90%, mas sensibilidade de só ~60% na ICFEp de esforço — se os sintomas persistem, investigue ICFEp.
Etapas do diagnóstico
- A definição universal (2021, atualizada em 2026) pede abordagem integrada: clínica + PN (quando disponível) + imagem.
- Ponto de partida: suspeita clínica — fatores de risco, sinais e sintomas, alterações de ECG e/ou radiografia de tórax.
- Segunda etapa: caracterizar pressões de enchimento elevadas — PN ou evidência objetiva de congestão. PNs refletem estiramento parietal. Alto valor preditivo negativo: NT-proBNP < 125 pg/mL e BNP < 35 pg/mL (ambulatoriais) → IC excluída; investigar outras causas.
- Terceira etapa: ecocardiograma para anormalidades estruturais/funcionais (Quadro 3.1). Sem alterações compatíveis → IC improvável. Especificidade ~90%; na ICFEp com dispneia de esforço, sensibilidade ~60% → persistindo sintomas, investigar ICFEp (seção 8 desta página).
- Sem PN disponível ou com congestão objetiva → ir direto ao ecocardiograma.
- Confirmado o diagnóstico, iniciar a investigação de etiologias específicas conforme o fenótipo da FEVE.
| Critério | IC com FE reduzida (ICFEr) | IC com FE preservada (ICFEp) |
|---|---|---|
| Clínico | Sintomas ± sinais¹ | Sintomas ± sinais¹ |
| FEVE | FEVE < 50% | FEVE ≥ 50% |
| Evidências de disfunção diastólica ou aumento da pressão de enchimento do VE | – | Índice de massa de VE ≥ 95 g/m² (mulheres), ≥ 115 g/m² (homens); Espessura relativa da parede de VE > 0,42; Índice volumétrico atrial esquerdo > 34 mL/m²; Relação E/e’ em repouso > 9; Pressão sistólica da AP ≥ 35 mmHg; Velocidade da regurgitação tricúspide > 2,8 m/s |
AP: artéria pulmonar; FE: fração de ejeção; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IC: insuficiência cardíaca; VE: ventrículo esquerdo. ¹ Sinais e sintomas do Quadro 2.1.
Investigação etiológica
- Determinar a etiologia é pilar da medicina de precisão e deve ser precoce, idealmente no diagnóstico. Causas potencialmente reversíveis — miocardite, taquicardiomiopatia, cardiotoxicidade por drogas — podem ter a função restaurada com manejo dirigido.
- Abordagem sistemática: história familiar, antecedentes, comorbidades, quadro clínico e hábitos. Fatores de risco para DAC (tabagismo, DM, obesidade, dislipidemia), hipertensão, cardiotóxicos (álcool, cocaína, doxorrubicina, anabolizantes) e infecções, especialmente doença de Chagas.
- Exames iniciais: laboratório, ECG e ecocardiograma abrangente (destaque para o strain miocárdico). Depois, métodos conforme hipótese — preferencialmente imagem; de forma individualizada: genética, Holter, MAPA, angio-TC de coronárias, RMC, cintilografia, coronariografia e manometria invasiva.
- Vigilância de condições que mimetizam ou coexistem: anemia, hipotireoidismo, infecções agudas e crônicas.
Cardiomiopatias como causa de IC
- Cardiomiopatia: músculo cardíaco estrutural e funcionalmente anormal na ausência de DAC, hipertensão, valvopatia, doença pericárdica e cardiopatia congênita.
- Fenótipos: CMH, CMD, cardiomiopatia ventricular esquerda não dilatada (NDLVC), cardiomiopatia arritmogênica do VD e CMR. O miocárdio não compactado passou a ser traço fenotípico (preferir “hipertrabeculação”).
- Usar imagem multimodal (morfologia, fenótipo e caracterização tecidual).
- ICFEr: CMD (dilatação + disfunção sistólica sem condições anormais de enchimento ou DAC significativa). ICFEp sem aumento de espessura: CMR não infiltrativas (idiopática, sarcoidose, hemocromatose, endomiocardiofibrose). ICFEp com paredes espessadas: CMH e CMR infiltrativas (amiloidose).
- CMH: espessura > 15 mm (ou > 13 mm com parente de 1º grau afetado), não explicada por condições de carga; mutações sarcoméricas; até 1:250 indivíduos.
- Amiloidose cardíaca: forma mais comum ATTR selvagem; hoje considerada etiologia de 10–20% das ICFEp.
Avaliação genética
- O diagnóstico molecular facilita o rastreio familiar e o tratamento precoce. Todos os fenótipos se beneficiam; o método mais comum são painéis direcionados.
- Considerar em todos, mas especialmente: (1) história familiar de cardiomiopatia ou morte súbita; (2) sintomas antes dos 40 anos; (3) anormalidades sugestivas em exames complementares (Figura 3.4).
- Grondin et al.: história familiar positiva aumentou o rendimento em ~20%; teste positivo mudou o manejo do probando em 8%. Rendimento na CMH: 26,8% a 70,0%. Escores de predição: Mayo Clinic (CMH) e Madrid (CMD).
- Realizar com geneticista ou cardiologista experiente, com aconselhamento pré e pós-teste, interpretando no contexto clínico.
| Cardiomiopatia (CMP) | Gene |
|---|---|
| CMP hipertrófica | MYBPC3, MYH7, TNNT2 |
| CMP dilatada | TTN, LMNA, MYH7 |
| CMP ventricular esquerda não dilatada | FLNC, LMNA |
| CMP arritmogênica do ventrículo direito | PKP2, DSC2, DSG2, DSP |
| CMP restritiva | TTR, TNNI3 |
Recomenda-se a realização de testes genéticos em probandos com fenótipo de cardiomiopatia potencialmente hereditária, com o objetivo de estabelecer o diagnóstico molecular, estratificar o risco ou possibilitar aconselhamento familiar mais preciso.
Recomenda-se a realização de testes genéticos em pacientes com cardiomiopatia de etiologia não identificada quando houver anormalidades em métodos complementares sugestivas de doença genética.
Recomenda-se a investigação genética em familiares de probandos nos quais tenha sido identificada uma variante patogênica ou provavelmente patogênica, com fenótipo de cardiomiopatia, visando estabelecer o diagnóstico molecular e permitir acompanhamento clínico precoce.
Homem de 34 anos com CMD, irmão com morte súbita e PR curto no ECG: três alertas da Figura 3.4. Painel genético no probando (Forte/Moderada) e, se houver variante patogênica, cascata familiar (Forte/Moderada). Uma LMNA ou FLNC positiva muda a conversa sobre CDI mesmo com FEVE entre 36% e 50% (seção 7).
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026, capítulo 3; Quadros 3.1 e 3.2; Figuras 3.1 a 3.4; Tabela 3.1.
3Exames complementares e biomarcadores
Diretriz · capítulo 4
Laboratório completo, ECG e radiografia em todos; eco transtorácico na suspeita (Forte/Alta). RMC quando o eco não basta ou para etiologia; cintilografia com pirofosfato para ATTR após excluir cadeias leves; angio-TC para excluir DAC em probabilidade baixa/intermediária. Peptídeos natriuréticos: cortes por contexto e idade; no uso de sacubitril-valsartana, acompanhe pelo NT-proBNP.
Laboratório, ECG, radiografia e ecocardiograma
- Laboratório inicial: hemograma, urina, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg), ureia e creatinina, glicemia e HbA1c, perfil lipídico, T4 livre e TSH, função hepática (TGO, TGP, gama-GT, bilirrubinas) e cinética do ferro. Exames seriados monitoram segurança (função renal e eletrólitos).
- ECG: ritmo, frequência, sobrecargas, morfologia e largura do QRS (pode indicar TRC); achados sugerem etiologia e prognóstico.
- Radiografia: área cardíaca e congestão; pode ser normal na ICA nova e na ICFEp; útil para doenças pulmonares. RX normal não afasta IC.
- ETT: FEVE (Simpson), espessuras, valvas, pericárdio, E/e’, volume atrial, PsAP (gradiente AD–VD da regurgitação tricúspide + variação da veia cava), função do VD — marcadores prognósticos. Na ICFEp, usar escores diagnósticos.
- Strain global longitudinal: detecção subclínica (cardiotoxicidade, cardiomiopatias), mas ainda não recomendado de rotina (disponibilidade e variabilidade técnica).
- ETT seriado não é rotina: repetir diante de mudança clínica significativa, após procedimentos (dispositivos, revascularização) ou após otimização da terapia quando se consideram intervenções/dispositivos.
- ETE: contextos selecionados — detalhamento valvar (avaliação para reparo borda a borda/MitraClip) e exclusão de trombo no apêndice antes de ablação de FA.
Recomenda-se, em pacientes com sintomas e sinais sugestivos de insuficiência cardíaca, a realização de hemograma completo, análise de urina, dosagem de eletrólitos séricos, avaliação da função renal, glicemia de jejum, hemoglobina glicada, perfil lipídico, função tireoidiana, função hepática e cinética do ferro.
Recomenda-se, em pacientes com sintomas e sinais sugestivos de insuficiência cardíaca, a monitoração laboratorial seriada da função renal e dos eletrólitos ao longo do tratamento.
Recomenda-se, em pacientes com sintomas e sinais sugestivos de insuficiência cardíaca, a realização de eletrocardiograma de 12 derivações em repouso.
Recomenda-se, em pacientes com sintomas e sinais sugestivos de insuficiência cardíaca, a realização de radiografia simples de tórax.
Recomenda-se, em pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca, a realização de ecocardiograma transtorácico.
Ressonância, medicina nuclear e angio-TC
- RMC: padrão de excelência morfofuncional e de caracterização tecidual. Realce tardio diferencia isquêmica × não isquêmica; transmuralidade < 50% da parede prediz melhora contrátil após revascularização. RMC de estresse com excelente acurácia para isquemia; viabilidade quando necessária à decisão.
- Útil em amiloidose, sarcoidose, Fabry e hemocromatose (mapas T1, T2 e T2*) e nos aneurismas apicais da cardiopatia chagásica. Factível e segura na maioria dos portadores de dispositivos com protocolos específicos; contrastes com melhor perfil de segurança reduziram a preocupação com fibrose sistêmica nefrogênica.
- SPECT (sestamibi-99mTc): isquemia (hipoperfusão com motilidade preservada) e viabilidade (ausência de perfusão + disfunção = necrose/fibrose). 99mTc-PYP: alto valor para ATTR, combinado à exclusão de gamopatia monoclonal. PET-18F-FDG: viabilidade e inflamação ativa (sarcoidose — complementar à RMC e monitoramento da imunossupressão).
- Angio-TC de coronárias: exclui DAC significativa em probabilidade pré-teste baixa a intermediária; planejamento de TAVI, intervenções mitrais, oclusão do apêndice e fechamento de forame oval; pré-operatório valvar. Limitações: radiação e contraste iodado (disfunção renal).
Recomenda-se, em pacientes com sintomas e sinais sugestivos de insuficiência cardíaca, a realização de ressonância magnética cardíaca para a avaliação anatômico-funcional, quando o ecocardiograma for inconclusivo.
Recomenda-se a realização de ressonância magnética cardíaca com caracterização tecidual e imagens de realce tardio para diagnóstico diferencial e avaliação etiológica de miocardiopatias.
Recomenda-se, em pacientes com insuficiência cardíaca e suspeita de doença arterial coronariana, a realização de SPECT de perfusão miocárdica para avaliação de isquemia miocárdica.
Em pacientes com insuficiência cardíaca e disfunção ventricular, com doença arterial coronariana conhecida, a realização de SPECT de perfusão miocárdica ou 18F-FDG PET são alternativas para avaliação de viabilidade miocárdica.
Recomenda-se a realização de SPECT com Tc-99m-PYP para diagnóstico não invasivo de amiloidose cardíaca por transtirretina, após a exclusão de cadeias leves monoclonais.
18F-FDG: 18F-fluordesoxiglicose; PET: tomografia por emissão de pósitrons (do inglês positron emission tomography); SPECT: tomografia computadorizada por emissão de fóton (do inglês, single photon emission computed tomography); Tc-99m-PYP: tecnécio-99m marcado com pirofosfato (do inglês Technetium-99m Pyrophosphate).
Recomenda-se a angiotomografia de coronárias para excluir doença arterial coronariana significativa como causa de insuficiência cardíaca, em pacientes com probabilidade pré-teste baixa a intermediária ou com resultados inconclusivos em outros testes não invasivos para isquemia.
Teste cardiopulmonar
- Mede VO₂ pico, relação VE/VCO₂ e ventilação oscilatória. Padrão-ouro para capacidade funcional, excelente valor prognóstico; recomendado na avaliação para transplante.
- Considerar em pacientes estáveis para capacidade funcional ou diagnóstico diferencial da dispneia (ansiedade, limitação pulmonar ou muscular).
Recomenda-se a realização do TECP em pacientes com insuficiência cardíaca grave para avaliação de elegibilidade a terapias avançadas, como transplante cardíaco ou dispositivos de assistência ventricular.
Recomenda-se o TECP em pacientes com insuficiência cardíaca acompanhados ambulatorialmente para avaliação objetiva da capacidade funcional.
Recomenda-se o TECP em pacientes ambulatoriais com sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca para diagnóstico diferencial da etiologia da dispneia.
TECP: teste de esforço cardiopulmonar.
Peptídeos natriuréticos e outros biomarcadores
- PNs são o padrão-ouro dos biomarcadores na IC; úteis na dúvida diagnóstica e como triagem na atenção primária. Ambulatorial: BNP < 35 ou NT-proBNP < 125 pg/mL tornam a IC pouco provável; acima, ecocardiograma se houver dúvida clínica.
- Valor prognóstico: espera-se queda após o ajuste terapêutico; ausência de queda ou aumento = mau prognóstico. Tratamento guiado por alvo de PN é controverso.
- Sacubitril-valsartana: monitorar pelo NT-proBNP (o sacubitril inibe a degradação do BNP, que pode subir no início; varia conforme o ensaio).
- PN mais alto: idade avançada, insuficiência renal, FA, hipertensão pulmonar e inibidores da neprilisina (BNP). PN mais baixo: obesidade. Em assintomáticos com fatores de risco, identificam “estresse cardíaco” e predizem IC.
- Troponinas (inclusive alta sensibilidade), galectina-3, sST2 e GDF-15 agregam prognóstico, mas não há dados para uso rotineiro.
| Biomarcador | IC improvável (pg/mL) | IC possível (pg/mL) | IC muito provável (pg/mL) |
|---|---|---|---|
| Paciente na emergência | |||
| BNP | < 100 | 100–400 | > 400 |
| NT-proBNP < 50 anos | < 300 | 300–449 | ≥ 450 |
| NT-proBNP 50–75 anos | < 300 | 300–899 | ≥ 900 |
| NT-proBNP > 75 anos | < 300 | 300–1.799 | ≥ 1.800 |
| Paciente ambulatorial | |||
| BNP | < 35 | — | — |
| NT-proBNP < 50 anos | < 125 | — | ≥ 125 |
| NT-proBNP 50–75 anos | < 125 | 125–249 | ≥ 250 |
| NT-proBNP > 75 anos | < 125 | 125–499 | ≥ 500 |
BNP: peptídeo natriurético tipo B; IC: insuficiência cardíaca; NT-proBNP: peptídeo natriurético tipo B N-terminal. Células sem valor no original aparecem como “—”.
Recomenda-se a dosagem de BNP ou NT-proBNP em pacientes com sintomas sugestivos de IC quando houver dúvida diagnóstica após a avaliação clínica inicial.
Recomenda-se, em portadores de IC, a dosagem de BNP ou NT-proBNP para a estratificação prognóstica.
Recomenda-se, em portadores de IC, a realização de medidas seriadas de BNP ou NT-proBNP, em complemento ao exame físico, para reavaliar o prognóstico após instituição do tratamento.
Pode-se considerar, em pacientes assintomáticos com fatores de risco para IC, a dosagem de BNP ou NT-proBNP para estratificação de risco.
BNP: peptídeo natriurético tipo B (do inglês B-type natriuretic peptide); IC: insuficiência cardíaca; NT-proBNP: peptídeo natriurético tipo B N-terminal (do inglês N-terminal pro-B-type natriuretic peptide).
NT-proBNP de 600 pg/mL tem significados opostos: em um homem de 80 anos com dispneia aguda está na “zona cinzenta” (300–1.799), mas em ambulatório aos 45 anos já torna IC muito provável. E o obeso pode ter IC com PN “baixo” — leia o número sempre com idade, contexto, rim, ritmo e peso.
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026, capítulo 4; Quadro 4.1; Tabelas 4.1 a 4.6.
4Prevenção: estágios A e B
Diretriz · capítulo 5
IC é um contínuo. No estágio A, controle rigoroso de PA (em geral < 130/80 mmHg), DM e lipídios, estilo de vida e — no DM2 — iSGLT2, semaglutida ou tirzepatida. No estágio B, a disfunção assintomática já pede IECA/BRA (FEVE ≤ 40%), betabloqueador (FEVE < 50%) e, pós-IAM com sinais de IC ou DM, eplerenona.
Estágio A: prevenção primária
| Fator | Estratégia |
|---|---|
| Hipertensão | Medida mais eficaz para prevenir IC; meta individualizada, em geral < 130/80 mmHg |
| Diabetes tipo 2 | iSGLT2, AR-GLP1 (semaglutida) e AR-GLP1/GIP (tirzepatida) reduzem hospitalização por IC e MACE, com ou sem DCV/IC prévia (mecanismos cardioprotetores diretos) |
| Dislipidemia | Controle do LDL-c com estatinas: previne aterosclerose e IC isquêmica |
| Obesidade | Fator independente, sobretudo para ICFEp (“hipótese da adipocina”: inflamação, fibrose, disfunção endotelial, rigidez vascular, hipertensão pulmonar). Perda ≥ 10–15% pode reverter remodelamento. AR-GLP1 e agonistas duplos reduzem eventos e melhoram desfechos na obesidade com ICFEp |
| Tabagismo | Cessação: uma das intervenções mais custo-efetivas |
| Álcool | Abstinência ou moderação para prevenir cardiomiopatia alcoólica |
| Quimioterápicos | Antraciclinas, trastuzumabe: monitoramento e cardioproteção (diretriz de Cardio-Oncologia) |
| Esteroides anabolizantes | Mesmo em doses “moderadas” ou por tempo limitado: cardiomiopatia, disfunção ventricular e arritmias; interromper (pode haver dano persistente) |
| Valvopatias e DAC | Tratamento precoce (estenose aórtica, insuficiência mitral) e revascularização quando indicada |
AR-GLP1: agonista do receptor de GLP-1; AR-GLP1/GIP: agonista dos receptores de GLP-1 e GIP; MACE: eventos cardiovasculares maiores.
Recomenda-se A FAVOR do controle rigoroso da hipertensão arterial, diabetes mellitus e dislipidemia para prevenir o desenvolvimento de doença cardíaca estrutural e funcional
Recomenda-se A FAVOR do aconselhamento sobre estilo de vida saudável, incluindo dieta balanceada, atividade física regular e cessação do tabagismo, para reduzir o risco de IC
Em pacientes com DM tipo 2, recomenda-se a FAVOR do uso de iSGLT2, de AR-GLP1 (semaglutida) ou de AR-GLP1/GIP (tirzepatida), para reduzir o risco de hospitalização por IC e eventos cardiovasculares maiores
Recomenda-se A FAVOR da avaliação e manejo de cardiotoxicidade por quimioterápicos, conforme diretriz brasileira de Cardio-Oncologia
Estágio B: prevenção da progressão
- Ponto crítico de intervenção: identificar precocemente disfunção do VE assintomática, valvopatias significativas e anormalidades estruturais (genéticas, inflamatórias, isquêmicas, tóxicas — quimioterápicos, anabolizantes).
- IAM prévio com FEVE ≤ 40%: IECA ou BRA e betabloqueadores para reduzir hospitalização por IC e mortalidade; pós-IAM com FEVE ≤ 40% e sinais de IC ou diabetes: ARM (eplerenona ou espironolactona).
- FEVE < 50% não isquêmica ou remodelamento significativo: considerar IECA/BRA e betabloqueadores para prevenir progressão e sintomas.
Recomenda-se A FAVOR do uso de IECA ou BRA (se intolerância) em pacientes com FEVE ≤40%, para redução de hospitalização por IC e morte
Recomenda-se A FAVOR do uso de Betabloqueador em pacientes com FEVE <50%, para redução de hospitalização por IC ou morte
Recomenda-se A FAVOR do uso de Eplerenona em pacientes pós-infarto com FEVE ≤40% e sinais de IC ou diabetes, para redução de hospitalização por IC e morte
Na Tabela 5.2 o ARM recomendado é a eplerenona; o texto da seção 5.2 cita “eplerenona ou espironolactona”. Lembre também que a Tabela 6.1 (IECA na disfunção sistólica assintomática) e a Tabela 6.2 (betabloqueador após IAM) trazem recomendações relacionadas, ambas Forte/Alta.
Mulher de 58 anos, DM2, IMC 36, assintomática, com HVE e E/e’ 14 ao eco: ela já está no estágio B (cardiopatia estrutural + pressões de enchimento elevadas). A prevenção de IC aqui é ativa: PA < 130/80, iSGLT2 ou semaglutida/tirzepatida pelo DM2 e a meta de perder ≥ 10–15% do peso.
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026, capítulo 5; Tabelas 5.1 e 5.2.
5ICFEr: fisiopatologia e terapia medicamentosa fundamental
Diretriz · seções 6.1 a 6.1.3
A ICFEr (FEVE < 50%) é tratada pela Terapia Orientada por Diretrizes: TMF + TMA + TIOD. A TMF tem quatro pilares para todos os elegíveis — IECA/BRA/INRA, betabloqueador (bisoprolol, carvedilol, succinato de metoprolol), espironolactona/eplerenona e iSGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina) — iniciados cedo, em doses baixas e titulados.
Fisiopatologia e mecanismos de progressão
- Lesão miocárdica → queda da função sistólica, inflamação, morte celular e fibrose → remodelamento com dilatação → congestão e queda do débito → hipoperfusão → hiperativação neuro-humoral.
- SRAA: o rim responde cedo — renina → angiotensina I → angiotensina II (vasoconstrição, aldosterona, retenção de sódio e água, fibrose e inflamação). Benéfico no início, deletério cronicamente.
- Peptídeos natriuréticos são compensatórios (vasodilatação, diurese, antagonismo do SRAA e do simpático); o sacubitril inibe a neprilisina e prolonga sua ação.
- Sistema simpático: catecolaminas crônicas dessensibilizam receptores β, aumentam arritmias, morte celular, hipertrofia e fibrose — racional dos betabloqueadores.
- Aldosterona: disfunção endotelial, inflamação, HVE e fibrose. iSGLT2: mecanismo não definido — natriurese, ação anti-inflamatória, metabólica, redução simpática e do estresse oxidativo.
- CMD não isquêmica assintomática: IECA/BRA e betabloqueador. Chagas no estágio B: alterações de ECG (BRD, BDAS) e/ou eco; o benefício do antiparasitário na cardiopatia estabelecida (B ou C) é debatido — o foco é a terapia modificadora de prognóstico.
Terapia Orientada por Diretrizes
- TMF — Terapia Medicamentosa Fundamental: IECA/BRA/INRA, BB, ARM e iSGLT2; bloqueio neuro-hormonal e metabólico com eficácia inquestionável na mortalidade, para todos os elegíveis.
- TMA — Terapia Medicamentosa Adicional: opções complementares personalizadas (sintomas, hospitalizações, fenótipos), com a TMF otimizada.
- TIOD — Terapia Invasiva Orientada por Diretrizes: intervenções estruturais e dispositivos (suporte mecânico, ressincronização, correção valvar), após otimizar TMF e TMA.
- O sucesso depende da implementação cronologicamente correta e da busca por doses otimizadas em todas as frentes.
IECA e BRA
- Evidência: CONSENSUS (enalapril, NYHA IV), SOLVD-Treatment/Prevention, SAVE (captopril pós-IAM), AIRE/AIREX (ramipril pós-IAM com IC). Primeira linha histórica; BRA na intolerância (ELITE II, CHARM-Alternative). Sempre que possível, priorizar a troca por INRA.
- Intolerância ao IECA: tosse persistente e debilitante (~10–20%) ou angioedema (< 1%). Hipotensão, hipercalemia e disfunção renal são semelhantes entre IECA e BRA; com hipercalemia/perda de função renal recorrentes, considerar nitrato + hidralazina.
- Iniciar em doses baixas e titular até as doses-alvo.
- Tolerância renal: aceita-se aumento de até 30% da creatinina ou até 3 mg/dL, ou clearance > 25 mL/min/m², sem reduzir dose (vigiar). Considerar suspender se K⁺ > 5,5 mEq/L, aumento de creatinina > 100%, creatinina > 3,5 mg/dL ou clearance < 20 mL/min/m².
Para pacientes com disfunção sistólica de ventrículo esquerdo assintomática, recomenda-se A FAVOR do emprego de IECA para redução da progressão para insuficiência cardíaca sintomática.
Para pacientes com ICFEr sintomática, recomenda-se A FAVOR do uso de IECA, BRA ou INRA (em intolerantes ao IECA) para a melhora de sintomas e para a redução de hospitalizações e mortalidade.
Para pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca descompensada, recomenda-se A FAVOR do uso de IECA para a redução da mortalidade por todas as causas e de reospitalizações.
BRA: bloqueador dos receptores da angiotensina; IECA: inibidores da enzima conversora da angiotensina; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; INRA: inibidor da neprilisina e do receptor de angiotensina.
Betabloqueadores
- Evidência robusta para bisoprolol (CIBIS-II: HR 0,66; −45% morte súbita), succinato de metoprolol (MERIT-HF: RR 0,66; −41% morte súbita; −38% mortalidade CV) e carvedilol (COPERNICUS: −35% de morte na IC grave). COMET: carvedilol > tartarato de metoprolol (34% × 40%). SENIORS (nebivolol, ≥ 70 anos): reduziu desfecho composto, sem reduzir mortalidade isolada.
- Benefício não imediato: remodelamento reverso em semanas a meses → iniciar baixo, titular devagar; se piorar a congestão, otimizar diuréticos/vasodilatadores antes de reduzir o BB. Metanálise: 3,8 mortes e 4 hospitalizações evitadas/100 pacientes no 1º ano; PINNACLE (≥ 65 anos) confirma em vida real.
- FEVE 41–49%: benefício parece depender do ritmo (redução de mortalidade CV em ritmo sinusal, não em FA).
- Práticas: CF avançada → visitas mais frequentes; pneumopatas e asmáticos fora de crise podem usar (preferir β1-seletivos: bisoprolol, succinato de metoprolol); com BAV/bradicardia, primeiro reduzir digoxina e amiodarona; evitar retirada abrupta (exceto choque, hipotensão ou bradicardia sintomáticas persistentes); hipotensão assintomática não exige ajuste; com sintomas, reduzir nitratos/vasodilatadores e espaçar horários.
Para pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida sintomática, recomenda-se A FAVOR do uso de bisoprolol, carvedilol ou succinato de metoprolol para reduzir a morbidade e mortalidade.
Para pacientes com disfunção ventricular esquerda assintomática após infarto do miocárdio, recomenda-se A FAVOR do uso de betabloqueadores para reduzir mortalidade e prevenir o desenvolvimento de insuficiência cardíaca.
Antagonistas dos receptores mineralocorticoides
- RALES (espironolactona, NYHA III–IV): −30% mortalidade, −36% morte súbita, −35% hospitalização. EMPHASIS-HF (eplerenona, NYHA II): −24% mortalidade, −37% morte CV ou hospitalização.
- Usar na ICFEr sintomática (NYHA II–IV), excluindo TFG ≤ 30 mL/min/1,73 m² ou K⁺ ≥ 5,5 mEq/L. Atenção a outros fármacos que elevam K⁺ e à desidratação.
- Espironolactona: ginecomastia dolorosa, disfunção erétil, sangramento vaginal; eplerenona: mais seletiva, menos efeitos hormonais — ambas com risco de hipercalemia.
- Dose: 25 mg/dia → 50 mg/dia se tolerado; TFGe 31–49: 12,5 mg/dia; com K⁺ elevado, 12,5 mg/dia ou em dias alternados (menor dose do RALES). Ginecomastia → trocar por eplerenona em dose equivalente.
- Finerenona (neARM): dados na faixa FEVE ≤ 49% vêm do FINEARTS-HF (FEVE ≥ 40%); extrapolar para ICFEr com cautela — não há estudos de benefício na ICFEr.
Para pacientes sintomáticos com ICFEr, recomenda-se A FAVOR do uso de espironolactona ou eplerenona para reduzir mortalidade e morbidade.
Para pacientes com taxa de filtração glomerular menor ou igual a 30 mL/min/1,73 m² ou potássio sérico maior ou igual a 5,5 mEq/L, recomenda-se CONTRA o início de uso de espironolactona ou eplerenona.
ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.
Sacubitril-valsartana (INRA)
- PARADIGM-HF (FEVE ≤ 40%, NT-proBNP elevado): versus enalapril reduziu morte CV (HR 0,80), hospitalização por IC (HR 0,79) e mortalidade total (HR 0,84), além de morte súbita, com melhor perfil renal. Limitações (run-in, dose de enalapril, poucos negros e NYHA IV) → recomendação forte com certeza moderada.
- FEVE 41–49%: PARAGON + PARADIGM e PARAMOUNT + PARAGON sugerem redução do composto (HR 0,65), mais em mulheres.
- Hospitalizados: PIONEER-HF (início intra-hospitalar seguro, maior queda do NT-proBNP) e TRANSITION (antes ou após a alta, doses-alvo em 10 semanas). PROVE-HF: NT-proBNP −37% em 14 dias e remodelamento. LIFE (IC avançada) e PARADISE-MI (pós-IAM) sem benefício inequívoco.
- Práticas: suspender o IECA 36 horas antes (angioedema) — não necessário a partir de BRA; contraindicado com história de angioedema. Iniciar estável com PAS ≥ 100 mmHg, TFGe ≥ 30, K⁺ < 5,2 mEq/L, com 50 ou 100 mg 2×/dia → alvo 200 mg 2×/dia; ajustar diuréticos em euvolêmicos.
Para pacientes ambulatoriais com ICFEr sintomática, apesar de terapia medicamentosa guiada por diretrizes otimizada, recomenda-se A FAVOR da substituição de IECA ou BRA por INRA para reduzir mortalidade cardiovascular, hospitalizações por insuficiência cardíaca e sintomas.
Para pacientes hospitalizados por piora da ICFEr crônica já em tratamento prévio otimizado, recomenda-se A FAVOR da substituição de IECA ou BRA por INRA após estabilização hemodinâmica (PA sistólica > 100 mmHg) e antes da alta, visando reduzir reospitalizações, melhorar biomarcadores e alcançar precocemente a dose-alvo
Para pacientes sintomáticos com ICFEr recém-diagnosticada e sem uso prévio de IECA, recomenda-se A FAVOR do início de bloqueio do SRAA com INRA, visando antecipar e potencializar benefícios clínicos e reduzir a morbimortalidade.
BRA: bloqueador dos receptores da angiotensina; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; IECA: inibidores da enzima conversora da angiotensina; INRA: inibidor da neprilisina e do receptor de angiotensina; PA: pressão arterial; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Inibidores do SGLT2
- DAPA-HF (n = 4.744): piora da IC ou morte CV 16,3% × 21,2% (HR 0,74). EMPEROR-Reduced (n = 3.730): 19,4% × 24,7% (HR 0,75). Benefício independente de DM2.
- Metanálise DAPA-HF + EMPEROR-Reduced (n = 8.474): −13% mortalidade total, −14% mortalidade CV, −26% morte CV ou 1ª hospitalização; curvas separam-se nas primeiras semanas. Benefícios renais (menor declínio da TFG, menos hipercalemia).
- EMPULSE: início ~3 dias após admissão, benefício hierárquico em 90 dias (win ratio 1,36). SOLOIST-WHF e SCORED com sotagliflozina (indisponível no Brasil).
- FEVE 41–49% (subgrupos de EMPEROR-Preserved, DELIVER, SOLOIST): −20% no composto, à custa de piora da IC, sem redução de mortalidade CV.
- Práticas: dapagliflozina ou empagliflozina 10 mg 1×/dia, sem titulação; iniciar com TFGe ≥ 20; queda inicial transitória da TFG é esperada; pode manter se a TFG cair abaixo do valor de início. Efeito adverso principal: infecções geniturinárias (higiene, reconhecimento precoce).
Para pacientes com ICFEr sintomática, independentemente da presença de diabetes, recomenda-se A FAVOR do uso de iSGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina) para reduzir risco do desfecho composto de hospitalização por insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular.
Para pacientes com ICFEr sintomática recém-diagnosticada e sem uso prévio de TMGD, recomenda-se A FAVOR do início de iSGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina) para antecipar e potencializar benefícios clínicos e reduzir a elevada morbimortalidade da doença.
Para pacientes com ICFEr já em uso de TMGD e hospitalizados por piora da insuficiência cardíaca, recomenda-se A FAVOR do início de iSGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina) após estabilização clínica para reduzir desfechos clínicos e melhorar sintomas.
ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; iSGLT2: inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2; TMGD: terapia medicamentosa guiada por diretrizes
No texto de suporte, a diretriz afirma que, em DAPA-HF e EMPEROR-Reduced isolados, “não houve redução da mortalidade total” e que o benefício foi à custa de hospitalizações; logo adiante, a metanálise dos dois estudos mostra redução de 13% na mortalidade por todas as causas. As duas afirmações referem-se a análises diferentes e foram mantidas.
ICFEr recém-diagnosticada, PA 112/70, K⁺ 4,6, TFGe 48: comece os quatro pilares em doses baixas quase em paralelo — iSGLT2 (sem titulação, efeito em semanas), betabloqueador, ARM 12,5–25 mg e INRA 50 mg 2×/dia (ou IECA). Creatinina subindo 20% não é motivo de parar; K⁺ de 5,6 é.
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026, seções 6.1 a 6.1.3; Figura 6.1; Tabelas 6.1 a 6.5.
6ICFEr: terapia adicional, otimização e trajetórias
Diretriz · seções 6.1.4 a 6.1.8
Atingir as doses-alvo da TMF idealmente em até 8 semanas, de forma paralela e rápida (STRONG-HF), e reavaliar em 3–6 meses. Sintomas persistentes → TMA: ivabradina (ritmo sinusal, FC ≥ 70), digoxina em baixa dose (Forte/Moderada; nível 0,5–0,9 ng/mL e não retirar rotineiramente), hidralazina + nitrato; diuréticos só para congestão. FEVE que melhora = remissão, não cura: mantenha o tratamento.
Diuréticos
- Impacto em mortalidade não estabelecido → não usar em monoterapia ambulatorial. Aliviam congestão (e as disfunções renal e hepática associadas); usar a menor dose que mantém a euvolemia.
- ReBIC-1 (Brasil): em ICFEr estável sem congestão, a retirada do diurético não mudou reintrodução, mortalidade ou hospitalização em 90 dias — pode ser segura e deve ser considerada.
- Alça > tiazídicos. IECA, BRA, ARM, INRA e iSGLT2 têm algum efeito diurético. Congestão refratária: associar tiazídico (hidroclorotiazida, clortalidona) — bloqueio sequencial do néfron; DEA-HF e metanálise mostram mais diurese, mas mais disfunção renal, hipocalemia e hiponatremia → restrito a refratários com monitoramento próximo.
Para pacientes com ICFEr sintomática e evidência de congestão, recomenda-se A FAVOR do uso de diurético de alça para reduzir congestão e melhorar sintomas.
Para pacientes com ICFEr e persistência da congestão apesar da otimização terapêutica, recomenda-se A FAVOR da associação com diurético tiazídico
Para pacientes sob uso de diuréticos, recomenda-se A FAVOR da reavaliação periódica da indicação e da dose conforme o estado volêmico.
ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.
BRA, ivabradina e hidralazina + nitrato
- BRA: para intolerância ao IECA (tosse, angioedema) ou sem acesso ao INRA. ELITE II (losartana × captopril: sem superioridade); Val-HeFT (redução do composto, por hospitalizações; IECA + BRA + BB sem vantagem e com preocupação de segurança); CHARM-Alternative (candesartana: morte CV ou hospitalização 33% × 40%); HEAAL (losartana 150 > 50 mg). Não superiores ao IECA e sem redução consistente de mortalidade. Evitar associar IECA + BRA. O INRA também é opção na intolerância por tosse.
- Ivabradina: inibe canais If do nó sinusal, reduz a FC sem afetar contratilidade ou PA; ineficaz em FA/flutter. SHIFT (NYHA II–IV, ritmo sinusal, FC ≥ 70, FEVE ≤ 35%): reduziu morte CV ou hospitalização por IC, sem reduzir mortalidade total; maior benefício com FC ≥ 75 bpm e sem dose-alvo de BB. Efeitos: bradicardia (~5%) e discreto aumento de FA — reavaliar na FA paroxística.
- Hidralazina + dinitrato (H-DNIS): reduz pré e pós-carga; hidralazina inibe peroxinitrito e preserva NO (atenua tolerância a nitratos). V-HeFT I (redução de mortalidade × placebo); V-HeFT II (enalapril superior); A-HeFT (negros autodeclarados, NYHA III/IV): −43% mortalidade, −33% hospitalização. Alternativa quando IECA/BRA/INRA não é viável (hipercalemia, disfunção renal), ainda que sem benefício de mortalidade nesse uso.
Para pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida intolerantes a inibidores da enzima conversora da angiotensina, recomenda-se A FAVOR da substituição de inibidores da enzima conversora da angiotensina por bloqueadores dos receptores da angiotensina para reduzir o desfecho composto de morte cardiovascular ou hospitalizações por insuficiência cardíaca.
Para pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 35%, sintomáticos, em ritmo sinusal com frequência cardíaca ≥ 70 bpm, em uso de tratamento otimizado incluindo betabloqueador em dose máxima tolerada, recomenda-se A FAVOR do uso de ivabradina para melhora de sintomas e redução de hospitalizações.
Para pacientes autodeclarados negros com ICFEr, CF da NYHA III ou IV, em tratamento otimizado, recomenda-se A FAVOR da adição de hidralazina e dinitrato de isossorbida, para redução de mortalidade, sintomas e hospitalizações.
Para pacientes com ICFEr e intolerância a IECA, BRA ou INRA, incluindo disfunção renal (creatinina > 2,5 mg/dL) ou hipercalemia persistente (K+ > 5,5 mEq/L), recomenda-se A FAVOR do uso de hidralazina e dinitrato de isossorbida como alternativa terapêutica.
Para pacientes com ICFEr refratária à terapêutica otimizada, independentemente da etnia, pode-se considerar o uso de hidralazina e dinitrato de isossorbida como estratégia complementar.
BRA: bloqueador dos receptores da angiotensina; CF: classe funcional; K+: íon de potássio; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina; INRA: inibidor da neprilisina e do receptor de angiotensina; NYHA: New York Heart Association.
Digitálicos: reposicionamento
- Prescrição caiu de 33,1% para 10,7% (2005–2014), influenciada pelo DIG (redução de hospitalização, sem efeito na mortalidade).
- DIGIT-HF (digitoxina em baixa dose, ICFEr avançada, FEVE média 29%): reduziu morte ou 1ª hospitalização por IC (HR 0,82), consistente com terapia quádrupla. DECISION (digoxina, NYHA II, 53% INRA, 41% iSGLT2): ITT neutro (RR 0,81), análise por tratamento significativa (RR 0,66).
- Metanálise Damman (DIG + DIGIT-HF + DECISION, n = 9.013): morte CV ou 1º evento de piora da IC HR 0,85, à custa de piora da IC (HR 0,75), sem efeito na mortalidade — padrão semelhante ao da ivabradina.
- Retirada no DECISION: suspender digoxina em baixa dose aumentou > 7× os eventos CV em 6 semanas (42,8 × 5,9/100 pacientes-ano; RR 7,37), com ↑FC, ↓PAS, ↑NT-proBNP e piora renal, mesmo com 86% em BB, 88% em iSRAA e 72% em iSGLT2.
- Alvo 0,5–0,9 ng/mL, evitar > 1,2 ng/mL; ajustar por função renal, idade e peso. Digitoxina (eliminação hepática) não disponível no Brasil.
Para pacientes com ICFEr sintomática (NYHA II–IV), em ritmo sinusal ou fibrilação atrial, em uso de terapia otimizada, recomenda-se A FAVOR do uso de digoxina em baixa dose para redução de hospitalização por piora da IC e do desfecho composto de morte cardiovascular ou piora da IC.
Recomenda-se o alvo do nível sérico de digoxina de 0,5–0,9 ng/mL, com ajuste individualizado de dose conforme função renal, idade e peso, para maximizar benefício e minimizar toxicidade.
Para pacientes com ICFEr estáveis e em uso crônico de digoxina, recomenda-se CONTRA a retirada rotineira do fármaco, devido ao risco de deterioração clínica aguda documentado mesmo sob terapia quádrupla otimizada.
Para pacientes com ICFEr e fibrilação atrial com resposta ventricular inadequada apesar de betabloqueador otimizado, ou naqueles com contraindicação a betabloqueadores, recomenda-se A FAVOR do uso de digoxina para controle da resposta ventricular.
IC: insuficiência cardíaca; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; NYHA: New York Heart Association.
Introdução e otimização da TMF
- Metas: aliviar sintomas e melhorar capacidade funcional; reduzir hospitalizações; retardar a progressão e aumentar a sobrevida.
- Doses-alvo de forma rápida, segura e individualizada, idealmente em até 8 semanas após o diagnóstico ou a estabilização, com visitas frequentes; reavaliar resposta clínica e laboratorial em 3–6 meses para TMA ou TIOD.
- Sequência: iniciar o conjunto de terapias modificadoras em etapas ou por otimização paralela rápida, precoce e concomitante, respeitando tolerância e fenótipo. Não há ensaios testando o início simultâneo dos quatro pilares — apoio em PROVE-HF, STRONG-HF (BB + SRA + ARM, iSGLT2 em ~10%), metanálises em rede e separação precoce das curvas.
- Sintomas (NYHA II–IV) após 3–6 meses: ivabradina, digoxina, hidralazina-nitrato e encaminhamento a centro de IC avançada.
- Hospitalização é oportunidade: STRONG-HF reduziu mortalidade e reinternação com titulação completa até 6 semanas, iniciada na internação; PIONEER-HF e TRANSITION confirmam a segurança do INRA precoce.
- Virgens de tratamento: IECA, BB e ARM com recomendação forte/alta certeza; INRA (no lugar do IECA) e iSGLT2 como início têm recomendação fraca/baixa certeza (sem ECR do tratamento inicial).
- Para os melhores resultados: entendimento crítico das evidências, estratificação de risco, perfil fenotípico e fragilidade, individualização de metas, evitar polifarmácia desnecessária e decisão compartilhada.
| Fármaco | Dose inicial | Dose-alvo |
|---|---|---|
| Betabloqueadores | ||
| Bisoprolol | 1,25 mg 1x/dia | 10 mg 1x/dia |
| Carvedilol | 3,125 mg 2x/dia | 50 mg 2x/dia |
| Succinato de metoprolol | 25 mg 1x/dia | 200 mg 1x/dia |
| Inibidores do sistema renina-angiotensina (IECA) | ||
| Captopril | 6,25 mg 3x/dia | 50 mg 3x/dia |
| Enalapril | 2,5 mg 2x/dia | 10–20 mg 2x/dia |
| Ramipril | 1,25–2,5 mg 1x/dia | 10 mg 1x/dia |
| Lisinopril | 2,5–5 mg 1x/dia | 20–40 mg 1x/dia |
| Perindopril | 2 mg 1x/dia | 8–16 mg 1x/dia |
| Bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRAs) | ||
| Candesartana | 4–8 mg 1x/dia | 32 mg 1x/dia |
| Losartana | 25–50 mg 1x/dia | 100–150 mg 1x/dia |
| Valsartana | 40–80 mg 1x/dia | 320 mg 1x/dia |
| Inibidor da neprilisina e do receptor de angiotensina (INRA) | ||
| Sacubitril-valsartana | 50 (24/26) mg 2x/dia | 200 (97/103) mg 2x/dia |
| Antagonistas da aldosterona | ||
| Espironolactona | 25 mg 1x/dia | 25–50 mg 1x/dia |
| Eplerenona | 25–50 mg 1x/dia | 50 mg 1x/dia |
| Inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2) | ||
| Dapagliflozina | 10 mg 1x/dia | 10 mg 1x/dia |
| Empagliflozina | 10 mg 1x/dia | 10 mg 1x/dia |
| Inibidor do canal f | ||
| Ivabradina | 5 mg 2x/dia | 7,5 mg 2x/dia |
| Vasodilatadores | ||
| Hidralazina + dinitrato de isossorbida | 25/20 mg 3x/dia | 100/40 mg 3x/dia |
IECA: inibidores da enzima conversora da angiotensina. Ordem dos blocos ajustada para a leitura em tela; doses idênticas às do original.
Remodelamento, terapias emergentes e trajetórias
- IECA, BRA, BB (relação dose–benefício estrutural) e ARM induzem remodelamento reverso; INRA reduziu volumes e elevou a FEVE no PROVE-HF.
- CATHEDRAL-HF (FE recuperada, retirada gradual mantendo só carvedilol): sem piora em 1 ano — pequeno, aberto, gerador de hipótese. TRED-HF (CMD não isquêmica recuperada): ~40% de recaída após suspensão completa. Melhora da FEVE = remissão funcional, não cura → manter a terapia.
- Omecamtiv mecarbil (GALACTIC-HF, FEVE ≤ 35%): composto HR 0,92, por eventos de IC, sem redução de mortalidade; papel na era quádrupla indefinido.
- Vericiguat (estimulador da sGC): VICTORIA (FEVE < 45% com piora recente) HR 0,90 no composto; VICTOR (ambulatoriais estáveis) neutro no primário, mas com redução de mortalidade CV — benefício mais consistente nos de maior risco/piora recente.
- Trajetórias: ~50% mantêm FEVE ≤ 40%, ~25% aumentam a FEVE mas seguem ICFEr e ~25% atingem FEVE > 50%. Rotas: melhora, remissão ou recuperação.
- Marcadores de pior evolução após melhora: maiores diâmetros/volumes do VE, GLS reduzido, realce tardio na RMC e gordura epicárdica. Queda do NT-proBNP acompanha o remodelamento reverso, mas não há limiar definido.
| Remodelamento menos provável | Remodelamento mais provável | |
|---|---|---|
| Etiologia da IC | • Isquêmica • Desconhecida | • Não isquêmica • Insulto miocárdico transitório |
| Fatores genéticos | • Variantes farmacogenéticas • Mutações genéticas de alto risco | • Genética negativa |
| Comorbidades | • Fibrilação atrial • Disfunção renal • Diabetes | • Ablação de FA • Função renal normal |
| Demografia | • Pacientes mais idosos | • Pacientes mais jovens • Menor duração da IC |
| Terapia farmacológica | • Não uso/não prescrição • Descontinuação da terapia otimizada | • Terapia quádrupla • Boa adesão |
FA: fibrilação atrial; IC: insuficiência cardíaca.
A Tabela 6.8 indica ivabradina com FEVE < 35% e FC ≥ 70 bpm; o texto do SHIFT descreve FEVE ≤ 35% e a Figura 6.2 cita “FC > 70 bpm”. Na Figura 6.2, os digitálicos aparecem para FEVE < 40%, enquanto a Tabela 6.10 fala em ICFEr sintomática (NYHA II–IV) em terapia otimizada. Mantidos como no original.
Na Figura 6.2, “FA ou BRD com QRS > 120 ms” aparece na faixa amarela (recomendação fraca) da TRC, mas a Tabela 6.12 recomenda CONTRA a TRC no BRD/bloqueio inespecífico (Forte/Alta) e A FAVOR na FA com BRE desde que a estimulação biventricular seja > 90% (Forte/Baixa). Para decisões, vale a tabela de recomendações (seção 7).
Paciente com CMD que subiu a FEVE de 25% para 55% e quer “parar os remédios”: o TRED-HF mostrou recaída em ~40% dos que suspenderam tudo. Esse paciente está em remissão, não curado. E se ele usa digoxina há anos e está bem, o DECISION mostrou que retirá-la é perigoso.
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026, seções 6.1.4 a 6.1.8; Quadros 6.1 e 6.2; Figuras 6.2 e 6.3; Tabelas 6.6 a 6.10.
7ICFEr: terapia invasiva — M-TEER, TRC e CDI
Diretriz · seções 6.1.9 e 6.1.10
Após otimizar a TMF (TRC exige ≥ 90 dias em doses máximas toleradas): M-TEER na IM secundária grau 3–4 (AOR > 0,27 cm²) sintomática; TRC com FEVE < 35%, ritmo sinusal e BRE ≥ 150 ms (Forte/Alta) — e não no BRD/bloqueio inespecífico; CDI em prevenção secundária e na primária isquêmica (FEVE ≤ 35% CF II–III); na não isquêmica, estratificação individual com fibrose, genética, idade < 59 anos e TVNS.
Insuficiência mitral e tricúspide secundárias
- M-TEER (reparo borda a borda, derivado da cirurgia de Alfieri): COAPT (n = 614) positivo — hospitalizações em 24 meses 35,8% × 67,9%/paciente-ano (HR 0,53) e óbito 29,1% × 46,1% (HR 0,62), independentemente de TRC prévia e etiologia; mais efetivo em CF II/III, FEVE ≤ 40% e IM grau 3–4. MITRA-FR neutro.
- RESHAPE-HF2 (n = 505): reduziu internações recorrentes e o composto com morte CV em 24 meses, melhorou o KCCQ; mais efetivo com TRC prévia, não isquêmicos e pacientes mais graves (CF III/IV, FEVE < 30%, TFGe < 50, VDFVE > 227 mL, IM +4, AOR > 0,27 cm²).
- Metanálise dos três: menos hospitalizações (HR 0,63), menos 1ª hospitalização ou óbito (HR 0,72) e +32,55 m no TC6M. Conclusão: recomendação forte, certeza moderada com FEVE < 30% e baixa com FEVE 30–40%.
- Tricúspide: T-TEER (TriClip — TRILUMINATE; Pascal — PASTE) e substituição (EVOQUE — TRISCEND II) melhoram sintomas e qualidade de vida; faltam dados de hospitalização e mortalidade para recomendação.
Em pacientes com insuficiência cardíaca classe funcional II, III ou IV e disfunção ventricular grave (FEVE < 30%), com insuficiência mitral grau 3 ou 4 (AOR > 0,27 cm²) ao ecocardiograma, e que permanecem sintomáticos apesar de tratamento farmacológico otimizado, recomenda-se A FAVOR de terapia com M-TEER.
Em pacientes com insuficiência cardíaca classe funcional II, III ou IV e disfunção ventricular moderada (FEVE 30–40%), com insuficiência mitral grau 3 ou 4 (AOR > 0,27 cm²) ao ecocardiograma, e que permanecem sintomáticos apesar de tratamento farmacológico otimizado, recomenda-se A FAVOR de terapia com M-TEER
AOR: área do orifício regurgitante; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; M-TEER: mitral transcatheter edge-to-edge repair.
Terapia de ressincronização cardíaca
- Benefício inquestionável (sintomas, qualidade de vida, hospitalizações e sobrevida) em sintomáticos com FEVE ≤ 30% ou < 35% e QRS > 120–130 ms. Determinantes da resposta: padrão de BRE e duração do QRS.
- Metanálise (CARE-HF, COMPANION, RAFT, MADIT-CRT, REVERSE): sem redução de morte/hospitalização sem BRE. RAFT: pequeno benefício sem BRE só com QRS > 160 ms; nenhum com QRS intrínseco < 150 ms.
- Excelente resposta: não isquêmica, sexo feminino, QRS > 150 ms, BRE típico, AE menor e IMC < 30 kg/m².
- FA: benefício atenuado; o que importa é a estimulação biventricular efetiva (RAFT: só 47% com captura > 90%). Ablação do nó AV reduziu mortalidade em 37% e não resposta em 59% quando estimulação < 90%.
- Upgrade: BUDAPEST-CRT — marca-passo/CDI com muita estimulação de VD e FEVE reduzida: TRC-D × CDI reduziu morte ou hospitalização (10% × 32%; HR 0,27). BAV com indicação de marca-passo e disfunção: BLOCK-HF e outros ECRs favorecem TRC.
- TRC + CDI: COMPANION sugere benefício adicional do CDI na mortalidade; para candidatos à TRC, CDI concomitante individualizado (idade, expectativa de vida, etiologia, comorbidades, fibrose).
Em pacientes com IC e disfunção ventricular grave (FEVE < 35%) que permanecem sintomáticos apesar de tratamento farmacológico otimizado em máximas doses toleradas por pelo menos 90 dias e que apresentam ritmo sinusal e morfologia de bloqueio de ramo de esquerdo com duração de complexo QRS ≥ 150 ms, recomenda-se A FAVOR da terapia de ressincronização cardíaca biventricular.
Em pacientes com IC e disfunção ventricular grave (FEVE < 35%) que permanecem sintomáticos apesar de tratamento farmacológico otimizado em máximas doses toleradas por pelo menos 90 dias e que apresentam ritmo sinusal e morfologia de bloqueio de ramo de esquerdo com duração de complexo QRS entre 130-149 ms, recomenda-se A FAVOR da terapia de ressincronização cardíaca biventricular
Em pacientes com IC e disfunção ventricular grave (FEVE < 35%) que permanecem sintomáticos apesar de tratamento farmacológico otimizado e que apresentam ritmo sinusal e morfologia de bloqueio de ramo direito ou bloqueio intraventricular inespecífico, recomenda-se CONTRA a terapia de ressincronização cardíaca biventricular.
Em pacientes com IC e disfunção ventricular grave (FEVE < 35%) que permanecem sintomáticos apesar de tratamento farmacológico otimizado em máximas doses toleradas por pelo menos 90 dias e que apresentam ritmo de fibrilação atrial e morfologia de bloqueio de ramo esquerdo, recomenda-se A FAVOR da terapia de ressincronização cardíaca biventricular, desde que se adotem estratégias que garantam taxas de estimulação biventricular adequada (> 90%).
Em pacientes que receberam um marca-passo convencional ou um CDI e que, subsequentemente, desenvolvem IC sintomática com FEVE ≤ 35% apesar da terapia médica otimizada e que têm uma proporção significativa (> 20%) de estímulo de marca-passo no ventrículo direito, recomenda-se A FAVOR da terapia de ressincronização cardíaca biventricular.
Em pacientes com IC e disfunção ventricular (FEVE ≤ 50%) com indicação de estimulação ventricular por bloqueio atrioventricular avançado, recomenda-se A FAVOR da terapia de ressincronização cardíaca biventricular para reduzir a morbidade.
CDI: cardioversor desfibrilador implantável; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IC: insuficiência cardíaca.
Em pacientes candidatos a implante de CDI e que tenham critérios de indicação de TRC biventricular, recomenda-se A FAVOR do implante concomitante dos dispositivos.
Em pacientes candidatos a implante de TRC biventricular, recomenda-se A FAVOR de avaliação de risco individualizada e de tomada de decisão compartilhada para implante concomitante de CDI.
CDI: cardioversor desfibrilador implantável; TRC: terapia de ressincronização cardíaca.
Estimulação do sistema de condução e modulação da contratilidade
- ESC (feixe de His ou área do ramo esquerdo): um único eletrodo recruta o His-Purkinje; alternativa em não respondedores ou anatomia desfavorável ao seio coronário. Segurança semelhante à biventricular.
- Metanálise de 7 ECRs: maior redução do QRS (−13 ms), da classe NYHA (−0,37) e maior aumento da FEVE (+2,1%). Porém, ECR brasileiro (n = 179, cinco regiões): ESC inferior à biventricular em desfecho hierárquico em 12 meses. Ensaios de desfechos maiores em andamento.
- Modulação da contratilidade cardíaca: estímulo no septo do VD no período refratário; estudos pequenos sugerem ganho funcional e de qualidade de vida, sem prova de impacto em hospitalização ou morte.
Em pacientes sintomáticos com fração de ejeção ≤ 35%, bloqueio do ramo esquerdo, QRS ≥ 150 ms e em terapia otimizada, mas nos quais a ressincronização biventricular não puder ser obtida, recomenda-se A FAVOR da estimulação do sistema de condução.
Em pacientes com indicação de ressincronização biventricular, recomenda-se A FAVOR da estimulação do sistema de condução como alternativa de forma de estimulação.
Cardioversor desfibrilador implantável
- Prevenção secundária: AVID (n = 1.016, FEVE ≤ 40%): −29% de mortalidade × amiodarona; metanálise AVID + CIDS + CASH: −28%, maior com FEVE < 35%. Síncope indeterminada com TV instável induzida no EEF: CDI pode ser considerado.
- Prevenção primária isquêmica: MADIT-I (−54%), MUSTT (MSC RR 0,24), MADIT-II (FEVE ≤ 30% pós-IAM: −31%). Sem benefício: CABG-Patch (no momento da CRM) e CDI precoce (< 40 dias do IAM). SCD-HeFT (n = 2.521, NYHA II–III, FEVE ≤ 35%): −23%.
- Não isquêmica — DANISH: sem redução da mortalidade total, mas MSC 4,3% × 8,2%; benefício sugerido em < 59 anos.
- Seleção: FEVE tem capacidade preditiva limitada (sobretudo não isquêmica). Fibrose na RMC (metanálise de 29 estudos) prediz melhor que a FEVE isolada, sem ECR guiado por realce. Outros marcadores: DDVE > 73 mm, ventilação periódica no TECP, TVNS > 10 batimentos no Holter, PN elevado. Genes de alto risco (LMNA, PLN, FLNC, DSP, RBM20) mesmo com FEVE > 35%.
- Programação: estimulação atrial com AV longo para evitar estimulação ventricular; ATP antes do choque na TV monomórfica; ATP durante a carga na FV; choques na FV acima de 200 bpm; tempos de detecção prolongados (MADIT-RIT: menos choques e melhor sobrevida).
- Tipos: subcutâneo (sem necessidade de estimulação, infecção prévia, acesso venoso difícil; não faz ATP); transvenoso (ATP e antibradicardia); extravascular retroesternal (não disponível no Brasil).
Prevenção secundária
Em pacientes sobreviventes de parada cardíaca devido à fibrilação ou taquicardia ventricular sustentada com instabilidade hemodinâmica grave, excluindo-se causa totalmente reversível, recomenda-se A FAVOR do implante de CDI para a prevenção secundária de morte súbita cardíaca.
Prevenção primária
Em pacientes com disfunção sistólica (FEVE ≤ 35%) sintomática em classe funcional II-III da NYHA, de etiologia isquêmica, pelo menos 40 dias após infarto e 90 dias após cirurgia de revascularização miocárdica, com terapêutica otimizada e boa expectativa de vida em 1 ano, recomenda-se A FAVOR do implante de CDI para a prevenção primária de morte súbita cardíaca.
Em pacientes com disfunção sistólica (FEVE ≤ 30%) em classe funcional I da NYHA, de etiologia isquêmica, pelo menos 40 dias após infarto e 90 dias após cirurgia de revascularização miocárdica, com terapêutica otimizada e boa expectativa de vida em 1 ano, recomenda-se A FAVOR do implante de CDI para a prevenção primária de morte súbita cardíaca.
Em pacientes com disfunção sistólica (FEVE ≤ 35%) sintomática em classe funcional II-III da NYHA, de etiologia não isquêmica, com terapêutica otimizada e com boa expectativa de vida em 1 ano, recomenda-se A FAVOR de avaliação individualizada de risco para decisão de implante de CDI para prevenção primária de morte súbita cardíaca.
Em pacientes com disfunção sistólica (FEVE ≤ 35%) sintomática em classe funcional II-III da NYHA, de etiologia não isquêmica, com terapêutica otimizada e boa expectativa de vida em 1 ano, recomenda-se A FAVOR do implante de CDI para a prevenção primária de morte súbita cardíaca em pacientes com marcadores de risco para morte súbita*.
Em pacientes com miocardiopatia dilatada e FEVE entre 36% e 50% e boa expectativa de vida em 1 ano, recomenda-se A FAVOR do implante de CDI para a prevenção primária de morte súbita cardíaca em pacientes com genótipos arritmogênicos associados a outros marcadores de risco*.
Em pacientes com disfunção sistólica (FEVE ≤ 35%) sintomática em classe funcional II-III (NYHA), de etiologia não isquêmica, com terapêutica otimizada e boa expectativa de vida em 1 ano, recomenda-se A FAVOR do implante de CDI para a prevenção primária de morte súbita cardíaca independente da estratificação de risco individualizada.
Em pacientes com infarto recente (< 40 dias); ou cirurgia de revascularização miocárdica recente (< 60 dias); ou classe funcional IV da NYHA refratária e sem perspectiva de transplante, TRC ou suporte circulatório durável; ou expectativa de vida < 1 ano, recomenda-se CONTRA implante de CDI para a prevenção primária ou secundária de morte súbita cardíaca.
* Marcadores de risco: idade < 59 anos, presença de fibrose miocárdica pela técnica de realce tardio na ressonância magnética cardíaca, taquicardia ventricular não sustentada ou alta carga arrítmica em Holter, genótipos específicos associados a alto risco arrítmico. CDI: cardioversor desfibrilador implantável; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; NYHA: New York Heart Association; TRC: terapia de ressincronização cardíaca.
Na Tabela 6.15, as recomendações a favor exigem ≥ 90 dias após CRM, enquanto a recomendação contra cita CRM recente < 60 dias. Mantido como no original.
Duas armadilhas comuns: implantar CDI 3 semanas após o IAM (não — esperar ≥ 40 dias e reavaliar a FEVE com TMF) e indicar TRC no BRD com QRS de 150 ms (a recomendação é contra). Na CMD não isquêmica de 45 anos com fibrose extensa, o “não” do DANISH vira “sim” pelos marcadores de risco.
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026, seções 6.1.9 e 6.1.10; Tabelas 6.11 a 6.15.
8IC com fração de ejeção preservada
Diretriz · seção 6.2
Metade das ICs; doença sistêmica, inflamatória, com a obesidade no centro. Diagnóstico difícil: use preferencialmente o H2FPEF (0–1 exclui, 6–9 confirma, 2–5 → teste de estresse diastólico) e procure os mimetizadores (amiloidose, CMH, alto débito). Tratamento: iSGLT2 e ARM (espironolactona ou finerenona) Forte/Alta, diurético para congestão, tirzepatida/semaglutida na obesidade e não bradicardizar para FC < 70.
Epidemiologia, fisiopatologia e fenótipos
- ≈ 50% dos casos de IC, prevalência crescente (envelhecimento, carga metabólica e hipertensiva). Mortalidade anual ~15%, até 26% após hospitalização; ~1,4 hospitalização/ano.
- Base: disfunção endotelial por inflamação crônica de baixo grau (IL-6, TNF-α, sST2, pentraxina 3), afetando miocárdio, vasos periféricos e pulmonares, músculo esquelético e rim — condição sistêmica. Obesidade tem papel central (adipocinas → endotélio → perda de elasticidade miocárdica).
- Dispneia é a apresentação mais frequente: ~2/3 com congestão e ~1/3 sem congestão visível; comorbidades (DPOC, anemia, fragilidade, FA) muito prevalentes; descompensações em até metade (hipertensão, arritmia, não adesão).
- Comorbidades: DAC (mau prognóstico, investigar cedo); IM (pode ser tratada por via percutânea em selecionados); incompetência cronotrópica (agravada por BB); dissincronia por marca-passo ventricular; hipertensão (PAS < 130 reduz hospitalizações); DM; obesidade; anemia e ferropenia (sem evidência de benefício da correção na ICFEp); disfunção renal e albuminúria.
- Fenótipos (inclusive por machine learning): (1) jovens com geometria, pressões, rigidez e PN normais; (2) mulheres idosas com FA; (3) cardiometabólico — obesos, diabéticos, muitas comorbidades e muito sintomáticos.
Condições mimetizadoras
- Fenótipos específicos (sobretudo infiltrativas e hipertrófica, muitas genéticas): buscar red flags clínicas, de ECG e eco; RMC, genética e, em selecionados, biópsia. Costumam surgir antes dos 60 anos (quando a ICFEp primária é incomum); a amiloidose wild-type acomete idosos.
- História familiar: MSC precoce, marca-passo, IC em parentes jovens (ver Figura 3.3).
- IC de alto débito: débito > 8 L/min ou índice > 4 L/min/m² em repouso; causas — doença hepática, fístulas arteriovenosas, hipertireoidismo, deficiência de tiamina e sepse.
Diagnóstico
- Parte dos pacientes sem congestão inequívoca escapa ao fluxograma geral; com suspeita persistente, aplicar escores de probabilidade (H2FPEF e HFA-PEFF).
- Em estudo com machine learning, o H2FPEF teve AUC 0,845 × 0,710 do HFA-PEFF → uso preferencial do H2FPEF. Pontuação intermediária: teste de estresse diastólico (eco de esforço e/ou cateterismo).
- Strain do AE (ASE 2025): o strain de reservatório reflete a complacência atrial e correlaciona-se inversamente com a pressão de enchimento; o índice AER strain/E/e’ é o preditor não invasivo mais robusto de pressões elevadas.
| Variável clínica | Características | Pontos |
|---|---|---|
| H2 – Obesidade (Heavy) | IMC > 30 kg/m² | 2 |
| H2 – Hipertensão | Dois ou mais anti-hipertensivos | 1 |
| F – Fibrilação atrial | Paroxística ou persistente | 3 |
| P – Hipertensão pulmonar | PSAP > 35 mmHg (ecocardiograma) | 1 |
| E – Idade avançada (Elderly) | Idade > 60 anos | 1 |
| F – Pressões de enchimento (Filling pressures) | E/e’ > 9 | 1 |
IMC: índice de massa corporal; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar. Adaptado de Reddy et al.
Tratamento farmacológico
- EMPEROR-Preserved (empagliflozina; NT-proBNP > 300, ou > 900 com FA): morte CV ou hospitalização HR 0,79, à custa de hospitalização (HR 0,73). DELIVER (dapagliflozina): morte CV ou piora da IC HR 0,82, por descompensações (HR 0,79). Ambos melhoraram qualidade de vida e NT-proBNP; morte CV sem significância.
- TOPCAT (espironolactona, FEVE ≥ 45%): primário neutro (HR 0,89), menos hospitalizações (HR 0,83); eficácia nas Américas (HR 0,82), não na Rússia/Geórgia; maior benefício na FEVE mais baixa.
- FINEARTS-HF (finerenona, FEVE ≥ 40%, ~6 mil pacientes): reduziu morte CV e eventos totais de IC e melhorou o estado de saúde, consistente nas faixas de FEVE. Metanálise de oito estudos: ARM não reduzem morte, mas reduzem hospitalização por IC (RR 0,87) e piora da IC (RR 0,83).
Para pacientes ambulatoriais com dispneia inexplicada e suspeita de ICFEp, recomenda-se A FAVOR da aplicação do escore H2FPEF para melhorar a acurácia diagnóstica.
Em pacientes com ICFEp sintomáticos, recomenda-se A FAVOR do uso de iSGLT2, empagliflozina ou dapagliflozina, para reduzir o desfecho combinado de morte cardiovascular ou piora da insuficiência cardíaca.
Em pacientes com ICFEp sintomáticos, com TFG > 25 mL/min/1,73 m² e potássio sérico < 5,0 mEq/L, recomenda-se A FAVOR do uso de antagonistas dos receptores de mineralocorticoides, espironolactona ou finerenona para a redução de hospitalizações e eventos de piora da insuficiência cardíaca.
Em pacientes com ICFEp, recomenda-se A FAVOR do uso de diuréticos, preferencialmente os de alça, para alívio dos sinais/sintomas de congestão.
Em pacientes com ICFEp sintomáticos e em ritmo sinusal, recomenda-se CONTRA o uso de medicação bradicardizante para atingir a meta de < 70 bpm.
ICFEp: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; H2FPEF: heavy, hypertensive, atrial fibrillation, pulmonary hypertension, elder, and filling pressures; iSGLT2: inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2; TFG: taxa de filtração glomerular.
Obesidade na ICFEp
- Obesidade predispõe à ICFEp (sobretudo em mulheres); a distribuição da gordura importa mais que o IMC. Dificulta o diagnóstico (dispneia sem IC, jugular pouco visível, PN mais baixos, congestão subestimada ao eco); obesos toleram menos a descongestão.
- Restrição calórica + exercício aeróbico melhoram VO₂ pico e qualidade de vida (resistido não acrescentou). Cirurgia bariátrica (coortes) reduziu hospitalização e mortalidade CV. Liraglutida: sem benefício e com incertezas de segurança.
- STEP-HFpEF (semaglutida 2,4 mg/semana, n = 529): KCCQ-CSS +7,8 pontos, peso −13,3% × −2,6%, TC6M +20,3 m. STEP-HFpEF-DM (n = 616): resultados semelhantes. Análise post hoc de quatro ECRs (3.743 com ICFEp): morte CV ou piora da IC HR 0,69 (inclui SELECT e FLOW — possível viés).
- SUMMIT (tirzepatida, n = 731, FEVE ≥ 50%, IMC ≥ 30): morte CV ou piora da IC 9,9% × 15,3% (HR 0,62), KCCQ +6,9, peso −13,9%, TC6M +18,3 m; piora da IC com hospitalização ou medicação EV HR 0,41.
Em pacientes com ICFEp, recomenda-se A FAVOR de restrição calórica e exercícios físicos para a melhora da capacidade funcional (VO₂ pico) e da qualidade de vida.
Em pacientes com ICFEp e obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²), recomenda-se A FAVOR do emprego de tirzepatida para redução de peso corporal, melhora da qualidade de vida e redução do desfecho combinado de eventos de piora de insuficiência cardíaca * ou morte cardiovascular.
Em pacientes com ICFEp e obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²), recomenda-se A FAVOR do emprego de semaglutida para redução de peso corporal, melhora da qualidade de vida e capacidade funcional.
Em pacientes com ICFEp e obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²), recomenda-se A FAVOR do emprego de semaglutida para reduzir o risco do desfecho composto de morte cardiovascular ou eventos de piora da IC.
*Eventos de piora de IC incluem hospitalização ou visita à urgência, requerendo uso de medicação endovenosa. ICFEp: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; IMC: índice de massa corporal.
Outros fármacos, volemia, PA e FC
- IECA/BRA: sem benefício em desfechos (CHARM com FEVE ≥ 50%: HR 0,95; Cochrane). Sacubitril-valsartana: neutro com FEVE mais elevada (PARAGON, PARAMOUNT, PARAGLIDE; FEVE > 60% RR 1,09) e baixo valor econômico → sem evidência robusta para recomendação na ICFEp.
- Betabloqueadores: metanálise sem redução (HR 0,66; IC 0,38–1,15); suspensão melhorou VO₂ em ECR pequeno → evidência insuficiente para recomendar uso ou suspensão sistemática.
- Congestão: diuréticos de alça, como na ICFEr.
- PA: alvo de PAS < 130 mmHg sugerido (SPRINT; relação em J com menor risco entre 120 e 130 mmHg em I-PRESERVE, TOPCAT, PARAGON e DELIVER); cuidado com a função renal. ISRA, ARM, INRA (hipertensão resistente) e iSGLT2 são opções.
- FC: evitar bradicardia agressiva (volume sistólico, tolerância ao esforço, incompetência cronotrópica). BB podem servir com DAC ou FA. Ivabradina sem eficácia (estudo interrompido). Diltiazem/verapamil com cautela.
Na Tabela 6.16 o ARM na ICFEp é recomendado com TFG > 25 mL/min/1,73 m² e K⁺ < 5,0 mEq/L; na ICFEr (Tabela 6.3), o limite contra é TFG ≤ 30 ou K⁺ ≥ 5,5. São populações e critérios diferentes, mantidos como no original.
Mulher de 68 anos, IMC 34, dois anti-hipertensivos, FA paroxística e E/e’ 12: H2FPEF = 2 + 1 + 3 + 1 + 1 = 8 → ICFEp confirmada, sem precisar de teste invasivo. Plano: iSGLT2 + espironolactona ou finerenona, diurético se congesta, tirzepatida ou semaglutida, PAS 120–130 e — se o BB foi prescrito só para “baixar a FC”, repensar.
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026, seção 6.2; Quadro 6.3; Figuras 6.4 e 6.5; Tabelas 6.16 e 6.17.
9Tratamento não farmacológico e multidisciplinar
Diretriz · seção 6.3
Programa multidisciplinar e educação para o autocuidado são a base. Sal: evitar > 7 g/dia, mas não restringir abaixo de 2 g/dia no estável. Líquidos: não restringir < 1.500 mL/dia no estável CF I–II. Exercício regular para ICFEr e ICFEp; vacinas contra influenza (alta dose), VSR, covid-19 e pneumococo; testosterona só com hipogonadismo comprovado.
Programas multidisciplinares e autocuidado
- Educação para o autocuidado: alicerce do manejo não farmacológico — escolhas saudáveis, percepção de sintomas de descompensação e tomada de decisão. Método teach-back melhora o autocuidado (ECR).
- Abordagem multiprofissional na internação (planejamento da alta e transição) e no ambulatório: educação sobre a doença, autocuidado, peso, adesão, nutrição e exercício.
- Equipe fundamental: médico e enfermeiro especialistas em IC e médico da atenção primária; fortemente recomendado agregar nutricionista, fisioterapeuta, farmacêutico, educador físico, psicólogo e assistente social.
- HELEN-II: seguimento liderado por enfermeiros (visitas domiciliares + telefone) reduziu em 27% internações, emergência e mortalidade em 6 meses.
- Após internação: seguir em clínica de IC/programa (sobretudo alto risco de readmissão); contato telefônico nos primeiros 5 dias e consulta em 7 a 14 dias após a alta.
Recomenda-se A FAVOR do acompanhamento dos pacientes com insuficiência cardíaca em programas multidisciplinares de cuidados, para melhorar adesão, autocuidado, qualidade de vida e reduzir hospitalizações, mortalidade e custos hospitalares.
Sódio e líquidos
- Historicamente recomendava-se até 4 g de sal/dia. Dietas muito restritivas ativam o sistema neuro-hormonal e podem descompensar; restrição de 2–3 g de sal/dia teve mais impacto em sobrevida e qualidade de vida que < 2 g. Dietas muito restritas podem causar desnutrição e caquexia, sem impacto em reinternação ou óbito.
- Dieta normossódica (~6–7 g de sal/dia) é mais palatável, sem impacto na progressão. Evitar alimentos processados.
- Líquidos: instáveis, com sintomas persistentes ou múltiplas hospitalizações → 1.000–1.500 mL/dia. Estáveis: até 2.000 mL/dia ou livre demanda não alteram reinternação ou óbito; em CF II estáveis, livre demanda melhorou a sede sem aumentar eventos → estáveis não precisam de restrição hídrica; individualizar.
Recomenda-se a FAVOR de evitar a ingestão excessiva de sal (> 7 g de sal por dia).
Recomenda-se CONTRA o emprego de dieta com alta restrição de sal (< 2 g de sal por dia) para pacientes estáveis ambulatoriais.
Recomenda-se CONTRA uso de restrição hídrica intensa (< 1.500 mL/dia) para pacientes com insuficiência cardíaca clinicamente estáveis, com medicações otimizadas, assintomáticos ou com sintomas leves – classe funcional I/II da New York Heart Association.
Reabilitação, trabalho, sexo e hábitos
- Reabilitação: exercício (aeróbico contínuo, intervalado de alta e baixa intensidade, resistido e respiratório) + aconselhamento e educação, após avaliação funcional (TECP ideal ou TC6M). Domiciliar com supervisão indireta é alternativa.
- Cochrane 2023 (60 estudos, 8.728 participantes): menos hospitalizações por todas as causas (RR 0,69) e melhor qualidade de vida, sem efeito na mortalidade, em qualquer modalidade. Revisão de 72 estudos: hospitalizações −20% e mais capacidade funcional. Adesão: 65% no HF-ACTION e 38% no ExtraMATCH II.
- Trabalho: manter se não provocar sintomas significativos; troca de função individualizada; profissões de risco e portadores de CDI individualizados.
- Atividade sexual: limitada por sintomas; disfunção erétil comum (diuréticos, BB, DM). Inibidores da PDE-5 (sildenafila, tadalafila) são seguros e o sildenafila melhorou capacidade funcional e reduziu hospitalizações em metanálises.
- Tabagismo: cessação com apoio especializado, reposição de nicotina e/ou fármacos. Drogas ilícitas: abstinência total. Álcool: causa e precipita descompensação; na miocardiopatia alcoólica, abstinência completa.
Recomenda-se A FAVOR da prescrição de exercícios físicos regulares para pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada estáveis, para aumentar a capacidade funcional, melhorar sintomas e qualidade de vida e reduzir risco de hospitalizações.
Recomenda-se A FAVOR da prescrição de exercícios físicos de baixa intensidade na fase hospitalar da insuficiência cardíaca com ou sem ventilação não invasiva durante a fase de estabilização clínica.
Recomenda-se CONTRA exercícios físicos para pacientes com insuficiência cardíaca instável clinicamente, miocardite aguda ou processos infecciosos agudos sistêmicos.
Vacinação
- Infecções aumentam IAM, AVC e internação por IC (inflamação, depressão miocárdica, instabilização de placa). VSR: entre internados > 50 anos, 22% tiveram evento CV e 16% ICA; pacientes com IC têm 8× mais hospitalização por VSR; mortalidade em 12 dias ~30% na IC e ~45% se descompensação.
- Influenza: DANCOS — redução da mortalidade (≥ 3 doses: −29% morte CV), benefício semelhante ao de BB e iSRAA, maior acima de 70 anos; ECR com 5.129 pacientes: −21% morte total e −27% morte CV nas estações de influenza; FLUNITY-HD (466.320): alta concentração reduziu hospitalização CV e −21,3% hospitalização por IC. Anual, preferindo a de alta concentração.
- Pneumocócica: todos os cardiopatas, VPC20 isolada ou VPC15/VPC13 seguida de VPP23 em 6–12 meses.
- Covid-19: miocardite vacinal rara (4–12/milhão; leve e de boa evolução) × 40–450/milhão pela doença (16–40× maior) → a cada 6 meses, com a versão mais atualizada.
- VSR: dose única a partir dos 70 anos e, em portadores de morbidades (inclusive cardiopatas), a partir dos 60. Herpes-zóster: ≥ 50 anos, 2 doses (intervalo 2–6 meses). dTpa: reforço a cada 10 anos. Hepatite B: idosos suscetíveis, 3 doses. Febre amarela > 60 anos: caso a caso.
Recomenda-se A FAVOR da vacina da influenza, principalmente a vacina de alta concentração, para prevenção de morte e agravamento na insuficiência cardíaca.
Recomenda-se A FAVOR da vacina do vírus sincicial respiratório, em dose única a partir dos 60 anos, para prevenção de fatores agravantes na insuficiência cardíaca.
Recomenda-se A FAVOR da vacina da covid-19 a cada 6 meses, com a versão mais atualizada disponível da vacina, para prevenção de fatores agravantes na insuficiência cardíaca.
Recomenda-se A FAVOR da vacina pneumocócica para prevenção de fatores agravantes na insuficiência cardíaca.
Planejamento familiar, nutrição e hormônios
- Planejamento familiar: mulheres em CF III–IV devem ser desaconselhadas a engravidar; contracepção individualizada; se desejo de gestar, substituir fármacos contraindicados (IECA, BRA, INRA, ARM, ivabradina) e definir risco antes da gestação.
- Peso: na ICFEp obesa, controle calórico; na ICFEr, não incentivar perda de peso ativa (caquexia; perda não intencional = pior prognóstico). Dieta mediterrânea e DASH na ICFEp. Ganho > 2 kg em 3 dias = retenção hídrica → pesar-se diariamente.
- Ômega-3: GISSI-HF positivo, estudos recentes negativos, doses altas associadas a FA → sem recomendação. Coenzima Q10: Q-SYMBIO (300 mg/dia) reduziu mortalidade e hospitalizações; metanálises sugerem benefício na ICFEr; faltam estudos. Vitamina D: sem benefício em ECR; suplementar apenas na deficiência comprovada (< 20).
- Testosterona: investigar hipogonadismo se sinais (libido, disfunção erétil, massa muscular); reposição pode melhorar capacidade funcional sem aumento de eventos no curto prazo, em homens com hipogonadismo sintomático. Estrógenos: não recomendados para IC (só sintomas vasomotores).
- Clínica de IC: médico e enfermeiro como base; enfermeiro coordena educação, monitorização, telefonemas, ajustes de diurético e busca de faltosos (Figura 6.7).
Recomenda-se CONTRA o uso de testosterona sem diagnóstico clínico e laboratorial de hipogonadismo.
O texto da vitamina D cita deficiência “< 20 ng/dL”; a unidade usual de 25(OH)D é ng/mL. A Figura Central traz “dieta com restrição de sódio (< 5–7 g/dia de sal)”, enquanto a Tabela 6.19 recomenda evitar > 7 g/dia e contra < 2 g/dia no paciente estável. Mantidos como no original.
O paciente estável que come sem sal nenhum e bebe 800 mL por dia “para não descompensar” está fazendo o oposto do que a diretriz recomenda: dietas < 2 g de sal e restrição hídrica intensa no estável são contra. Ajuste para 2–7 g de sal sem ultraprocessados, líquidos livres, balança diária e alerta para ganho > 2 kg em 3 dias.
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026, seção 6.3; Figuras 6.6 e 6.7; Tabelas 6.18 a 6.23.
10IC descompensada: diagnóstico, perfis e abordagem inicial
Diretriz · seções 7.1 a 7.4
Nos primeiros 60 minutos: (1) choque ou insuficiência respiratória? (2) causa específica — CHAMEIT (coronária, hipertensiva, arritmia, mecânica, embolia, infecção, tamponamento)? (3) perfil clínico-hemodinâmico (quente/frio × seco/úmido) e padrão vascular × congestivo para escolher diurético, vasodilatador, inotrópico ou volume. NT-proBNP < 300 ou BNP < 100 pg/mL afastam ICD. Mantenha a TMF se estável.
Definição, epidemiologia e diagnóstico
- ICD: surgimento rápido (IC nova) ou piora abrupta da IC crônica, grave o bastante para atendimento urgente (internação ou visita à urgência). A maioria é IC crônica descompensada, com ativação neuro-humoral exacerbada (SRAA e simpático), vasoconstrição, piora das regurgitações funcionais, retenção de sal e água e congestão — o elemento central.
- Grande causa de hospitalização e morte (sobretudo ≥ 65 anos). Precipitantes: infecção, arritmias, SCA, hipertensão, miocardite e não adesão — 25% das ICD no Brasil.
- Diagnóstico clínico + laboratório, ECG, RX e, se possível, eco. NT-proBNP < 300 pg/mL ou BNP < 100 pg/mL afastam ICD. Linhas B na ultrassonografia pulmonar indicam IC na dispneia.
- Prognóstico: mortalidade intra-hospitalar 4–10%; 25–30% em 1 ano após a alta. BREATHE: 27,7% em 12 meses; readmissão 24,3% em 90 dias e 44,4% em 12 meses. Pior com idade, DM, DRC, anemia, hipotensão e hipoperfusão.
| Exame | Momento da avaliação | Achados possíveis | Valor diagnóstico na ICD |
|---|---|---|---|
| ECG | Admissão, durante internação, pré-alta | Arritmias, isquemia miocárdica | Exclusão de SCA, arritmias |
| Rx tórax | Admissão, durante internação | Congestão, infecção pulmonar, derrame pleural | Confirmar ICD |
| US pulmonar | Admissão, durante internação, pré-alta | Congestão | Confirmar ICD |
| Ecocardiograma | Admissão, durante internação, pré-alta | Congestão, disfunção cardíaca, causas mecânicas | Alto valor preditivo |
| Peptídeos natriuréticos | Admissão, pré-alta | Congestão | Alto valor preditivo negativo para ICD |
| Troponina | Admissão | Lesão miocárdica | Excluir SCA |
| Creatinina | Admissão, durante internação, pré-alta | Disfunção renal | Avaliar prognóstico e tratamento |
| Sódio/potássio | Admissão, durante internação, pré-alta | Distúrbio eletrolítico | Avaliar prognóstico e tratamento |
| Cinética de ferro (ferritina, ferro sérico, TSat) | Pré-alta | Deficiência de ferro | Avaliar prognóstico e tratamento |
| TSH | Admissão | Hipo-hipertireoidismo | Confirmar distúrbio tireoidiano |
| D-dímero | Admissão | Embolia pulmonar | Útil para excluir embolia pulmonar |
| Procalcitonina | Admissão | Pneumonia | Útil para diagnóstico de pneumonia |
| Lactato sérico | Admissão, durante internação | Acidose láctica | Útil para diagnóstico de hipoperfusão |
| Oximetria de pulso e gasometria | Admissão, durante internação | Insuficiência respiratória | Útil para avaliar função respiratória |
ECG: eletrocardiograma; ICD: insuficiência cardíaca descompensada; Rx: radiografia; SCA: síndrome coronariana aguda; TSat: saturação de transferrina; TSH: hormônio estimulador da tireoide; US: ultrassonografia.
Apresentações clínicas
- Quatro apresentações (podem se sobrepor): IC crônica descompensada (~60%), IC nova/edema agudo de pulmão (30%), disfunção isolada de VD (3,5–5%) e choque cardiogênico (3–5%).
- Crônica descompensada (50–70%): progressiva, disfunção sistólica com retenção gradual de sódio e água, congestão sistêmica — perfil “cardíaco/congestivo”; prioridade: descongestão precoce.
- ICD nova (~40%): horas, elevação súbita da pós-carga, disfunção diastólica ou contratilidade aguda; dispneia com hipoxemia (edema pulmonar), pouco edema periférico — perfil “vascular”; prioridade: vasodilatadores.
- Cerca de 50% têm um fator precipitante identificável (Quadro 7.3).
| IC crônica descompensada (perfil cardíaco/congestivo) | IC nova descompensada (perfil vascular) | |
|---|---|---|
| Mecanismo | Comprometimento da contratilidade/retenção de sódio e água | Aumento da pós-carga com agravamento da disfunção diastólica ou ainda comprometimento agudo da contratilidade miocárdica |
| Padrão de congestão | Aumento global da volemia | Redistribuição da volemia, com congestão pulmonar, mas sem hipervolemia sistêmica/periférica |
| Início dos sintomas | Gradual (dias) | Rápido (horas) |
| Edema periférico | Frequente | Raro |
| Ganho de peso | Frequente | Raro |
| Função sistólica | Reduzida | Normal ou reduzida |
| Hipoxemia | Possível | Muito frequente |
| Pressão arterial | Normal ou baixa | Normal ou alta |
| Tratamento | Diuréticos (descongestão). Avaliar hipoperfusão e necessidade de associação de inotrópicos/vasopressores/suporte circulatório mecânico | Vasodilatadores. Uso judicioso de diuréticos |
Recomenda-se A FAVOR de classificar-se a insuficiência cardíaca descompensada em seus perfis clínicos de apresentação (insuficiência cardíaca crônica descompensada vs. insuficiência cardíaca nova descompensada), reconhecendo suas particularidades fisiopatológicas para orientar a intervenção terapêutica adequada.
| Inadequação terapêutica |
| Não adesão ao tratamento medicamentoso |
| Transgressão de ingestão hídrica e/ou salina |
| Infecções |
| Uso de medicamentos proibidos (por exemplo: anti-inflamatórios não esteroides) |
| Exacerbação de hipertensão arterial |
| Embolia pulmonar |
| Isquemia miocárdica |
| Taqui- ou bradiarritmias |
| Abuso de álcool/drogas |
| Insuficiência renal |
| Insuficiência mitral/aórtica agudizadas |
| Tamponamento pericárdico |
| Síndrome coronária aguda |
| Doenças da tireoide |
| Anemia |
| Endocardite |
Recomenda-se A FAVOR da identificação precoce e correção dos possíveis fatores de descompensação da insuficiência cardíaca para obter estabilização clínica mais precoce, menor mortalidade e menores taxas de reospitalização.
Abordagem inicial em três etapas
- 1. Identificar e corrigir risco imediato à vida — choque cardiogênico e/ou insuficiência respiratória (suporte ventilatório, circulatório farmacológico e/ou mecânico).
- 2. Diagnosticar ICD e etiologias com tratamento específico: arritmias, isquemia aguda no ECG, troponina, infecção, tamponamento — tratar nos primeiros 60 minutos.
- 3. Definir a terapia pelo perfil clínico-hemodinâmico, pelo padrão (vascular × congestivo) e pela PA; disposição (instáveis e com insuficiência respiratória → terapia intensiva).
- As três etapas idealmente dentro dos primeiros 60 minutos (a Figura 7.2 indica 30–60 minutos).
Tratamento inicial pelo perfil clínico-hemodinâmico
- Alvos iniciais: melhora da dispneia, diurese ≥ 1,5 mL/kg/h nas primeiras 6 h e estabilidade hemodinâmica. SpO₂ < 90% → oxigênio; VNI precoce se FR > 25 irpm e SpO₂ < 90% (pode reduzir intubação e mortalidade).
- Perfil A (quente e seco): otimizar o tratamento padrão e reavaliar se a dispneia tem outra causa.
- Perfil B (quente e úmido): diuréticos de alça IV e vasodilatadores IV (nitroglicerina; nitroprussiato sem resposta inicial, hipertensos graves ou hipertensão pulmonar acentuada), titulando até resposta ou limite de PAS ≥ 90 mmHg; em 24–48 h, vasodilatadores orais e desmame.
- Perfil C (frio e úmido): diurético IV + aumento do débito — nitroprussiato se PAS ≥ 90; inotrópico (dobutamina de primeira escolha) se PAS < 90 ou sem resposta, associando vasodilatador assim que a PA permitir; persistindo hipoperfusão (lactato) sem PA para vasodilatador → segundo inotrópico (milrinona ou levosimendana).
- Perfil “morno”: começa como B, mas tem má resposta diurética com piora renal sem hipoperfusão clínica — baixo débito não percebido; tratar com nitroprussiato ou inotrópicos.
- Perfil L (frio e seco): reposição volêmica com SF 0,9% em alíquotas de 250 mL rápidas, reavaliando; sem melhora em 2 h → acesso central com PVC e SvO₂ contínua ou Swan-Ganz e PA invasiva.
Para pacientes com sinais/sintomas de hipervolemia, recomenda-se A FAVOR do início rápido de diuréticos intravenosos (furosemida) dentro de 1 hora da apresentação, com ajustes de doses subsequentes para obter-se resposta diurética adequada e descongestão para a melhora de sintomas.
Para pacientes com Perfil B, “quente e úmido”, recomenda-se A FAVOR da utilização de vasodilatadores intravenosos, em casos selecionados, para alívio mais rápido de sintomas.
Para pacientes com Perfil C, “frio e úmido”, e com PAS > 90 mmHg, recomenda-se A FAVOR da utilização de vasodilatador intravenoso (nitroprussiato de sódio) para melhora do débito cardíaco e da perfusão tissular.
Para pacientes com Perfil C, “frio e úmido”, e com PAS < 90 mmHg, recomenda-se A FAVOR da utilização de inotrópicos (dobutamina) para melhora do débito cardíaco e da perfusão tissular.
Para pacientes com Perfil L, “frio e seco”, recomenda-se A FAVOR da reposição volêmica com solução salina até adequação da perfusão/volemia
PAS: pressão arterial sistólica.
- Em quem já usa a terapia guiada por diretrizes e está hemodinamicamente estável, manter os fármacos é seguro (salvo disfunção renal grave e hipercalemia); suspender a TMF durante a hospitalização associa-se a aumento da mortalidade e deve ser evitado.
- Nos virgens de tratamento, introduzir após a estabilização (sem vasodilatador/inotrópico IV, diurético IV em dose estável ou euvolêmicos), não na admissão.
No original, a seção 7.4.3 diz “TMF durante a hospitalização por ICD está associada a aumento da mortalidade” e “a introdução da ICD nos pacientes sem uso prévio dessas drogas”. Pelo contexto e pelas referências, trata-se da suspensão da TMF e da introdução da TMF; o texto acima foi redigido com essa leitura.
Idoso com PA 190/110, SpO₂ 84% e crepitações até o ápice, sem edema de membros: perfil B de padrão vascular (IC nova/EAP hipertensivo). VNI já, nitroglicerina IV titulada e diurético com parcimônia. O mesmo perfil B em um ICFEr crônico com 8 kg a mais e anasarca é congestivo: aqui o diurético lidera.
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026, seções 7.1 a 7.4; Quadros 7.1 a 7.3; Figuras 7.1 a 7.4; Tabelas 7.1 a 7.3.
11Descongestão: diuréticos, monitoramento e suporte ventilatório
Diretriz · seções 7.5 a 7.7
Furosemida IV na 1ª hora: 20–40 mg se virgem; 1–2× a dose oral diária se já usava. Em 6 h, diurese > 100–150 mL/h → repetir a cada 12 h; se não, dobrar até o teto de 400–600 mg/dia. Meta: 3–4 L/24 h. Acetazolamida oral preemptiva na admissão (Forte/Moderada); refratários: tiazídico, salina hipertônica, infusão contínua, ultrafiltração. Monitore com escore EVEREST e ultrassom à beira do leito.
Diuréticos de alça
- DOSE-HF: doses mais altas (2,5× a oral) melhoraram a congestão; infusão contínua sem vantagem rotineira sobre bólus.
- Efeito limiar: abaixo dele não há diurese; acima, a resposta é dose-dependente. Resposta subótima → aumentar a dose, não repetir a mesma em intervalos curtos (doses subterapêuticas ativam o SRAA). Infusão contínua: alternativa nos refratários ao bólus.
- Início ≤ 6 h correlaciona-se com menor mortalidade → 1ª dose IV idealmente em 1 hora do diagnóstico de ICD com hipervolemia.
- Sem resposta na dose teto: associar tiazídico (hidroclorotiazida 50–100 mg VO 1×/dia) ou acetazolamida, ou infusão contínua. Máximo 400–600 mg/dia (até 1.000 mg na disfunção renal grave).
- PUSH-AHF: diurético guiado por natriurese (sódio urinário spot < 70 mmol e/ou diurese < 150 mL/h → intensificar) aumentou diurese e natriurese em 24–48 h, sem afetar mortalidade ou reinternação em 180 dias.
- Manter diurético IV enquanto houver hipervolemia; resposta adequada = diurese > 3–4 L/24 h com restrição hídrica de 2 L; abaixo, dobrar; excessiva, reduzir; até a descongestão completa.
Bloqueio sequencial preemptivo
- CLOROTIC (n = 230): hidroclorotiazida VO + furosemida IV → mais perda de peso em 72 h (−2,3 × −1,5 kg), dispneia igual, mais elevação de creatinina (46,5% × 17,2%), sem diferença em reinternação, óbito ou tempo de internação.
- ADVOR (n = 519, acetazolamida IV 500 mg/dia): descongestão em 72 h 42,2% × 30,5% (HR 1,46); internação ~1 dia mais curta; readmissão ou óbito semelhantes. Acetazolamida IV não disponível no Brasil.
- ORION-A (n = 416, acetazolamida oral): mais diurese em 72 h e natriurese no 2º dia, segura. Metanálise GRADE (4 ECRs, 634): +899 mL de diurese e +72 mmol/L de natriurese em 48 h; mais descongestão (RR 1,35), sem piora renal ou mortalidade → acetazolamida oral 250–500 mg/dia como complemento.
Para pacientes exibindo hipervolemia, recomenda-se A FAVOR da adição de acetazolamida oral à terapia diurética padrão com furosemida endovenosa, no momento da admissão hospitalar, para atingir-se descongestão mais completa e precoce e reduzir o tempo de internação hospitalar.
Congestão refratária e ultrafiltração
- ≈ 80% dos internados têm hipervolemia; congestão (e não hipoperfusão) é o mecanismo principal (BREATHE). Causas: doses inadequadas, abuso hidrossalino, má absorção intestinal e resistência diurética.
- Ultrafiltração: remove fluido isotônico sem ativar diretamente o SRAA. RAPID-CHF e UNLOAD (até 500 mL/h) removeram mais volume; CARESS-HF (200 mL/h fixos, controle agressivo) sem diferença; AVOID-HF com mais eventos adversos; ULTRADISCO favorável. Taxa ideal e perfil de paciente ainda indefinidos.
- Dopamina, nesiritide e antagonistas da vasopressina têm papel limitado. Salina hipertônica (150 mL de NaCl 1,4–4,6%) + furosemida em altas doses mobiliza fluido extravascular.
Em pacientes que apresentam sinais de congestão persistentes, recomenda-se A FAVOR de uso de doses crescentes de furosemida, dobrando-se a dose progressivamente, seja em bólus intermitente ou em infusão contínua, até atingir-se a dose teto de furosemida.
Em pacientes que apresentam congestão refratária ao uso isolado de diuréticos de alça, recomenda-se A FAVOR da combinação de diuréticos com diferentes mecanismos de ação, como tiazídicos ou inibidores da anidrase carbônica.
Em pacientes com congestão refratária ao tratamento farmacológico otimizado, incluindo combinação de diuréticos, recomenda-se A FAVOR do uso de terapias de substituição renal por ultrafiltração, em casos selecionados.
Em pacientes com congestão refratária à terapia diurética convencional, com ou sem hiponatremia associada, recomenda-se A FAVOR do uso de solução salina hipertônica associada a diuréticos de alça, particularmente em centros com experiência na estratégia, visando potencializar a resposta diurética
Monitoramento da descongestão
- O exame físico isolado pode ser pouco sensível. Escore EVEREST: soma de dispneia, ortopneia, fadiga, turgência jugular, estertores e edema (0–3 cada); escore composto de congestão (ECC) = ortopneia + jugular + edema. No placebo do EVEREST (2.061), ECC caiu de 4,07 para 1,11 na alta; ECC > 3 na alta associou-se a mais morte ou hospitalização (30 dias e 9,9 meses).
- Ultrassom pulmonar (< 5 min): sensibilidade 94–97% e especificidade 97% na ICD, superior a RX e PN. Positivo: campo com ≥ 3 linhas-B. Pré-alta: 4 campos ≥ 7 linhas-B; 8 campos — ao menos um campo positivo em cada hemitórax; 28 campos ≥ 15 linhas-B (risco 5× de readmissão ou morte).
- VCI > 20 mm com colapsabilidade < 50% antes da alta: maior risco de readmissão (marcador de congestão sistêmica, não pulmonar; limitada na hipertensão pulmonar e ventilação com pressão positiva). VExUS: VCI > 2 cm + Doppler das veias hepáticas, porta e renais, graduado de 0 a 3.
| Sinais e sintomas | 0 | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|---|
| Dispneia | Ausente | Rara | Frequente | Contínua |
| Ortopneia* | Ausente | Rara | Frequente | Contínua |
| Fadiga | Ausente | Rara | Frequente | Contínua |
| Turgência venosa jugular (cm H₂O)* | ≤ 6 | 6–9 | 10–15 | ≥ 15 |
| Estertores | Ausente | Bases | < 50% campos pulmonares | ≥ 50% campos pulmonares |
| Edema | Ausente/traços | Leve | Moderado | Acentuado |
O escore de congestão do estudo EVEREST é calculado pela soma das pontuações de cada um dos seis sinais/sintomas. *Itens do escore composto de congestão (ortopneia, turgência venosa jugular, edema). Adaptado de Ambrosy et al. No original, o asterisco aparece em ortopneia e turgência jugular; o texto inclui também o edema no escore composto.
Recomenda-se A FAVOR do uso de escores clínicos de congestão para monitoramento da descongestão ao longo da internação por insuficiência cardíaca descompensada.
Recomenda-se A FAVOR da utilização de ultrassonografia à beira do leito, se disponível, para monitoramento mais acurado da descongestão durante internação por ICD, visando ajuste volêmico mais adequado.
Oxigênio e suporte ventilatório
- Oxigênio na hipóxia; sem hipóxia, evitar (altas FiO₂ reduzem débito e aumentam a resistência vascular sistêmica na ICFEr).
- VNI com pressão positiva: alivia a dispneia e corrige distúrbios metabólicos mais rápido no edema pulmonar; metanálise (32 estudos) mostra menos desconforto e intubação. Iniciar precocemente se FR > 25 irpm e SpO₂ < 90%, com monitorização contínua; piora → intubação.
- Profilaxia de TVP recomendada para todos os hospitalizados com ICD, salvo contraindicação.
Recomenda-se A FAVOR da suplementação de oxigênio em pacientes com SpO₂ < 90% ou PaO₂ < 60 mmHg para corrigir hipoxemia.
Recomenda-se A FAVOR de início precoce de ventilação não invasiva com pressão positiva, quando a frequência respiratória > 25 respirações/min e a SpO₂ < 90%, para diminuir o desconforto respiratório e reduzir a taxa de intubação orotraqueal.
Recomenda-se A FAVOR da intubação orotraqueal para insuficiência respiratória progressiva apesar do emprego de suplementação de oxigênio e ventilação com pressão positiva não invasiva.
Usa furosemida 80 mg/dia em casa e chegou congesto: comece com 80–160 mg IV em bólus (não 40 mg “para testar”). Seis horas depois, com 300 mL de diurese (50 mL/h), não repita a mesma dose — dobre. Associe acetazolamida oral desde a admissão se hipervolêmico e acompanhe ECC e linhas-B até zerar a congestão antes da alta.
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026, seções 7.5 a 7.7; Quadro 7.4; Figuras 7.5 a 7.7; Tabelas 7.4 a 7.7.
12Vasodilatadores, inotrópicos, síndrome cardiorrenal e choque
Diretriz · seções 7.8 a 7.15
Vasodilatador IV para alívio da congestão pulmonar se PAS > 110 mmHg; inotrópico β-adrenérgico só com baixo débito e PAS < 90 — e nunca de rotina; vasopressor (noradrenalina) para hipotensão grave com hipoperfusão. Opioides: contra o uso rotineiro. Profilaxia de TEV para todos (Forte/Alta). Piora da creatinina com boa diurese é pseudopiora: não pare o diurético.
Vasodilatadores
- Nitratos (sobretudo venosos) e nitroprussiato (arterial e venoso equilibrado) reduzem retorno venoso, congestão e pós-carga e aumentam o volume sistólico. Podem superar diuréticos no EAP por pós-carga e redistribuição de fluidos.
- Dois ECRs de vasodilatação intensiva precoce não superaram diuréticos em altas doses → sem recomendação de regime vasodilatador para desfechos; considerar para alívio de sintomas com PAS > 110 mmHg, em doses baixas tituladas. Nitroglicerina em bólus de 1–2 mg no EAP gravemente hipertensivo.
- Cuidado com hipotensão; extrema cautela na HVE e na estenose aórtica grave (efeitos favoráveis descritos com disfunção sistólica e monitoramento hemodinâmico cuidadoso).
Inotrópicos e vasopressores
- Indicados com comprometimento hemodinâmico importante, hipotensão sintomática, baixo débito com disfunção orgânica ou choque. Sem evidência de melhora da sobrevida (aumento de mortalidade em coortes) → menor dose e menor tempo possíveis.
- Vasopressores: hipotensão grave com perfusão muito comprometida e choque; necessários em quem usa, aguarda ou não tem condições de assistência circulatória ou transplante.
| Dobutamina | Milrinone | Levosimendana | |
|---|---|---|---|
| Mecanismo de ação | Agonista β1 e β2 adrenérgico | Inibidor da fosfodiesterase 3 (inotropismo + lusitropismo) | Sensibilizador de cálcio (inotropismo sem ↑ VO₂) |
| Classe farmacológica | Catecolamina sintética | Inibidor de fosfodiesterase | Sensibilizador de cálcio |
| Dose inicial | 0,5–1 µg/kg/min | 50 µg/kg em 10 min (bólus opcional) | 6–12 µg/kg (bólus opcional) |
| Dose de manutenção | 2–20 µg/kg/min (até 40 µg/kg/min) | 0,375–0,75 µg/kg/min (contínua) | 0,1–0,2 µg/kg/min (até 0,4 µg/kg/min) |
| Duração de ação | Rápida (minutos). Reversível | Intermediária. Reversível | Prolongada (até 24–48 h) |
| Efeito inotrópico | +++ (forte) | ++ (moderado) | ++ a +++ (forte) |
| Efeito vasodilatador | + (leve) | ++ a +++ (forte) | ++ (moderado) |
| Efeito lusitrópico | − (ausente) | +++ (forte) | ++ (moderado) |
| Consumo de O₂ miocárdico | ↑↑ (aumentado) | ↓ (reduzido) | → (inalterado) |
| Taquicardia | ↑↑ (frequente) | ↑ (ocasional) | ↑ (ocasional) |
| Indicações principais | IC aguda descompensada; choque cardiogênico; desmame de suporte mecânico | IC aguda descompensada; choque cardiogênico; pacientes em betabloqueio; hipertensão pulmonar | IC aguda descompensada; choque cardiogênico; desmame de suporte mecânico; pacientes com betabloqueio |
| Contraindicações | Estenose aórtica/pulmonar; miocardiopatia hipertrófica obstrutiva; hipovolemia não corrigida | Estenose aórtica/pulmonar; miocardiopatia hipertrófica obstrutiva; hipovolemia não corrigida; insuficiência renal grave | Hipotensão grave; taquiarritmias não controladas; obstrução mecânica; estenose aórtica severa |
| Efeitos colaterais comuns | Taquicardia; arritmias ventriculares; hipertensão/hipotensão; angina; hipocalemia | Hipotensão; arritmias supraventriculares; arritmias ventriculares; exacerbação de obstrução VSVE | Hipotensão; taquicardia; arritmias; cefaleia; isquemia miocárdica (rara) |
| Ajuste em insuficiência renal | Não requer ajuste | Requer ajuste importante | Ajuste mínimo necessário |
| Potencial benefício em mortalidade | Não demonstrado | Não demonstrado (possível aumento em alguns estudos) | Redução de mortalidade em alguns estudos |
| Vantagens | Ação rápida; reversível; titulação fácil; sem ajuste renal | Menor taquicardia; vasodilatação forte; lusitropismo; útil em betabloqueio | Ação prolongada; sem ↑ VO₂; potencial benefício em mortalidade; melhor função ventricular esquerda |
| Desvantagens | ↑ VO₂ miocárdico; taquicardia frequente; arritmias; curta duração | Risco de hipotensão; requer ajuste renal; menos inotrópico que dobutamina; custo elevado | Risco de hipotensão; disponibilidade limitada; custo elevado |
| Situação clínica preferencial | Necessidade de ajuste rápido; função renal preservada; pacientes sem betabloqueio | Pacientes em betabloqueio; hipertensão pulmonar; necessidade de vasodilatação; risco de taquiarritmia | Necessidade de efeito prolongado; preocupação com VO₂ miocárdico; desejo de benefício em mortalidade; disponibilidade regional |
VSVE: via de saída do ventrículo esquerdo (no original, a célula traz “VSOP”).
Para pacientes com evidências de baixo débito/hipoperfusão e pressão arterial sistólica < 90 mmHg, recomenda-se A FAVOR do uso de inotrópicos beta-adrenérgicos para aumentar o débito cardíaco e a perfusão tissular periférica.
Recomenda-se CONTRA o uso rotineiro de inotrópicos para tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada.
| Droga | Receptores adrenérgicos em que atua | Efeito farmacológico | Dose em infusão contínua | Efeitos colaterais |
|---|---|---|---|---|
| Norepinefrina | α1 agonista; β1 agonista | Vasoconstritor | 0,2 a 1,0 µg/kg/min | Taquiarritmia, hipertensão, necrose de tecidos |
| Adrenalina | α1 agonista; β1 agonista; β2 agonista | Inotrópico; cronotrópico; vasoconstritor | 0,05 a 0,5 µg/kg/min | Taquiarritmia, cefaleia, hipertensão |
Recomenda-se A FAVOR do uso de um agente vasopressor em situações de grave comprometimento hemodinâmico com hipotensão importante que comprometa a perfusão dos diferentes órgãos e tecidos.
Digitálicos, opiáceos e anticoagulação
- Digitálicos: sem ECR na ICD. Usados em ~1 de cada 10 no pronto-socorro (FA de alta resposta), sem efeito em 30–90 dias; descontinuar a digoxina pré-admissão em idosos com ICFEr associou-se a piores resultados. Bólus de 0,25–0,5 mg IV se não usava; maior toxicidade com função renal reduzida/flutuante, idosos, baixo peso e mulheres. Razoável na FA para controle da FC.
- Opiáceos: morfina e midazolam aliviam ansiedade/dispneia, mas metanálise (152.859) associou morfina no EAP a piores resultados; MIMO (midazolam × morfina): mais eventos adversos graves em 30 dias com morfina (estudo interrompido, sem poder). Uso rotineiro não recomendado (náusea, hipotensão, bradicardia, depressão respiratória).
- Anticoagulação: profilaxia de TEV (enoxaparina, HNF ou rivaroxabana) para todos os hospitalizados; anticoagulação plena guiada por FA (CHA₂DS₂-VASc) ou tromboembolismo prévio; em ritmo sinusal, geralmente não recomendada sem outra indicação.
Em pacientes com ICD e fibrilação atrial de alta resposta ventricular, recomenda-se A FAVOR do uso de digitálicos para controle da frequência cardíaca.
Em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, recomenda-se CONTRA o uso rotineiro de opioides, a não ser em pacientes selecionados com dor intensa/ intratável ou ansiedade.
Em pacientes sem contraindicação para anticoagulação, recomenda-se A FAVOR do uso de profilaxia de tromboembolismo com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada, para reduzir o risco de trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar.
Síndrome cardiorrenal e trajetórias da função renal
- Interação bidirecional coração–rim: congestão venosa, baixo débito e ativação neuro-humoral.
- Piora da função renal (PFR): aumento de creatinina > 0,3 mg/dL; presente em 30–50% na admissão, marcador de mau prognóstico. Principal determinante: pressão venosa central e da veia renal elevadas (congestão renal) — sem baixo débito, o tratamento é descongestão com furosemida IV em dose efetiva; ascite volumosa (pressão intra-abdominal) → paracentese de alívio.
- Cinco fenótipos de resposta ao diurético orientam a conduta (Quadro 7.7 e Figura 7.8).
| Fenótipo | Características e trajetória | Mecanismo predominante | Conduta |
|---|---|---|---|
| 1. Respondedor: boa diurese e função renal preservada | Resposta adequada, alívio da congestão, função renal estável. Cenário ideal: desfechos mais favoráveis, menor internação e reinternação | Sobrecarga volêmica sem grande comprometimento renal estrutural; disfunção renal reversível após descongestão | Manter o mesmo esquema diurético até o objetivo de peso/resolução da congestão e melhora clínica |
| 2. Pseudopiora da função renal: boa resposta diurética com aumento da creatinina | Redução significativa da congestão com elevação da creatinina ou queda da TFG — forma “paradoxal”; a piora laboratorial não se associa a maior mortalidade a longo prazo | Redução da pressão de enchimento venoso renal, mas também queda da perfusão renal por hipovolemia relativa ou vasoconstrição intrarrenal | Manter o mesmo esquema diurético até o objetivo de peso/resolução da congestão e melhora clínica |
| 3. Não respondedor: má resposta diurética com função renal preservada | Doses crescentes sem elevação significativa da creatinina; congestão residual, mais sintomas persistentes e readmissões | Resistência diurética (ativação neuro-humoral, disfunção tubular, absorção intestinal irregular) | Seguir o algoritmo de furosemida IV e dobrar a dose; no teto, terapia combinada, introduzir/aumentar vasodilatadores IV e eventualmente ultrafiltração |
| 4. Perfil morno: má resposta diurética com piora renal, sem baixo débito clínico | Hipervolemia sobretudo sistêmica, sem descongestão, com deterioração renal progressiva; comum falência do VD, hipertensão pulmonar e insuficiência tricúspide grave; pior prognóstico | Redução da perfusão renal sem baixo débito ao exame; mismatch de pré-carga entre câmaras direitas (hipervolêmicas) e esquerdas (pressões baixas), com resistência arteriolar pulmonar aumentada | Semelhante ao perfil C: vasodilatadores ou inotrópicos IV |
| 5. Perfil C: má resposta diurética com piora renal e baixo débito/hipoperfusão | Sem descongestão e com deterioração renal progressiva; pior prognóstico, alta mortalidade e risco de substituição renal ou suporte circulatório | Resistência diurética com agressão renal estrutural/funcional irreversível, congestão refratária e má perfusão | Tratamento do perfil C: inotrópicos ou vasodilatadores IV conforme o estado hemodinâmico, usualmente em terapia intensiva |
TFG: taxa de filtração glomerular; VD: ventrículo direito. O quadro original apresenta cada fenótipo em blocos de texto (características, trajetória, mecanismo, conduta); aqui foi organizado em colunas sem alterar o conteúdo.
EAP, falência de VD e choque cardiogênico
- Edema pulmonar agudo: mortalidade hospitalar 4–10%; reinternação de 15% no 1º mês a ~50% em 6 meses; 1 em 3 morre em 1 ano. Elevação súbita das pressões capilares (falência aguda do VE ou IM grave); FR > 25 irpm, hipoxemia. BNP < 100 ou NT-proBNP < 300 pg/mL têm alto VPN. Tratamento: oxigenação (invasiva ou não), diuréticos e vasodilatadores, controle do duplo produto.
- Falência isolada do VD: frequentemente negligenciada (pós-operatório confundido com vasoplegia; TEP; SDRA). Etiologias: TEP, tamponamento, IAM de VD, cardiomiopatias, pós-dispositivo esquerdo, falência do enxerto pós-transplante, cirurgias valvares complexas. Avaliação: PAPi invasivo e strain longitudinal do VD. Tratamento: otimizar volemia, reduzir pós-carga do VD (milrinone, óxido nítrico inalatório), extubação precoce, adrenalina em dose β (0,03–0,1 µg/kg/min); falência franca → ECMO VA ou Oxi-RVAD.
- Choque cardiogênico: ~10% dos IAM e 50% dos óbitos precoces. Time de choque e classificação SCAI; PCR modifica o prognóstico (DanGer Shock excluiu pós-PCR). Novos marcadores: CPO, PAPi, API. Cateter de artéria pulmonar precoce na incerteza diagnóstica, disfunção orgânica iminente ou má resposta.
- Drogas vasoativas: suporte mais rápido, mas doses elevadas pioram desfechos → menores doses pelo menor tempo; combinar agentes em doses menores. Escalonamento rápido de noradrenalina (> 0,2 µg/kg/min em 2 h) sem resposta sugere ciclo de toxicidade e resistência.
Recomenda-se A FAVOR de monitorização contínua da pressão arterial com linha arterial.
Recomenda-se A FAVOR de monitorização com cateter em artéria pulmonar em casos de incerteza diagnóstica e/ou limitada resposta terapêutica inicial.
Recomenda-se A FAVOR de monitorização hemodinâmica não invasiva (débito cardíaco não invasivo contínuo, ecocardiograma transtorácico e/ou transesofágico).
Recomenda-se A FAVOR de otimização do estado volêmico com soluções cristaloides na ausência de sinais de congestão.
Recomenda-se A FAVOR do uso de agentes inotrópicos beta-agonistas para estabilização hemodinâmica e melhora do débito cardíaco.
Recomenda-se A FAVOR do uso de vasopressor (preferencialmente noradrenalina) para manter a perfusão de órgão-alvo, a despeito de uso concomitante de inotrópico.
Recomenda-se A FAVOR da atuação multidisciplinar coordenada com estratégia de time de choque.
Dia 3, perdeu 6 kg, ortopneia sumiu, mas a creatinina subiu de 1,4 para 1,8: é a pseudopiora — mantenha o diurético até a descongestão. Diferente do paciente que segue com jugular a 15 cm, ascite e creatinina subindo, mas extremidades quentes: perfil morno — falta débito para o rim; pense em VD, hipertensão pulmonar e inodilatador.
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026, seções 7.8 a 7.15; Quadros 7.5 a 7.7; Figura 7.8; Tabelas 7.8 a 7.13.
13Transição, alta hospitalar, Takotsubo e miocardites
Diretriz · seções 7.16 a 7.18
Risco de morte 6× maior no 1º mês após a alta e mais da metade das reinternações nos primeiros 15 dias. Antes da alta: descongestão completa (EVEREST 0, NT-proBNP < 1.500 ou queda > 30%, linhas-B e VCI), TMF iniciada/titulada (STRONG-HF), ferro IV na ferropenia, educação e consulta em 7–14 dias. No Takotsubo com obstrução da VSVE: volume e esmolol, sem aminas nem BIA. Miocardite: RMC (Lake Louise 2018), biópsia cedo, imunossupressão só com comprovação.
Transição de cuidados e otimização na fase tardia
- Hospitalização: mortalidade intra-hospitalar 10,9%, reinternação 24,3% em 90 dias e 44,4% em 12 meses; risco de morte seis vezes maior no 1º mês. Duas estratégias-chave: descongestão efetiva e iniciar/otimizar a TMF na internação (estáveis, sem hipervolemia, função renal estável).
- Benefícios precoces: enalapril (30 dias, SOLVD), carvedilol (14–21 dias), ARM (19 dias), sacubitril-valsartana (PIONEER-HF, a partir de 1 semana), dapagliflozina (28 dias), empagliflozina (12 dias); EMPA-RESPONSE-AHF, EMPULSE e DICTATE-AHF confirmam iSGLT2 na internação.
- STRONG-HF: otimização rápida das doses e seguimento rigoroso nas primeiras semanas → reinternação por IC ou morte em 180 dias 15,2% × 23,3%.
- Ferro: AFFIRM-AHF (carboximaltose, FEVE < 50%, ferritina < 100 ou 100–299 com TSat < 20%) reduziu hospitalizações por IC (RR 0,74) e o composto (HR 0,80). IRONMAN (derisomaltose, FEVE ≤ 45%): redução numérica em 2,7 anos.
Recomenda-se A FAVOR de estratégia intensiva de início e titulação rápida da TMF, antes da alta hospitalar e durante as consultas de acompanhamento após uma hospitalização por insuficiência cardíaca descompensada para reduzir o risco de reospitalização por insuficiência cardíaca ou morte.
Recomenda-se A FAVOR da reposição intravenosa de carboximaltose férrica ou derisomaltose férrica em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, admitidos por insuficiência cardíaca descompensada e com deficiência de ferro (ferritina sérica < 100 μg/L ou ferritina sérica de 100 a 299 μg/L, com saturação de transferrina < 20%) após a estabilização clínica para reduzir reospitalizações.
Avaliação pré-alta e pós-alta
- Readmissões precoces: descongestão ineficaz, TMF não otimizada ou suspensa, falhas de comunicação e de acesso a medicamentos e seguimento. Os 30 dias pós-alta são críticos.
- Critérios de alta: fator precipitante resolvido; sem congestão, com diurético oral em dose estável e peso estável há ≥ 48 h; função renal estável; sem drogas IV há ≥ 48 h; tratamento otimizado; seguimento em 7–14 dias; educação (peso, dieta, restrição hidrossalina, medicamentos proibidos, álcool e tabaco, atividade física/reabilitação) e encaminhamento para vacinação.
- Alvos de descongestão (posicionamento da ESC, Figura 7.9): EVEREST ótimo 0, aceitável 1–2, e peso “seco” histórico; NT-proBNP < 1.500 pg/mL ou BNP < 250 pg/mL, ou queda > 30%; ultrassom pulmonar e VCI.
- Relatório de alta detalhado (estratégias, alvos de otimização, intolerâncias, complicações, peso de alta); avaliação multidisciplinar; contato telefônico do enfermeiro em 7 dias (ajuste de medicações sob supervisão médica) — não aumentou reinternações e reduziu visitas presenciais.
Recomenda-se A FAVOR de garantir-se a descongestão completa antes da alta-hospitalar, mediante emprego de escores clínicos de congestão e/ou dosagem de peptídeos natriuréticos e/ou POCUS, para estratificar o prognóstico e guiar a otimização do tratamento.
Recomenda-se A FAVOR do oferecimento de instruções de alta centradas no paciente com um plano claro de cuidados de transição antes da alta hospitalar.
Recomenda-se A FAVOR do oferecimento de educação em autocuidado e monitorização de sinais de congestão sistêmica após alta hospitalar.
Recomenda-se A FAVOR da reavaliação clínica em 7 a 14 dias após alta hospitalar para otimizar o tratamento e reduzir reospitalizações.
Recomenda-se A FAVOR de acompanhamento multidisciplinar frequente, com estratégia intensiva de início e titulação rápida da terapia medicamentosa fundamental após alta por insuficiência cardíaca agudamente descompensada para reduzir o risco de reospitalização por insuficiência cardíaca ou morte.
POCUS: ultrassonografia à beira do leito (do inglês point-of-care ultrasonography).
Síndrome de Takotsubo
- Pode se apresentar como ICA com EAP (8%) e choque (7–10%). Pilares: gatilho físico ou emocional, mulher pós-menopausa, alteração segmentar nova sem DAC obstrutiva, com resolução em curto prazo.
- Diferencial com IAMCSST (excluir DAC obstrutiva por angio-TC ou cateterismo; relação NT-proBNP/troponina elevada) e miocardite (RMC; melhora evolutiva ao eco) — Quadro 7.8.
- Tratamento da ICD conforme diretrizes. IECA melhorou sobrevida em 1 ano e reduziu recorrência; BB sem benefício em sobrevida ou recorrência (redução de mortalidade no subgrupo hipertenso).
- Choque (6–20% nas primeiras 72 h): primeiro distinguir falência contrátil difusa de obstrução da VSVE (20–25%). Com obstrução: evitar aminas, inodilatadores, vasodilatadores, diuréticos e BIA; tratar com expansão volêmica e BB IV de curta ação (esmolol). Sem obstrução: noradrenalina em baixas doses ou evitada; levosimendana ou milrinona são opções; refratários → BIA, ECMO ou Impella (BIA contraindicado com obstrução).
| Takotsubo | IAM | Miocardite | |
|---|---|---|---|
| Apresentação clínica | Dor precordial, dispneia, mulher fase pós-menopausa, gatilho. | Dor precordial, homem meia-idade. | Dor precordial, dispneia, homem jovem ou adulto jovem. |
| ECG | Supra do segmento ST, inversão da onda T, BRE, QTc longo. | Supra ou infra do segmento ST, BRE. | Alterações inespecíficas do segmento ST. |
| Ecocardiograma | Alteração segmentar de acinesia ou balonamento anterior ou apical com hipercontratilidade basal. Melhora evolutiva a curto prazo da função e alteração segmentar. | Alteração segmentar de acinesia ou hipocinesia. Manutenção da alteração segmentar com leve ou nenhuma melhora evolutiva da função ventricular. | Hipocinesia difusa, ou alteração segmentar; aumento regional da espessura miocárdica por edema miocárdico. Sem melhora evolutiva a curto prazo da função e alteração segmentar. Pode apresentar derrame pericárdico. |
| Biomarcadores | Importante elevação do NT-proBNP com uma maior relação NT-proBNP/troponina T. | Importante elevação da troponina com menor relação NT-proBNP/troponina T. | Elevação da troponina com padrão semelhante ao IAM ou sustentado. |
| RMC | Alteração segmentar de balonamento ou acinesia anterior ou apical. Acometimento do VD; RT positivo com baixa prevalência; edema miocárdico em mapa T2 correspondente à região da alteração segmentar. | RT endocárdico ou transmural correspondente à alteração segmentar. | Critérios de Lake Louise positivos. |
| Coronariografia | Ausência de DAC obstrutiva na região de alteração segmentar. | Presença de DAC obstrutiva na região de alteração segmentar. | Ausência de DAC obstrutiva na região de alteração segmentar. |
BRE: bloqueio do ramo esquerdo; DAC: doença arterial coronariana; ECG: eletrocardiograma; IAM: infarto agudo do miocárdio; NT-proBNP: peptídeo natriurético tipo B N-terminal; VD: ventrículo direito; RMC: ressonância magnética cardíaca; RT: realce tardio.
Miocardites
- Miocardite aguda evolui com ICD em ~26%, de IC leve a fulminante; diferencial com IAM e Takotsubo. Pilares: RMC, coronariografia e biópsia endomiocárdica (BEM).
- Tratar a disfunção com IECA/BRA, sacubitril-valsartana, BB, ARM e iSGLT2.
- Fulminante: ICD nova com início < 2 semanas, instabilidade e disfunção importante, podendo evoluir para choque com suporte inotrópico e/ou mecânico. Causas mais comuns na BEM: linfocítica, viral, células gigantes e eosinofílica. BEM assim que possível — confirma, define etiologia e terapia, com impacto prognóstico.
Recomenda-se A FAVOR do uso de ressonância magnética cardíaca, através dos critérios de Lake-Louise de 2018.
Recomenda-se A FAVOR do uso de cineangiocoronariografia invasiva em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada de início recente de alto risco, com padrão clínico semelhante a infarto agudo do miocárdio com ou sem supra de ST, para diagnóstico diferencial.
Em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada e de início recente (< 2 semanas), sem causa definida, não responsiva ao tratamento usual com ou sem deterioração hemodinâmica, recomenda-se A FAVOR da realização da biopsia endomiocárdica
Em pacientes com alta suspeita clínica de miocardite linfocítica grave, miocardite de células gigantes, miocardite eosinofílica necrotizante, recomenda-se A FAVOR da realização da biopsia endomiocárdica.
Para pacientes com disfunção sistólica de ventrículo esquerdo, sintomáticos ou assintomáticos, recomenda-se A FAVOR do tratamento com medicações modificadoras de prognóstico de acordo com diretriz de insuficiência cardíaca vigente.
Em pacientes com miocardite comprovada por BEM por células gigantes, doenças autoimunes, sarcoidose, linfocítica e eosinofílica – associadas à disfunção ventricular –, recomenda-se A FAVOR do tratamento com imunossupressores
Em pacientes com miocardite comprovada por BEM e PCR viral negativo – associadas à disfunção ventricular grave –, recomenda-se A FAVOR do tratamento com imunossupressão
Em pacientes com miocardite fulminante, recomenda-se A FAVOR do tratamento com suporte inotrópico e SMC de curta permanência.
Em pacientes com suspeita de miocardite sem comprovação por BEM, recomenda-se CONTRA o tratamento com imunossupressão.
BEM: biopsia endomiocárdica; PCR: reação em cadeia da polimerase (do inglês polymerase chain reaction); SMC: suporte mecânico circulatório.
Mulher de 68 anos, luto recente, supra de ST, balonamento apical, PA 80/50 e sopro sistólico novo: antes da noradrenalina, faça o eco procurando gradiente na VSVE. Se houver obstrução, a dobutamina e o BIA pioram — volume e esmolol. E o jovem com ICD de 10 dias, BAV e TV que não melhora: suspeite de células gigantes e faça a biópsia.
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026, seções 7.16 a 7.18; Quadro 7.8; Figura 7.9; Tabelas 7.14 a 7.18.
14IC avançada: suporte circulatório e transplante
Diretriz · capítulo 8
A worsening heart failure marca a transição para o estágio D. Use I NEED HELP para encaminhar cedo — o atraso traz IC direita, disfunção renal/hepática, hipertensão pulmonar e caquexia que contraindicam terapias. Classifique por INTERMACS, avalie a hemodinâmica (CPO, PAPi), mantenha os quatro pilares com titulação lenta e discuta BIA/ECMO, dispositivo de longa permanência (3ª geração, só varfarina) e transplante, sempre com cuidados paliativos.
Worsening heart failure e definição do estágio D
- WHF: deterioração em paciente diagnosticado e sob terapia otimizada, inclusive ambulatorial (intensificação de diurético). Marca a transição entre os estágios C e D e pior prognóstico; precipitantes: baixa adesão, infecções, arritmias.
- Risco basal (reduzido pela terapia) → risco residual → WHF → retorno ao residual ou progressão ao risco avançado (Figura 8.1).
- Estágio D: sintomas persistentes e grande limitação apesar das terapias otimizadas; considerar transplante, assistência circulatória e cuidados paliativos. Sem critério único: piora sintomática, hospitalizações/visitas não planejadas e progressão da disfunção.
INTERMACS, I NEED HELP e hemodinâmica
| Perfil | Descrição | Estado hemodinâmico | Tempos para intervenção |
|---|---|---|---|
| I | Choque cardiogênico grave | Hipotensão persistente, apesar do uso de inotrópicos e BIA associado à disfunção orgânica. | Horas. |
| II | Declínio progressivo, apesar do uso de inotrópico | Declínio da função renal, hepática, nutricional e lactatemia, a despeito do uso de agentes inotrópicos em doses otimizadas. | Dias. |
| III | Estável, à custa de inotrópico | Estabilidade clínica em vigência de terapia inotrópica, mas com histórico de falência do desmame. | Semanas a meses. |
| IV | Internações frequentes | Sinais de retenção hídrica, sintomas ao repouso e passagens frequentes em unidades de emergência. | Semanas a meses. |
| V | Em casa, intolerante aos esforços | Limitação marcante para atividades, porém confortável ao repouso, a despeito de retenção hídrica. | Urgência variável, dependente do estado nutricional e do grau de disfunção orgânica. |
| VI | Limitação aos esforços | Limitação moderada aos esforços e ausência de sinais de hipervolemia. | Urgência variável, dependente do estado nutricional e do grau de disfunção orgânica. |
| VII | NYHA III | Estabilidade hemodinâmica e ausência da hipervolemia. | Sem indicação. |
BIA: balão intra-aórtico; NYHA: New York Heart Association. REVIVAL (400 ambulatoriais): perfis INTERMACS mais baixos associaram-se a mais limitação, óbito, hospitalização, suporte mecânico e transplante em 1 ano.
- Encaminhamento tardio ao especialista aumenta IC direita, disfunção renal e hepática, hipertensão pulmonar e caquexia, podendo contraindicar transplante ou dispositivo. I NEED HELP: quanto mais critérios, maior o risco de morte ou hospitalização (coorte de 1.149).
- Cateter de artéria pulmonar orienta a terapia (Quadro 8.3).
- O especialista em IC avançada identifica alertas com o cardiologista geral, conduz decisões de transplante, dispositivos e paliação, integra o time de choque e racionaliza recursos.
| I | Inotrópico dependente/Intolerância à terapia otimizada |
| N | NYHA III/IV persistente |
| E | Ejeção (fração) menor que 20% |
| E | Edema persistente, refratário a doses progressivas de diuréticos |
| D | Desfibrilador (choque apropriado recorrente) |
| H | Hospitalizações e visitas à emergência recorrentes nos últimos 12 meses |
| E | Elevação persistente de peptídeos natriuréticos |
| L | Lesão em órgão-alvo |
| P | Pressão arterial sistólica persistentemente menor que 90 mmHg |
NYHA: New York Heart Association.
| Parâmetro | Sigla | Valor | Unidade |
|---|---|---|---|
| Pressão arterial média | PAM | 70–105 | mmHg |
| Pressão venosa central | PVC | 2–8 | mmHg |
| Débito cardíaco | DC | 4–8 | L/min |
| Índice cardíaco | IC | 2,5–4,0 | L/min/m² |
| Pressão capilar pulmonar | PCP (PCWP) | 6–12 | mmHg |
| Pressão sistólica da artéria pulmonar | PSAP | 15–30 | mmHg |
| Pressão diastólica da artéria pulmonar | PDAP | 4–12 | mmHg |
| Gradiente diastólico pulmonar | GDP | ≤ 5 | mmHg |
| Resistência vascular sistêmica | RVS | 800–1.200 | dyn·s·cm⁻⁵ |
| Resistência vascular pulmonar | RVP | 100–250 | dyn·s·cm⁻⁵ |
| Índice de pulsatilidade da artéria pulmonar | PAPi | > 1,5 | — |
| Índice de trabalho sistólico do VD | RVSWI | 5–10 | g·m/m² |
| Índice de trabalho sistólico do VE | LVSWI | 50–62 | g·m/m² |
| Cardiac power output | CPO | > 0,8 (baixo < 0,6) | W |
IC: insuficiência cardíaca; SC: superfície corporal; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo. O original dispõe os parâmetros em duas colunas lado a lado.
CPO = PAM × DC ÷ 451; PAPi = (PSAP − PDAP) ÷ PVC. Fórmulas usuais, não descritas no texto da diretriz.
Manejo clínico e telemonitoramento
- NYHA IV foi < 1% em PARADIGM-HF, EMPEROR-Reduced e DAPA-HF. LIFE (sacubitril-valsartana × valsartana, IC avançada): sem benefício no NT-proBNP e mais eventos adversos. SOLOIST-WHF e EMPULSE (WHF) favoráveis aos iSGLT2; COPERNICUS e RALES consolidaram BB e ARM na NYHA IV.
- Otimização mais lenta: INRA titulado em 6 × 3 semanas atingiu doses maiores por mais tempo; monitorizar efeitos adversos.
- Congestão refratária (fenótipo restritivo): combinar estratégias da seção 7.5.
- Telemonitoramento: pressões de enchimento sobem 3–4 semanas antes da internação. Metanálise (10.981): benefício modesto. CHAMPION (CardioMEMS) reduziu hospitalizações; GUIDE-HF neutro no total (benefício pré-pandemia); metanálise CHAMPION + GUIDE-HF + LAPTOP-HF: −36% hospitalização e −25% mortalidade — mas invasivo e caro. Impedância intratorácica, ReDS e dispositivos multiparamétricos: resultados pouco expressivos/incertos.
Na ausência de contraindicações, recomenda-se a FAVOR da prescrição dos quatro pilares em doses máximas toleradas para pacientes com insuficiência cardíaca avançada.
Em pacientes com insuficiência cardíaca avançada, recomenda-se A FAVOR da otimização mais lenta de medicamentos.
Em pacientes com insuficiência cardíaca avançada, recomenda-se A FAVOR da monitorização cautelosa de efeitos colaterais como hipotensão, distúrbios eletrolíticos e função renal.
Em pacientes com insuficiência cardíaca avançada, recomenda-se A FAVOR da telemonitorização como estratégia de redução de hospitalizações.
Suporte circulatório mecânico
- Estratégias: ponte para recuperação (pós-IAM, Takotsubo, miocardite), ponte para decisão (pós-PCR), ponte para candidatura (hipertensão pulmonar, neoplasia, obesidade) e ponte para transplante.
- Curta permanência: BIA (sem benefício de mortalidade no IABP-SHOCK II, mas dados favoráveis na IC descompensada), Impella (2.5, CP, 5.0, 5.5; DanGer Shock reduziu mortalidade pós-IAM), TandemHeart, ECMO (falência biventricular e/ou respiratória; ECMO-VA sem diferença de mortalidade em 30 dias em ECR; descompressão do VE melhora desfechos; > 7 dias aumenta mortalidade como ponte), CentriMag (até 30 dias) e Berlin Heart EXCOR (complicações trombóticas). Impella RP e Protek Duo não disponíveis no Brasil.
- Indicação na IC avançada: estágios SCAI C e E com deterioração apesar de inotrópico. Indicadores: IC < 2,2 L/min/m², CPO < 0,6 W, PAS < 90, lactato > 2, falência do VD (PVC/PCP > 0,86 ou PAPi ≤ 0,9). Na IC crônica, o BIA deve ser pensado como suporte inicial (Huang et al.: respondedores com RVS > 1.300, IM moderada-grave e PAPi > 2); CPO < 0,54 W prediz pior prognóstico. Impella 5.5 axilar (indisponível no Brasil) permite reabilitação até o transplante.
- Contraindicações absolutas: sepse grave, lesão cerebral, falência de múltiplos órgãos, câncer sem prognóstico/metastático; relativas: coagulopatia, acesso vascular difícil, aterosclerose grave, hepatopatia avançada, idade avançada.
- Longa permanência: 3ª geração (centrífugo, levitação magnética). MOMENTUM 3: menos AVC incapacitante e troca de bomba; sobrevida em 5 anos 58,4% × 43,7%. INTERMACS 2025: 85,7% × 78,4% em 1 ano e 59,7% × 43,7% em 5 anos. Infecção do driveline em 5–20% em 5 anos. ARIES-HM3: varfarina sem antiagregante é segura → hoje apenas varfarina, com menos sangramento GI.
| Dispositivo | Mecanismo | Cânula de inserção – drenagem – retorno | Suporte hemodinâmico |
|---|---|---|---|
| BIA | Pneumático; pulsátil | 7–9 Fr | 0,5 L/min |
| Impella CP/5.0 | Axial; fluxo contínuo | 14/21 Fr | 2–5 L/min |
| TandemHeart | Centrífugo | 21 Fr / 17 Fr | 4 L/min |
| ECMO | Centrífugo | 21–25 Fr / 15–20 Fr | > 4 L/min |
| CentriMag | Centrífugo | 24–32 Fr / 15–22 Fr | 5–7 L/min |
| EXCOR | Pulsátil | 27–48 / 36–48 | 8 L/min |
BIA: balão intra-aórtico; ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea. Tabela transposta (dispositivos nas linhas) para leitura em tela; valores do original.
Em pacientes com insuficiência cardíaca avançada, recomenda-se A FAVOR do implante do balão intra-aórtico diante de piora clínica a despeito do uso de inotrópico.
Em pacientes com insuficiência cardíaca avançada, recomenda-se A FAVOR do implante da ECMO em pacientes INTERMACS 2 ou 1 como ponte para transplante ou outros dispositivos.
Em pacientes com insuficiência cardíaca avançada não candidatos ao transplante cardíaco, recomenda-se A FAVOR do suporte circulatório de longa permanência como terapia de destino.
Em pacientes com insuficiência cardíaca avançada candidatos ao transplante cardíaco com tempo de lista aumentado sob risco de deterioração clínica, recomenda-se A FAVOR do suporte circulatório de longa permanência como ponte para transplante.
Em pacientes com insuficiência cardíaca avançada e hipertensão pulmonar refratária, recomenda-se A FAVOR do suporte circulatório de longa permanência como ponte para candidatura ao transplante cardíaco.
Em pacientes com insuficiência cardíaca avançada com antecedente de câncer em remissão e com potencial para cura, recomenda-se A FAVOR do suporte circulatório de longa permanência como ponte para candidatura ao transplante cardíaco.
Transplante cardíaco e cuidados de fim de vida
- Terapia de escolha na IC avançada refratária; o desafio é o momento (indicação tardia inviabiliza). NYHA III/IV persistente, dependência de inotrópico e arritmias ventriculares refratárias → considerar fortemente. VO₂ pico e VE/VCO₂ têm valor prognóstico.
- Avaliação: preditores clínicos, TECP, hemodinâmica e escores; depois, identificar fatores que pioram o resultado — DM não controlado, hipertensão pulmonar irreversível, doença cerebrovascular, renal, hepática ou pulmonar grave, neoplasia e tabagismo ativo.
- CMH e síndromes restritivas (cavidades pequenas, respondem mal a inotrópicos e dispositivos) → considerar transplante. Amiloidose AL ou ATTR avançada: possível (com fígado na ATTR, medula na AL). HIV controlado (carga indetectável, CD4 > 200) e hepatites B/C sem cirrose podem ser candidatos.
- Fragilidade (Fried modificado: ≥ 3 de 5 — perda > 4,5 kg/ano, fraqueza, exaustão, lentidão da marcha, baixa atividade) deve ser considerada.
- Paliativos: encaminhamento precoce, sobretudo no estágio D; ajudam nas decisões compartilhadas sobre transplante e dispositivos.
| Condições clínicas |
|---|
| Dependência de inotrópico e/ou suporte circulatório mecânico. |
| NYHA III persistente ou IV em tratamento clínico otimizado. |
| Arritmias ventriculares sintomáticas e refratárias ao tratamento farmacológico, dispositivos elétricos e/ou ablação. |
| Angina refratária sem possibilidade de revascularização. |
| TCP revelando VO₂ pico < 12 mL/(kg.min) em uso de BB; VO₂ pico < 14 mL/(kg.min) nos intolerantes ao BB ou VE/VCO₂ > 35 mL/(kg.min) se TCP submáximo (RER < 1,05). |
| Situações especiais |
| Cardiomiopatia hipertrófica e/ou restritiva, refratária ao tratamento medicamentoso. |
| Amiloidose cardíaca por transtirretina sem perspectiva ou resposta ao tratamento medicamentoso. |
| Amiloidose cardíaca de cadeias leves com doença hematológica controlada. |
| Tumores cardíacos com potencial de cura com a extração do coração. |
| Doenças infecciosas controladas como HIV-positivo (carga viral indetectável e CD4 > 200 células) e hepatite B e C (sem cirrose, hipertensão portal ou hepatocarcinoma). |
BB: betabloqueador; HIV: vírus da imunodeficiência humana; NYHA: New York Heart Association; RER: razão de troca respiratória; TCP: teste cardiopulmonar; VE/VCO₂: equivalente respiratório de gás carbônico; VO₂: consumo de oxigênio. A unidade de VE/VCO₂ aparece como no original (a relação é adimensional).
Recomenda-se A FAVOR da avaliação pela equipe de cuidados paliativos de pacientes com insuficiência cardíaca avançada e que estão sendo considerados para terapias avançadas.
Homem de 52 anos, CMD, FEVE 18%, terceira internação no ano, PAS 88 e creatinina subindo: já soma E, H, P e L do I NEED HELP — encaminhe agora, não “quando precisar de inotrópico”. Se piorar em uso de dobutamina, pense em BIA como primeiro suporte na IC crônica; se INTERMACS 1–2, ECMO como ponte.
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026, capítulo 8; Quadros 8.1 a 8.5; Figuras 8.1 a 8.3; Tabelas 8.1 a 8.5.
15Comorbidades cardiovasculares
Diretriz · capítulo 9
FA + IC: anticoagular todos (DOAC, salvo EM moderada a grave ou prótese mecânica), BB para FC (leniente < 110 bpm aceitável), digoxina se insuficiente, nunca diltiazem/verapamil na ICFEr, amiodarona para ritmo e ablação quando a FA agrava a IC (CASTLE-AF, CASTLE-HTx). DAC: BB e ivabradina para angina, CRM com FEVE ≤ 35% (STICH). Estenose aórtica grave sintomática: intervir independentemente da FEVE; no baixo fluxo, reserva contrátil e escore de cálcio.
Fibrilação atrial
- “Via de mão dupla”: FA piora a IC (remodelamento, neuro-hormônios, FC) e a IC causa FA. Framingham: IC aumenta o risco de FA 4,5× (homens) e 5,9× (mulheres); ICFEp até 5,26×. FA em até 45% (EuroHeart); 10–20% na IC leve-moderada e até 50% na avançada. Taquicardiomiopatia tem curso mais favorável com controle da FC/ritmo.
- Etapas: gatilhos (hipertireoidismo, eletrólitos, álcool, hipertensão, valva mitral, isquemia, apneia do sono, infecção), tratar a IC, prevenir embolia, controlar FC e ritmo.
- Anticoagulação em todos com IC e FA (qualquer padrão temporal), salvo contraindicação; CHA₂DS₂-VA (todo paciente com IC e FA tem ≥ 1). Escores de sangramento servem para uso racional, não para contraindicar. DOAC preferido (menos hemorragia intracraniana). Oclusão do apêndice atrial esquerdo se contraindicação à anticoagulação.
- Frequência: FA permanente — média ~80–85 bpm (Holter), sem precisar ser rigorosa; RACE II: leniente (< 110) = rigoroso (< 80). Mais rigoroso se sintomas ou disfunção por taquicardia. BB na ICFEr; digoxina se FC alta apesar de BB ou intolerância; amiodarona IV na CF IV/instabilidade. ICFEp: RATE-AF — digoxina ≈ bisoprolol na qualidade de vida, melhor em EHRA e NYHA; digoxinemia ≥ 1,2 ng/mL associa-se a mais mortes. Ablação do nó AV + marca-passo (preferir TRC ou estimulação do ramo esquerdo).
- Ritmo: cardioversão elétrica urgente se instabilidade; sem anticoagulação crônica e FA > 48 h, 3–4 semanas de anticoagulação ou ETE antes. Fármaco de escolha: amiodarona (outros antiarrítmicos pioram a ICFEr). AF-CHF: ritmo = frequência (estratégia farmacológica).
- Ablação: AATAC (FEVE < 40%, persistente) — mais ritmo sinusal, −45% hospitalização, mortalidade 8% × 18%; CASTLE-AF (FEVE < 35%) — morte ou reinternação 28,5% × 44,6%; metanálise de 11 ECRs — −49% mortalidade, −56% hospitalização (populações selecionadas, centros experientes); CASTLE-HTx (IC terminal em avaliação para DAVE/transplante) — desfecho 8% × 30%, mortalidade 6% × 20% (HR 0,29), interrompido por eficácia.
- Ablação do nó AV + TRC quando ritmo falhou/indesejado e FC segue rápida; PAVE e BLOCK-HF: TRC superior à estimulação do VD.
Recomenda-se A FAVOR do uso de anticoagulantes orais, com preferência por DOACs (exceto estenose mitral moderada a severa e próteses metálicas), em todos os pacientes com FA que também tenham IC concomitante, para prevenir AVC isquêmico.
Recomenda-se A FAVOR do uso de betabloqueadores para o controle da FC a curto e longo prazo em pacientes com IC e FA.
Recomenda-se A FAVOR do uso de digoxina, para controle da FC, quando permanecer elevada, apesar do uso de betabloqueadores ou quando os betabloqueadores forem contraindicados ou não forem tolerados.
Recomenda-se A FAVOR do uso de amiodarona oral quando a FC não puder ser controlada adequadamente em pacientes com FA usando betabloqueadores e/ou digoxina.
Recomenda-se A FAVOR do uso de administração intravenosa de digital ou amiodarona para controle da FC em pacientes com FA necessitando rápido controle da FC, na ausência de pré-excitação.
Recomenda-se A FAVOR do emprego da CVE urgente em caso de piora aguda da IC em pacientes que apresentem FA e frequências ventriculares rápidas com instabilidade hemodinâmica.
Recomenda-se A FAVOR do uso de amiodarona para pacientes com FA, para atingir e manter o ritmo sinusal.
Recomenda-se A FAVOR da restauração e manutenção de ritmo sinusal em pacientes com IC e FA, de forma individualizada e com base nas necessidades do paciente, características clínicas e sintomas.
Recomenda-se A FAVOR da ablação por cateter em pacientes com FA e IC avançada, com o intuito de reduzir hospitalizações por descompensação cardíaca e reduzir a mortalidade
Recomenda-se A FAVOR do controle da FC através da ablação do nó atrioventricular associada ao implante de marca-passo definitivo quando a terapia farmacológica for ineficaz ou associada a efeitos colaterais.
Recomenda-se A FAVOR da ablação por cateter para a prevenção ou tratamento da FA em casos de associação clara entre FA paroxística ou persistente e agravamento dos sintomas de IC, que persistem apesar da TMGD.
Recomenda-se CONTRA o uso de digitálicos como agentes isolados para controlar a resposta ventricular em pacientes com FA e IC.
Recomenda-se CONTRA a administração de bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos para controle de FC em pacientes com ICFEr e FA.
AVC: acidente vascular cerebral; CVE: cardioversão elétrica; DOACs: anticoagulantes orais de ação direta (do inglês direct oral anticoagulants); FA: fibrilação atrial; FC: frequência cardíaca; IC: insuficiência cardíaca; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; TMGD: terapia médica guiada por diretrizes.
Arritmias ventriculares e bradicardias
- Cardiomiopatia por extrassístoles: só EV monomórficas frequentes (geralmente padrão de BRE), não polimórficas secundárias; carga > 24% associou-se a taquicardiomiopatia; preditores — idade, carga ~17%, TVNS, origem epicárdica ou no VE, EV interpolada. Ablação que reduz a carga eleva a FE.
- Conduta: corrigir eletrólitos e metabólicos, suspender pró-arrítmicos, otimizar BB, ARM, sacubitril-valsartana e iSGLT2. Antiarrítmico: só amiodarona aceitável (não reduz MSC; alivia sintomas e choques). Ablação para sintomas limitantes, choques frequentes ou arritmias sustentadas/incessantes.
- Bradicardias: mesmas indicações de marca-passo, mas estimulação do VD pode piorar a FEVE → ICFEr com estimulação ventricular frequente deve receber TRC; estimulação do His promissora.
Síndromes coronarianas crônicas
- DAC é a principal causa de IC no Brasil. BB, iSRAA e iSGLT2 beneficiam a história natural.
- Angina na ICFEr: BB; FC ≥ 70 apesar de BB ou intolerância → ivabradina; persistindo: nitratos, anlodipino, ranolazina (efeito neutro em desfechos; cuidado com hipotensão); trimetazidina melhora função sistólica e capacidade física. Diltiazem e verapamil contraindicados na ICFEr.
- AAS e estatina de alta potência ± ezetimiba para IC com DAC, independentemente da FEVE. Rivaroxabana 2,5 mg 2×/dia + AAS: sem eficácia na ICFEr, redução de eventos isquêmicos na FE preservada.
- Revascularização: STICH (FEVE ≤ 35%, 10 anos) — CRM reduziu mortalidade geral e CV e hospitalizações; REVIVED-BCIS2 — ICP sem benefício. CRM melhor em diabéticos, tronco e doença complexa; remodelamento ventricular cirúrgico em IC refratária, trombo ou arritmias por aneurisma.
Em pacientes com ICFEr, recomenda-se A FAVOR do emprego de betabloqueadores (carvedilol, succinato de metoprolol, bisoprolol), para controle de sintomas anginosos.
Para pacientes com ICFEr, em ritmo sinusal e FC > 70 bpm, apesar das doses otimizadas de betabloqueadores, recomenda-se A FAVOR do uso de ivabradina para controle de sintomas anginosos.
Para pacientes com ICFEr que persistem sintomáticos apesar do uso de betabloqueadores e/ou ivabradina, recomenda-se A FAVOR do emprego de outros medicamentos antianginosos, como bloqueadores de cálcio di-hidropiridínicos (anlodipina), nitratos, ranolazina.
Para pacientes que persistem sintomáticos apesar do uso de betabloqueadores e/ou ivabradina, recomenda-se A FAVOR do uso de trimetazidina para a melhora dos sintomas, da capacidade funcional e da função sistólica ventricular esquerda.
Para pacientes com ICFEp em ritmo sinusal e doença arterial coronariana aterosclerótica ou doença arterial periférica, com alto risco de AVC e baixo risco de sangramento, recomenda-se A FAVOR do uso de rivaroxabana na dose de 2,5 mg 2x/dia, para redução de eventos isquêmicos.
Recomenda-se CONTRA o uso de bloqueadores de cálcio não di-hidropiridínicos (diltiazen ou verapamil).
AVC: acidente vascular cerebral; FC: frequência cardíaca; ICFEp: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.
Em pacientes com insuficiência cardíaca e FEVE ≤ 35%, recomenda-se A FAVOR da revascularização cirúrgica para a melhora de sintomas anginosos, redução de revascularizações subsequentes e mortalidade.
Para pacientes com ICFEr, com sintomas anginosos persistentes a despeito do tratamento medicamentoso otimizado e lesões graves proximais passíveis de revascularização, recomenda-se A FAVOR da revascularização cirúrgica.
Recomenda-se A FAVOR da angioplastia coronariana como alternativa à revascularização cirúrgica, baseada em discussão de Heart Team, levando em conta anatomia coronária, comorbidades e risco cirúrgico.*
Em pacientes com ICFEr sem angina, recomenda-se CONTRA o emprego da presença de viabilidade miocárdica como único critério para indicação de revascularização.
*Critérios que indicam aumento do risco cirúrgico estão elencados no Quadro 9.1. FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.
| Paciente de alto risco – critérios |
|---|
| Insuficiência cardíaca avançada com lesão de órgão-alvo |
| Dependência de inotrópicos venosos |
| Uso de suporte circulatório temporário |
| Leito coronariano ruim |
| Dilatação significativa do ventrículo esquerdo |
| Aneurisma do ventrículo esquerdo |
| Fração de ejeção < 25% |
| Insuficiência mitral significativa |
| Insuficiência tricúspide significativa |
| Disfunção ventricular direita |
| Comorbidades significativas |
| Doença cardíaca causada por radiação |
| Fragilidade |
| Indisponibilidade de recursos de assistência circulatória mecânica |
Doença valvar
- TMF para todos com IC e valvopatia, com abordagem multidisciplinar e especialista em valvopatias.
- Estenose aórtica: ~30% têm FEVE < 50%. Grave sintomática (AVA ≤ 1 cm², GM ≥ 40 mmHg) → intervenção independentemente da FEVE. Baixo fluxo/baixo gradiente com FEVE < 50%: eco de estresse com dobutamina (reserva contrátil) e escore de cálcio — com reserva e EAo grave confirmada → cirurgia/TAVI; com reserva sem EAo grave → otimizar tratamento; sem reserva com cálcio alto → considerar intervenção; sem reserva e cálcio baixo → clínico. Com FEVE > 50% e cálcio elevado → considerar após Heart Team.
- PARTNER: ~30% dos com disfunção não recuperam a FE, com mortalidade 3× maior em 1 ano; fibrose na RMC = pior prognóstico. Heart Team decide momento e modalidade.
- Insuficiência aórtica grave: história natural muito desfavorável com FE baixa → cirurgia encorajada; sintomáticos sem risco proibitivo → intervir independentemente da FEVE; assintomáticos com DSVE > 50 mm (ou > 25 mm/m²) ou FEVE ≤ 50% → cirurgia.
- IM secundária: ver M-TEER (seção 7). IT secundária: tratar a causa (hipertensão pulmonar, VD, ICFEr); refratária → Heart Team.
| Probabilidade de EVA grave | Homens | Mulheres |
|---|---|---|
| Altamente provável | ≥ 3.000 | ≥ 1.600 |
| Provável | ≥ 2.000 | ≥ 1.200 |
| Baixa probabilidade | ≤ 1.600 | ≤ 800 |
EVA: estenose valvar aórtica. Valores em unidades Agatston, conforme a lista do texto da diretriz.
Para pacientes sintomáticos com EVA grave (área valvar ≤ 1 cm², gradiente médio ≥ 40 mmHg), recomenda-se A FAVOR da intervenção cirúrgica ou TAVI, independentemente da FEVE.
Para pacientes com insuficiência cardíaca sintomáticos, estenose aórtica grave com baixo-fluxo-baixo gradiente, FEVE < 50% e com reserva contrátil do ventrículo esquerdo, recomenda-se A FAVOR da intervenção cirúrgica/TAVI para melhorar os sintomas e reduzir a mortalidade.
Pacientes com insuficiência cardíaca sintomática, suspeita de EVA grave de baixo gradiente-baixo fluxo (< 40 mmHg e < 4 m/s) com fração de ejeção > 50% e escore de cálcio valvar aórtico elevado podem ser considerados para cirurgia/TAVI após discussão em Heart Team.
EVA: estenose valvar aórtica; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; TAVI: implante transcateter de valva aórtica (do inglês transcatheter aortic valve implantation)
Em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática e insuficiência aórtica grave, sem risco proibitivo, recomenda-se A FAVOR da intervenção cirúrgica/TAVI, após discussão em Heart Team.
Em pacientes com insuficiência aórtica grave, assintomáticos ou oligossintomáticos, com diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo > 50 mm ou indexado > 25 mm/m² ou FEVE < 50%, recomenda-se A FAVOR de intervenção cirúrgica/TAVI, após discussão em Heart Team.
FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; TAVI: implante transcateter de valva aórtica (do inglês transcatheter aortic valve implantation).
Hipertensão arterial
- Fator de risco modificável principal; prevalência de 60–89% na ICFEp; 91% dos pacientes com IC em Framingham tinham hipertensão nos 20 anos prévios; dobra o risco em homens e triplica em mulheres (39% e 59% dos casos).
- Sem ECR específico de metas na IC. PAS < 120 mmHg associa-se a menos IC na população geral. Na ICFEr, hipotensão (mesmo não induzida) associa-se a piores desfechos (baixo débito); manejo igual em hipertensos e normotensos, com combinações de benefício comprovado. Na ICFEp, PA elevada é marcador de risco; PA baixa durante o sono associou-se a maior mortalidade.
A Tabela 9.4 traz a terceira linha (EVA de baixo gradiente com FEVE > 50% e cálcio elevado) redigida como “podem ser considerados”, mas graduada como Forte/Moderada. O texto da seção 9.3.2 menciona “assintomáticos com estenose aórtica severa” dentro do tópico de insuficiência aórtica. Mantidos como no original.
ICFEr com FA a 130 bpm em uso de carvedilol: anticoagule com DOAC, suba o BB, associe digoxina se preciso — e não use diltiazem. Se a FA claramente piora a IC, a ablação não é “último recurso”: CASTLE-AF e CASTLE-HTx mostraram menos mortes e hospitalizações.
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026, capítulo 9; Quadro 9.1; Tabelas 9.1 a 9.5.
16Comorbidades não cardiovasculares
Diretriz · capítulo 10
DM: iSGLT2 como antidiabético inicial na IC; finerenona na nefropatia diabética; contra saxagliptina e glitazonas. Ferropenia (ferritina < 100 ou 100–299 com TSat < 20%): ferro IV na ICFEr sintomática; contra eritropoietina. DRC não contraindica iSRAA — pare só com creatinina ≥ 3,0 ou K⁺ ≥ 5,5. Potássio ideal 4,0–5,0; SZC para hipercalemia. Contra servoventilação na apneia central com ICFEr.
Diabetes
- DM é fator de risco independente da DAC; IC é uma das manifestações iniciais mais frequentes de DCV no DM → rastrear IC a cada visita, com PN periódico e ECG/eco quando indicado.
- iSGLT2 (EMPA-REG, DECLARE, CANVAS, SCORED): menos hospitalização por IC, MACE, disfunção renal e morte CV. Metanálise (90.409, 13 ECRs): proteção renal no DM2 de alto risco, na DRC e na IC. Primeira opção antidiabética na ICFEr, com ou sem metformina.
- Finerenona: FIDELIO-DKD (renal HR 0,82; CV HR 0,86, sem reduzir hospitalização por IC); FIGARO-DKD (CV HR 0,87, por hospitalização por IC HR 0,71); FIDELITY (13.026): CV HR 0,86 e hospitalização por IC reduzida.
- STEP-HFpEF-DM: semaglutida +7,3 no KCCQ-CSS e +14,3 m no TC6M, menos eventos adversos sérios.
- Outros: metformina segura com TFG ≥ 30; sulfonilureias com dados inconsistentes; alogliptina, sitagliptina e linagliptina neutras; vildagliptina aumentou volumes (cautela); saxagliptina +27% de hospitalização por IC; tiazolidinedionas aumentam IC e morte por IC; insulina pode reter líquidos.
Em pacientes com diabetes tipo 2 e que apresentam fatores de risco cardiovasculares para aterosclerose ou doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, recomenda-se A FAVOR do uso de iSGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina ou empagliflozina) para a prevenção de hospitalização por IC, eventos cardiovasculares maiores, disfunção renal terminal e morte cardiovascular.
Em pacientes com IC, recomenda-se A FAVOR do uso de iSGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina) como medicação antidiabética inicial associada ou não à metformina para reduzir hospitalizações por IC e morte cardiovascular.
Em pacientes com DM2 e DRC, recomenda-se A FAVOR do uso de iSGLT2 para reduzir o risco de hospitalização por IC ou morte cardiovascular.
Em pacientes com DM2 e graus variados de nefropatia, recomenda-se A FAVOR do uso da finerenona, para a prevenção de hospitalizações por IC.
Em pacientes diabéticos com ICFEp e obesidade, recomenda-se A FAVOR do uso da semaglutida para a melhora dos sintomas de IC e da capacidade funcional.
Em pacientes com IC e diabéticos, recomenda-se CONTRA o uso de saxagliptina e tiazolidinedionas.
DM2: diabetes melito 2; DRC: doença renal crônica; IC: insuficiência cardíaca; ICFEp: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; iSGLT2: inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2.
Tireoide, obesidade, caquexia e fragilidade
- Hipo e hipertireoidismo causam ou precipitam IC. TSH elevado associou-se a mais eventos (HR 1,36); TSH ≥ 7 mUI/L a mais transplante, DAV ou morte (HR 3,25) → em geral, repor hormônio com TSH ≥ 7.
- Obesidade piora o prognóstico em ICFEr e ICFEp; tratamento com benefício demonstrado na ICFEp (seção 8); sem estudos para recomendação na ICFEr.
- Caquexia (Evans): perda ≥ 5% do peso em 12 meses ou IMC < 20, com doença crônica e 3 de: força reduzida, fadiga, anorexia, baixa massa magra, alterações laboratoriais (anemia, albumina baixa, inflamação). Sarcopenia: perda de massa, força e função ligada à idade. Fragilidade: domínios físico, cognitivo, social e mental; 40–80% na IC (até 90% na ICFEp; 30–60% na ICFEr).
- Caquexia: +59% de mortalidade e MACE HR 2,41; sarcopenia: risco quase triplo (ICFEr HR 2,77); fragilidade: +73% de mortalidade e +96% de reinternações; sarcopenia + caquexia: mortalidade ~3× (FRAGILE-HF). Sem ECR de intervenção bem-sucedida.
Em pacientes com insuficiência cardíaca, recomenda-se A FAVOR da avaliação da caquexia, sarcopenia e fragilidade como parte da avaliação do prognóstico.
Anemia e deficiência de ferro
- Anemia (OMS: Hb < 12 g/dL mulheres, < 13 g/dL homens): ~30% ambulatoriais e até 50% após descompensação; multifatorial; mortalidade em 30 dias OR 1,91 e em 1 ano OR 1,72 na ICA. Transfusão só se instabilidade ou Hb < 7,0 g/dL.
- Deficiência de ferro (~50% da IC crônica): ferritina < 100 µg/L (absoluta) ou 100–299 µg/L com TSat < 20% (funcional). Ferro oral em altas doses (IRONOUT-HF) sem efeito → não recomendado.
- IV: AFFIRM-AHF (primário neutro, −26% hospitalização por IC); IRONMAN (excluindo covid, razão de taxas 0,76, hospitalização 0,66); HEART-FID (redução modesta, não significativa); FAIR-HF2 (FE < 45%: −21% morte CV ou 1ª hospitalização, p = 0,04, mas estudo negativo pelo critério de múltiplos desfechos). Metanálise 2025 (com FAIR-HF e CONFIRM-HF): morte CV ou hospitalização RR 0,72, por hospitalizações (RR 0,69). Sem evidência na ICFEp.
Em pacientes com ICFEr e sintomáticos, recomenda-se A FAVOR do rastreio de anemia e deficiência de ferro.
Em pacientes com ICFEr sintomáticos e deficiência de ferro, recomenda-se A FAVOR da suplementação intravenosa de ferro com carboximaltose férrica ou derisomaltose férrica para aliviar os sintomas de IC e melhorar a qualidade de vida.
Em pacientes com ICFEr sintomáticos e deficiência de ferro, recomenda-se A FAVOR da suplementação intravenosa de ferro com carboximaltose férrica ou derisomaltose férrica para reduzir o risco de hospitalização por IC.
Em pacientes com IC e anemia, sem outras indicações clínicas a não ser a IC, recomenda-se CONTRA o uso de agentes estimuladores da eritropoietina para melhorar a morbidade e a mortalidade.
IC: insuficiência cardíaca; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.
Disfunção renal
- DRC: TFG < 60 e/ou RACU ≥ 30 mg/g por > 3 meses; usar CKD-EPI 2021. Prevalência: 24% (BREATHE), 41% (DAPA-HF), 47% (FINEARTS-HF). Principal causa na IC: congestão (pressão venosa central elevada).
- iSRAA seguros e eficazes com TFG até 20 mL/min/1,73 m²; DRC isolada não contraindica. Interromper com creatinina ≥ 3,0 mg/dL e/ou K⁺ ≥ 5,5 mEq/L. Piora transitória durante a descongestão e queda inicial da TFG com iSRAA/iSGLT2 não pioram o prognóstico (efeito nefroprotetor a longo prazo).
- Prevenção de IC na DRC: IECA/BRA; iSGLT2 (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) com benefício significativo só no DM2 → indicar com DM2 e TFG > 20; finerenona em DRC + DM2 + TFG 25–60.
Em pacientes com DRC, DM2 e TFG entre 20 e 60 mL/min/1,73 m², recomenda-se A FAVOR do uso de iSGLT2, dapagliflozina ou empagliflozina, para reduzir risco de hospitalizações por insuficiência cardíaca, morte cardiovascular e redução a progressão da disfunção renal.
Em pacientes com DRC, DM2 e TFG entre 25 e 60 mL/min/1,73 m², recomenda-se A FAVOR do uso de finerenona para redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca.
DM2: diabetes melito 2; DRC: doença renal crônica; iSGLT2: inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2; TFG: taxa de filtração glomerular.
Potássio, sódio e cloro
- Curva em U: menor mortalidade com K⁺ entre 4,0 e 5,0 mmol/L.
- Hipocalemia (< 3,5; até 50%, diuréticos): arritmias, toxicidade digitálica e morte. Grave (< 3,0) → IV; leve/moderada (3,0–3,5) → oral, ajustar diurético, iniciar/aumentar ARM.
- Hipercalemia (> 5,0; 10–25% ambulatoriais, 12% internados no BREATHE): limita a TMF; pior se > 5,5 em internados. Emergência (K⁺ ≥ 6,0, ECG alterado, sintomas): gluconato de cálcio (estabiliza a membrana, não reduz K⁺), insulina + glicose, β-agonista inalatório, bicarbonato se acidose (−1,0 a 1,5 mmol/L temporariamente); remoção com furosemida, SZC (incorporado ao SUS para DRC com hipercalemia grave) ou diálise.
- Crônica: manter/reintroduzir iSRAA; restrição dietética e suspensão de fármacos que elevam K⁺; poliestireno sulfonato de sódio (Sorcal®) não é mais recomendado (necrose intestinal). SZC (início em 1 h, normalização em ~4 h) é o único quelante moderno disponível no Brasil (patiromer não).
- Hiponatremia (< 136; até 30% dos internados; < 125 = doença avançada): Na > 126 assintomático → restrição hídrica 800–1.000 mL/dia (sem impacto em desfechos); < 125 ou sintomático → internação e salina hipertônica com correção lenta; tolvaptan eleva o sódio sem reduzir morte/hospitalização (indisponível no Brasil).
- Hipocloremia (< 96): pior prognóstico e resistência diurética (alcalose de contração); acetazolamida (ADVOR) ajuda a corrigir e potencializa a diurese.
| Potássio sérico (mmol/L) | Conduta clínica | Intervenções complementares |
|---|---|---|
| < 3,0 | • Reposição intravenosa obrigatória. • Monitorar ECG e risco de arritmias. • Suspender diuréticos de alça se possível. | • Hospitalização + ECG contínuo, acesso venoso central, infusão lenta de K⁺, avaliar Mg e acidose metabólica. |
| 3,0–3,4 | • Reposição via oral ou intravenosa (se sintomas ou alterações no ECG). • Reavaliar diuréticos. • Considerar ARM em dose maior. | • ECG, avaliar Mg, correção da acidose, ARM ± poupadores de K⁺. |
| 3,5–5,0 | • Faixa desejada. • Otimizar iSRAA e ARM, se tolerados. | • Dieta normocalêmica. • Ajuste de diurético. |
| 5,1–5,4 | • Manter iSRAA com monitorização próxima. Reforçar dieta hipocalêmica. • Considerar quelantes se houver tendência de aumento. | • Dieta hipocalêmica. • Iniciar quelantes. • Avaliar função renal. |
| 5,5–5,9 | • Reduzir dose ou suspender iSRAA/ARM temporariamente. • Iniciar quelante (preferência patiromer). | • Quelantes, diurético de alça, bicarbonato se acidose. |
| ≥ 6,0 | • Hipercalemia grave: estabilização urgente. Suspender iSRAA/ARM. • Considerar diálise. • SZC pode ser útil na fase aguda. | • Glicoinsulinoterapia, beta-agonista, gluconato de cálcio IV, diálise. |
ARM: antagonista do receptor mineralocorticoide; ECG: eletrocardiograma; K: potássio; Mg: magnésio; iSRAA: inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona; SZC: ciclossilicato de zircônio sódico.
Em pacientes com insuficiência cardíaca e hiperpotassemia grave no cenário de urgência, recomenda-se A FAVOR do uso de trocador de potássio (ciclossilicato de zircônio sódico), para rápido controle dos níveis de potássio sérico.
Em pacientes com insuficiência cardíaca e hiperpotassemia crônica no cenário ambulatorial, recomenda-se A FAVOR do uso de trocador de potássio (ciclossilicato de zircônio sódico) para controle dos níveis de potássio sérico e para permitir a continuidade/otimização do uso de inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
O Quadro 10.1 cita “preferência patiromer”, mas o texto informa que o único quelante moderno disponível no Brasil é o SZC — e as recomendações da Tabela 10.5 são para o SZC. Mantido como no original.
Pulmão, sono, lipídios, ácido úrico, sexo, humor, câncer e infecções
- DPOC (~20%; 25% no OPTIMIZE-HF): menos BB/IECA prescritos; preditor de mortalidade (GISSI-HF HR 1,28). BB cardiosseletivos reduzem mortalidade e são recomendados (GOLD). Asma: β1-seletivo não é contraindicação absoluta, com supervisão.
- Sono: distúrbios em > 1/3 (AOS mais prevalente; apneia central ~Cheyne-Stokes). Nenhuma intervenção melhorou desfechos; servoventilação adaptativa aumentou mortalidade na ICFEr com apneia central.
- Lipídios: na IC isquêmica, prevenção secundária; estatina é a mais estabelecida (benefício a médio/longo prazo — considerar suspender na IC avançada com expectativa limitada, sobretudo em prevenção primária); iPCSK9, icosapenta etílico e ácido bempedoico não estudados na IC grave; IC não isquêmica — sem uso rotineiro, seguir metas de prevenção; ICFEp — sem evidência robusta.
- Ácido úrico: +19% de risco de IC e +4% de mortalidade por 1 mg/dL. CARES: febuxostate com mais mortalidade que alopurinol → preferir alopurinol; evitar AINEs na gota (até 40% de descompensação); colchicina é alternativa. Artrite reumatoide quase dobra o risco de IC; anti-TNF pioraram a IC em CF III–IV.
- Disfunção erétil (> 80%): otimizar a IC, hábitos, inibidores da PDE5 e testosterona no hipogonadismo, psicoterapia.
- Depressão (até 1/3): HAM-D, Beck, PHQ-9; TCC e exercício. Sertralina segura sem reduzir sintomas; escitalopram sem benefício; evitar tricíclicos, trazodona e nefazodona.
- Câncer: cardiotoxicidade (queda da FE, biomarcadores, SGL, sintomas) por antraciclinas, anti-HER2, inibidores de tirosina-quinase, proteassoma, checkpoints. Estratificar com HFA-ICOS. Dexrazoxano: único cardioprotetor aprovado. PRADA (candesartana: proteção em 6 meses, não em 2 anos; metoprolol sem benefício), CECCY (carvedilol: menos troponina), STOP-CA (atorvastatina reduziu disfunção). FEVE < 40% → suspender a quimioterapia, tratar a IC e discutir com a oncologia.
- Infecções: oseltamivir em alto risco reduziu mortalidade (OR 0,23) e hospitalização em estudos observacionais, maior benefício quanto mais precoce; covid-19 com nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) em alto risco.
Em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e apneia de origem central predominante, recomenda-se CONTRA o emprego de servoventilação adaptativa, devido ao aumento associado da mortalidade por todas as causas e mortalidade cardiovascular.
Antes do início do tratamento oncológico com potencial cardiotóxico, recomenda-se A FAVOR da estratificação de risco cardiovascular.
Em pacientes de risco moderado/alto para cardiotoxicidade, recomenda-se A FAVOR da avaliação por cardiologista/cardio-oncologista.
Em todos os pacientes submetidos a tratamento oncológico, recomenda-se A FAVOR do controle dos fatores de risco cardiovasculares e atividade física.
Em pacientes de alto risco para cardiotoxicidade por antraciclinas, recomenda-se A FAVOR do uso de dexrazoxane para prevenção do desenvolvimento de disfunção miocárdica.
Em pacientes de alto risco para cardiotoxicidade em uso de antraciclinas e/ou terapias anti-HER2 e outras terapias com potencial para desenvolver insuficiência cardíaca, recomenda-se A FAVOR do uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina, betabloqueadores e estatinas, para prevenção primária da cardiotoxicidade.
Em pacientes com insuficiência cardíaca secundária à cardiotoxicidade, recomenda-se A FAVOR do manejo conforme as diretrizes de insuficiência cardíaca vigentes.
Em pacientes com insuficiência cardíaca e diagnóstico de influenza, recomenda-se A FAVOR do uso de oseltamivir em até 48 horas após o início dos sintomas para reduzir sintomas e hospitalização.
Em pacientes com insuficiência cardíaca e covid-19, recomenda-se A FAVOR do uso de nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) para reduzir gravidade dos casos e mortalidade por complicações.
O texto relata que o Paxlovid foi eficaz para reduzir mortalidade “(HR 1,70; IC95% 1,47–1,97)” — valor que, como apresentado, indicaria aumento de risco; provavelmente refere-se ao risco no grupo não tratado. Mantido como no original.
Diabético com ICFEr usando glibenclamida e pioglitazona: troque a glitazona (Forte contra) e coloque iSGLT2 como base. Ferritina 180 com TSat 14% é deficiência de ferro funcional — ferro IV, não oral. K⁺ 5,7 com espironolactona: reduza/suspenda temporariamente o ARM e inicie SZC para conseguir voltar ao pilar.
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026, capítulo 10; Quadro 10.1; Tabelas 10.1 a 10.8.
17Condições especiais: gestação, Chagas e cardiomiopatia atrial
Diretriz · capítulo 11
Gestação: risco pela mWHO 2.0 (ICFEr grave < 30% e CMPP com disfunção persistente = IV, contraindicada); parto vaginal preferível; contra IECA, BRA, ARM, iSGLT2, GLP-1 e neARM na gestação; BB, furosemida, hidralazina e digoxina são opções. CMPP: FEVE < 45% no fim da gestação/meses seguintes. Chagas: mesmo tratamento da ICFEr, com cautela com bradicardia, hipotensão e VD; INRA seguro (PARACHUTE-HF). Cardiomiopatia atrial: ECG + eco, manter ritmo sinusal.
IC na gravidez e puerpério
- IC é a principal causa de morte na gestação e no puerpério entre cardiopatas; 112 casos/100.000 hospitalizações relacionadas à gestação; 60% das hospitalizações pós-parto decorrem de IC. Reserva reduzida frente à queda da RVS, aumento de volume plasmático e do débito.
- Equipe multidisciplinar na gestação, no parto e no puerpério. Parto vaginal em geral seguro e preferível (analgesia eficaz, assistência no expulsivo); cesárea para indicações obstétricas, instabilidade ou ICFEr grave.
- IC preexistente: cardiomiopatias com 7× mais eventos e 4× mais mortalidade hospitalar. Eco e RMC sem gadolínio são seguros. mWHO 2.0: ICFEr leve-moderada = II–III; FEVE < 30% ou CMPP com disfunção persistente = IV (contraindicação formal).
- Pós-transplante: evitar gestação no 1º ano; contraindicada com disfunção do enxerto, não adesão, anticorpos anti-doador, vasculopatia, hipertensão, DM, insuficiência renal ou infecção; inibidores da calcineurina e corticoides são aceitáveis, micofenolato é teratogênico. Desaconselhar gestação com assistência circulatória.
- Contracepção individualizada (critérios MEC da OMS): evitar etinilestradiol com risco tromboembólico; preferir LARC com levonorgestrel (implante, SIU). Gestação não planejada em risco IV: interrupção legal permitida. Desencorajar tratamento de infertilidade na ICFEr moderada-grave.
- IC nova na gestação: sinais se confundem com a gravidez; dor torácica, tosse persistente, ortopneia, DPN, alterações pressóricas, taquicardia ou síncope → ECG, eco, RX e PN (BNP com acurácia ligeiramente superior).
Cardiomiopatia periparto e tratamento na gestação
- CMPP: ICFEr (< 45%) próxima ao termo ou nos meses seguintes, sem outra causa. Fatores de risco: pré-eclâmpsia, hipertensão, multiparidade, idade > 30, gemelaridade e etnia negra. Evolução em 1 ano: de recuperação a óbito, suporte mecânico ou transplante; FEVE é o melhor preditor; pior com VE muito dilatado, disfunção de VD, QT longo, PN elevado, diagnóstico tardio. Variantes truncadas em TTN, FLNC, BAG3, DSP.
- Fármacos: IECA e BRA contraindicados na gestação; na lactação, captopril e enalapril podem ser considerados. eARM contraindicados na gestação; espironolactona considerável na amamentação. BB preferidos: succinato de metoprolol e bisoprolol (carvedilol e nitratos usados na prática). Hidralazina, digoxina e furosemida considerados seguros. Anticoagular conforme risco (FA). INRA: dados insuficientes. iSGLT2, GLP-1 e GLP-1/GIP e neARM: contraindicar na gestação e lactação.
- Morte súbita: até 30% dos óbitos no 1º ano pós-parto → estratificar para antiarrítmicos/CDI. Bromocriptina e cabergolina: controversas, sem recomendação rotineira.
Recomenda-se A FAVOR do acompanhamento multidisciplinar durante a gestação e nos 12 meses subsequentes ao parto.
Recomenda-se A FAVOR do parto vaginal na ausência de contraindicações obstétricas.
Recomenda-se A FAVOR do parto cesáreo em casos de ICFEr grave ou instabilidade hemodinâmica materna.
Recomenda-se A FAVOR do uso do ecocardiograma transtorácico como método seguro de escolha para avaliação da estrutura e função cardíaca durante a gestação.
Recomenda-se A FAVOR do uso da estratificação de risco baseada na classificação da mWHO 2.0 para o aconselhamento reprodutivo e planejamento de gravidez.
Recomenda-se A FAVOR da contraindicação à gestação em mulheres classificadas como risco IV da mWHO 2.0 ou com história de CMPP e ICFEr persistente (moderada a grave).
Recomenda-se A FAVOR do aconselhamento contraceptivo individualizado, considerando os critérios MEC da OMS.
Recomenda-se A FAVOR do aconselhamento genético na preconcepção para mulheres portadoras de cardiomiopatias hereditárias ou com histórico familiar positivo.
Recomenda-se CONTRA o uso de IECA, BRA e antagonistas da aldosterona durante a gestação.
O uso de IECA, BRA e antagonistas da aldosterona pode ser considerado durante a lactação.
Recomenda-se A FAVOR do uso de betabloqueadores, quando necessário, durante a gravidez, com doses ajustadas às condições obstétricas e fetais.
Recomenda-se CONTRA o uso de inibidores de SGLT2, agonistas de GLP1 e GLP1/GIP e neARM durante a gestação.
Recomenda-se CONTRA o uso dos iSGLT2, agonistas da GLP 1, GLP-1/GIP e neARM durante a lactação.
O uso de anticoagulantes (enoxaparina* e varfarina) deve ser indicado em FA permanente e condições de alto risco de tromboembolismo.
Recomenda-se A FAVOR dos métodos contraceptivos hormonais de longa duração (LARC: implante subdérmico e SIU), pela eficácia, segurança e tolerância.
Recomenda-se A FAVOR do emprego de diuréticos (furosemida) durante a gestação e puerpério, para controle da insuficiência cardíaca, condicional ao benefício materno imediato.
*Recomendações condicionais indicam que a conduta deve ser considerada quando a alternativa padrão não for viável ou houver benefício específico esperado. BRA: bloqueadores dos receptores de angiotensina; CMPP: cardiomiopatia periparto; FA: fibrilação atrial; GIP: polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (do inglês glucose-dependent insulinotropic polypeptide); GLP-1: peptídeo semelhante ao glucagon-1 (do inglês glucagon-like peptide-1); SIU: sistema intrauterino; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; IECA: inibidores da enzima de conversão; iSGLT2: inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (dapaglifozina, empaglifozina); LARC: métodos contraceptivos reversíveis de longa duração (do inglês long-acting reversible contraception); mWHO 2.0: Classificação modificada da Organização Mundial da Saúde, versão 2.0 (do inglês modified World Health Organization classification). MEC: Critérios de elegibilidade médica da OMS para uso de contraceptivos (do inglês Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use); neARM: antagonistas não esteroidais dos receptores de mineralocorticoides; SIU: sistema intrauterino (dispositivo intrauterino hormonal contendo levonorgestrel).
O texto da seção 11.1.3.1 cita “neARM, como a eplerenona” — a eplerenona é um ARM esteroidal; o neARM disponível é a finerenona. Na Tabela 11.1, a linha “O uso de IECA, BRA e antagonistas da aldosterona pode ser considerado durante a lactação” é Fraca/Baixa, enquanto o texto restringe a captopril/enalapril e espironolactona. A nota com asterisco da tabela refere-se à enoxaparina. Mantidos como no original.
Doença de Chagas
- Peculiaridades: mais distúrbios de condução, acometimento do VD, disfunção autonômica, arritmias ventriculares, inflamação e fibrose. Tratamento semelhante ao da ICFEr de outras etiologias (diretriz específica).
- Diuréticos: sintomas; cuidado com a pré-carga do VD. Digitálicos: sem estudos específicos; vigiar condução e arritmias. BB: REMADHE (68 chagásicos, sobrevida maior) e coorte de 215 com menor mortalidade; vigiar condução, bradicardia e hipotensão. ARM, IECA/BRA, iSGLT2: evidência indireta; hipotensão com iSRAA.
- Sacubitril-valsartana: subgrupo do PARADIGM-HF (113) com tendência favorável; PARACHUTE-HF — morte CV e hospitalização semelhantes ao enalapril, menor descontinuação (6,5% × 9,5%) e eventos adversos semelhantes → seguro.
- CDI: prevenção secundária bem estabelecida (FEVE ≤ 40% com TVS e síncope; síncope com TVS induzida; TVS estável; PCR por FV/TVS). Prevenção primária: escore de Rassi e fibrose na RMC. CHAGASICS (n = 323): CDI × amiodarona sem diferença na mortalidade total, mas menos morte súbita, marca-passo e hospitalização → recomendação ponderada (fraca/condicional) em cenários específicos com TVNS e indução de TVS no EEF.
- TRC: sem ECR; extrapolação (CF II–III, FEVE ≤ 35%, ritmo sinusal, BRE ≥ 150 ms). Mais não respondedores e menor sobrevida; fibrose, arritmias, IT e disfunção de VD desfavorecem.
| Opção terapêutica | Peculiaridade |
|---|---|
| Diuréticos de alça | – Ausência de estudos específicos em CCDC. – Cautela com redução da pré-carga de VD. |
| Digitálicos | – Ausência de estudos específicos em CCDC. – Cautela com distúrbios de condução e arritmias ventriculares. |
| Betabloqueadores | – Estudo observacional com redução da mortalidade. – Cautela com distúrbios de condução. |
| Antagonistas de mineralocorticoides | – Ausência de estudos específicos em CCDC. – Indicação semelhante a outras etiologias. |
| Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona | – Ausência de estudos específicos em CCDC. – Cautela com hipotensão arterial. |
| Sacubitril-valsartana | – Estudo específico em CCDC (PARACHUTE-HF) demonstrou segurança de seu uso por apresentar menor taxa de descontinuação e efeitos adversos semelhantes entre os grupos. |
| iSGLT2 | – Ausência de estudos específicos em CCDC. – Indicação semelhante a outras etiologias. |
| Cardiodesfibrilador implantável | – Estudo específico em CCDC (CHAGASICS). – Indicação semelhante a outras etiologias. |
| Terapia de ressincronização cardíaca | – Ausência de estudos específicos em CCDC. – Maior frequência de não respondedores. |
CHAGASICS: Chronic Use of Amiodarone Against Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapy for Primary Prevention of Death in Patients With Chagas Cardiomyopathy Study; CCDC: cardiopatia crônica da doença de Chagas; iSGLT2: inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2; PARACHUTE-HF: Prevention And Reduction of Adverse outcomes in Chagasic Heart Failure Trial Evaluation; VD: ventrículo direito.
Cardiomiopatia atrial
- Alterações estruturais, funcionais ou eletrofisiológicas dos átrios com manifestações clínicas importantes (aumento, fibrose, disfunção diastólica e contrátil, FA, disfunção endotelial). Etiologias: genética, envelhecimento, IC, cardiomiopatias, FA, miocardite, valvopatias, hipertensão, AOS, inflamatórias, obesidade, DM, hipotireoidismo, hiperaldosteronismo.
- Consequências: FA e tromboembolismo, IM funcional atrial, piora da IC.
- ECG: onda P > 120 ms bifásica em II, III, aVF; PTFV1 > 4 mV·ms patológico. Eco: strain de reservatório do AE. RMC: realce tardio atrial (fibrose — recorrência após ablação e AVC). Mapeamento eletroanatômico (baixa voltagem). Biomarcadores controversos.
- Tratamento: fatores de risco, comorbidades (obesidade, apneia, álcool), anticoagulação e TMF. Manter ritmo sinusal reverte a CA: metanálise (24 estudos) — volume máximo do AE −6,5 mL após ablação.
| Classe de gravidade | Descrição |
|---|---|
| Leve (subclínica) | Detectada por medidas eletrofisiológicas ou exames de imagem, sem arritmia evidente ou disfunção atrial mecânica significativa. |
| Moderada (clinicamente manifesta) | Anormalidades estruturais significativas ou disfunção mecânica atrial e biomarcadores elevados (BNP, ANP) e/ou fibrilação atrial. |
| Grave (clinicamente manifesta) | Falência sistólica atrial (fração de ejeção do átrio esquerdo severamente reduzida ≤ 35%) associada a contratilidade atrial substancialmente prejudicada (velocidades de fluxo ≤ 20 cm/s no apêndice atrial esquerdo); e/ou graus elevados (≥ 35% do volume da parede do átrio esquerdo) de alterações intersticiais (fibrose, infiltração gordurosa, amiloide, inflamação); e/ou dilatação atrial severa (diâmetro do AE ≥ 5,0 cm, índice de volume do AE ≥ 50 mL/m²); e/ou FA persistente/permanente de longa duração. |
ANP: peptídeo natriurético atrial; BNP: peptídeo natriurético tipo B.
Para pacientes com suspeita de cardiomiopatia atrial, recomenda-se A FAVOR do emprego do eletrocardiograma para a avaliação das alterações eletrofisiológicas e do ecocardiograma para alterações estruturais e funcionais dos átrios.
Para pacientes com suspeita de cardiomiopatia atrial, recomenda-se A FAVOR do emprego da ressonância magnética cardíaca para a investigação de alterações estruturais/funcionais e fibrose dos átrios.
Para pacientes com cardiomiopatia atrial, recomenda-se A FAVOR do emprego de estratégias de manutenção do ritmo sinusal para evitar progressão ou reverter a cardiomiopatia atrial.
Puérpera de 3 semanas, dispneia e FEVE de 30%: CMPP. Se amamenta, troque INRA/iSGLT2 por enalapril, mantenha metoprolol ou bisoprolol, furosemida se congesta e considere espironolactona. Avalie risco de morte súbita (até 30% dos óbitos no 1º ano) e oriente: nova gestação com disfunção persistente é contraindicada (mWHO IV).
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026, capítulo 11; Quadros 11.1 e 11.2; Tabelas 11.1 e 11.2.
18Cuidados paliativos, economia da IC e visão integrada
Diretriz · capítulos 12, 13 e 14
Paliação começa cedo e cresce com a doença: estágio 1 (prolongar a vida) → 2 (sintomas e qualidade de vida) → 3 (terminal, definir reanimação). Suspender o que não traz benefício de curto prazo (estatina) e discutir a desativação do CDI — ética segundo o CFM. Ortotanásia sim, distanásia não, eutanásia proibida no Brasil. Economicamente, IECA, BRA, BB, dapagliflozina, digoxina, H-DNIS e ferro IV são de alto valor; ARM, ivabradina, INRA e reabilitação, de valor intermediário.
Cuidados paliativos
- Muitos chegam ao estágio D sem opção de transplante ou dispositivo; a equipe deve implantar a paliação precocemente e intensificá-la com a progressão (Quadro 12.1). OMS: melhorar a qualidade de vida de doentes e famílias, prevenindo e aliviando sofrimento físico, psíquico, social e espiritual.
- Perfil mais comum dos admitidos em paliação: > 1 internação ou descompensação em 6 meses; CF IV persistente; baixa qualidade de vida e dependência; transplante/suporte descartados; caquexia ou albumina baixa; “paciente terminal”. Comorbidades: depressão, demência, insuficiência renal, anemia, DM.
- Antes do fim de vida, revisar causas removíveis e terapias não otimizadas (ressincronização, revascularização, transplante).
- Avaliar suspender estatinas, tratamento de osteoporose e vitaminas. Inativação do CDI discutida com a família quando houver efeitos adversos frequentes (choques inapropriados) no fim de vida — prática reconhecida como ética pelo Conselho Federal de Medicina. Suporte psicológico e espiritual.
| Estágios | Estágio 1: doença crônica | Estágio 2: cuidado paliativo e de suporte | Estágio 3: cuidado terminal |
|---|---|---|---|
| Objetivos | Tratamento para prolongar a vida; monitoramento; controlar sintomas | Controle otimizado dos sintomas; assegurar qualidade de vida | Controle otimizado dos sintomas; definir e documentar abordagem de reanimação |
| Classe funcional da NYHA | I–III | III–IV | IV |
| Nível de atendimento | Ambulatorial | Admissões frequentes | Hospitalizado ou ambulatorial |
| Profissionais | Especialista em IC | Acrescenta-se equipe de cuidados paliativos e profissional da atenção primária | Abrir canal de acesso aos especialistas e generalistas |
IC: insuficiência cardíaca; NYHA: New York Heart Association. Fonte: adaptado do documento da European Society of Cardiology.
| Sintomas | Cuidados paliativos |
|---|---|
| Dispneia e fadiga | Inotrópicos positivos, furosemida em doses liberais, oxigenoterapia em altas doses, morfina, benzodiazepínicos, reabilitação e ventiladores no ambiente. |
| Tosse | Avaliar congestão e rever uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina. |
| Depressão | Inibidores seletivos da recaptação da serotonina, evitar antidepressivos tricíclicos, psicoterapia, reabilitação, terapia comportamental e suporte emocional. |
| Ansiedade | Benzodiazepínicos, psicoterapia, exercícios respiratórios e técnicas de relaxamento. |
| Dor | Aplicar escalas de dor, evitar anti-inflamatórios não hormonais, usar morfina, psicoterapia e terapia ocupacional. Se relacionada ao cardioversor desfibrilador implantável, considerar ajustes. |
| Tontura | Ajustar doses de fármacos hipotensores. |
| Edema | Esquemas de diurético em infusão domiciliar, otimização terapêutica para insuficiência cardíaca e cuidados com a pele. |
| Náuseas e vômitos | Avaliar suspensão de ácido acetilsalicílico, considerar uso de agentes pró-cinéticos (metoclopramida e ondansetrona), haloperidol e refeições de pequenos volumes em intervalos menores. |
| Constipação intestinal | Laxantes, flexibilizar a restrição hídrica se possível e adequar dieta para anticonstipante. |
| Insônia | Avaliar e tratar depressão, ansiedade, nictúria, apneia do sono, delirium concomitantes; promover técnicas de higiene do sono. |
| Delirium | Avaliar causas clínicas precipitantes, como distúrbios metabólicos, descompensação cardiovascular, infecção ou efeito adverso de medicação. Minimizar fármacos anticolinérgicos. Baixa dose de antipsicótico, se o sintoma causar risco para o paciente ou seu cuidador. |
Fonte: adaptado das recomendações da Canadian Society of Cardiology e da Heart Failure Society of America. A maioria das medidas se baseia em opinião de especialistas.
Paciente terminal: decisões e termos
| Termo | Definição na diretriz |
|---|---|
| Princípio orientador | No paciente terminal, a não maleficência predomina sobre a beneficência e a autonomia ganha importância fundamental; casos individualizados, com participação da comissão de ética (marco: Declaração de Veneza) |
| Decisão de não reanimar | Decisão prévia à PCR, discutida com equipe, paciente ou familiares; pode constar de diretivas de fim de vida |
| Não implantação de suporte de vida | Não implantar medidas apropriadas e potencialmente benéficas por serem fúteis — não alteram o prognóstico |
| Retirada de suporte de vida | Término de medidas sem substituição equivalente; justificada apenas quando fúteis |
| Ortotanásia | “Morte no seu tempo certo”, sem abreviação nem prolongamento desproporcionado |
| Distanásia | Prolongamento exagerado da morte (obstinação terapêutica, futilidade médica); fere a dignidade |
| Eutanásia | Ato deliberado de provocar a morte sem sofrimento por fins misericordiosos (ativa ou passiva); proibida no Brasil |
Aspectos econômicos
- CONITEC: custo-efetivo < 1 PIB per capita (~R$ 55.500/QALY em 2025); desfavorável > 3 PIB (~R$ 171.000/QALY); intermediário entre eles. ANS usa parâmetros próprios.
- Custos concentrados em hospitalizações, emergência e procedimentos; ICFEr mais cara que ICFEp. SUS: R$ 22,1 bilhões em 2021; > 3,4 milhões de hospitalizações por IC (2008–2021), mais de 1/3 das admissões clínicas cardiovasculares. Custos indiretos: ~3% das despesas previdenciárias federais, até R$ 6 bilhões/ano em perdas produtivas.
- Custo por paciente (TDABC): US$ 215 (NYHA I), 296 (II) e 667 (III/IV), com exames até 74% na CF III/IV. Transplante: US$ 74.341 por paciente, 60% acima do reembolso do SUS.
- Nacionais: espironolactona Int$ 7.955/QALY e eplerenona Int$ 6.459/QALY (limiar Int$ 17.589); INRA (subpopulação latino-americana do PARADIGM-HF) R$ 25.832,89/QALY; dapagliflozina US$ 4.136,08/QALY (96,6% de probabilidade de ser custo-efetiva); reabilitação Int$ 26.462/QALY; visitas de enfermagem + telefone: R$ 585 por reinternação evitada (SUS) e dominante na saúde suplementar; ECMO-VA Int$ 37.491/QALY. Monitoramento remoto do CDI incorporado pela CONITEC.
- CDI pouco atraente em prevenção primária indiscriminada; custo-efetivo com maior risco arrítmico (isquêmica, prevenção secundária, ou com TVNS, EV frequentes, FEVE < 25% ou síncope). TRC isolada altamente custo-efetiva; upgrade para TRC-D só em selecionados.
| Terapia | Custo-efetividade qualitativa | Comentários |
|---|---|---|
| IECA | Dominante ou RCEI < $ 10.000/QALY | O tratamento com IECA em pacientes com disfunção ventricular esquerda em que INRA não é factível é de alto valor. |
| BRA | Dominante ou RCEI < $ 10.000/QALY | O tratamento com BRA em pacientes com ICFEr intolerantes ao IECA e quando INRA não é possível é de alto valor. |
| Betabloqueadores | Dominante ou RCEI < $ 10.000/QALY | Terapia com BB em pacientes com ICFEr utilizando carvedilol, succinato de metoprolol, bisoprolol e nebivolol são de alto valor em saúde. |
| Dapagliflozina | Dominante ou RCEI < $ 10.000/QALY | Alto valor em saúde no tratamento de pacientes com ICFEr. |
| Digoxina | Dominante ou RCEI < $ 10.000/QALY | Alto valor em saúde em pacientes com disfunção ventricular esquerda NYHA II e III com terapia padrão otimizada. Pode ser considerada em pacientes intolerantes ou com contraindicações aos BB. |
| Hidralazina e nitrato em negros | Dominante ou RCEI < $ 10.000/QALY | Em pacientes negros com ICFEr, o tratamento com hidralazina e nitrato é uma intervenção com alto valor. |
| Ferro intravenoso | Dominante ou RCEI < $ 10.000/QALY | Pacientes com ICFEr e deficiência de ferro independente da presença de anemia, o ferro intravenoso tem alto valor. |
| Antagonistas dos mineralocorticoides | RCEI entre $ 10.000 e $ 50.000/QALY | Espironolactona e eplerenona são terapias com valor em saúde intermediário na disfunção ventricular esquerda NYHA II–IV. |
| Ivabradina (FC > 70 bpm) | RCEI entre $ 10.000 e $ 50.000/QALY | Em pacientes com ICFEr, FC acima de 70 bpm e com NYHA II–III, a ivabradina é uma terapia com valor em saúde intermediário. Pode ser considerada em pacientes intolerantes ou com contraindicações aos BB. |
| Sacubitril-valsartana | RCEI entre $ 10.000 e $ 50.000/QALY | O tratamento de pacientes com ICFEr com INRA tem valor em saúde intermediário nos pacientes sintomáticos com terapia padrão otimizada. |
| Reabilitação cardíaca | RCEI entre $ 10.000 e $ 50.000/QALY | A reabilitação cardíaca possui valor em saúde intermediário no manejo de pacientes estáveis com ICFEr. |
| ECMO-VA | RCEI entre $ 10.000 e $ 50.000/QALY | Apesar de uma análise econômica nacional ter encontrado RCEI razoável para incorporação de ECMO-VA em pacientes com choque cardiogênico refratário, um ensaio clínico randomizado recente questiona o seu benefício clínico, o que coloca a ECMO-VA com valor em saúde baixo a intermediário. |
BRA: bloqueador dos receptores da angiotensina II; FC: frequência cardíaca; ECMO-VA: oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial; IECA: inibidores da enzima conversora da angiotensina; QALY: anos de vida ajustados para qualidade; RCEI: razão de custo-efetividade incremental; $: dólares internacionais. Referências numéricas do original omitidas.
Visão integrada por estágio
- Síntese das recomendações mais estratégicas, organizada por estágio (A e B prevenção; C sintomática nos fenótipos ICFEr e ICFEp; D avançada) e por tipo de intervenção (medidas não farmacológicas, farmacológicas e terapia invasiva guiada por diretrizes), priorizando o impacto prognóstico e clínico.
Na Figura 14.1, a coluna da ICFEp traz a nota “IECA, BRA, ARNI e BB não demonstraram benefício robusto e devem ser considerados apenas em situações clínicas específicas”, e o estágio B indica IECA/BRA + BB com “FEVE ≤ 50%”, enquanto a Tabela 5.2 recomenda IECA/BRA com FEVE ≤ 40% e BB com FEVE < 50%. Mantidos como no original.
Paciente em CF IV, terceira internação no semestre, sem perspectiva de transplante e com choques inapropriados do CDI: é estágio 3 do cuidado paliativo. Converse sobre reanimação, revise estatina e tratamentos de longo prazo, ofereça diurético domiciliar e opioide para dispneia, e discuta com a família a desativação do CDI — conduta ética, que evita sofrimento sem abreviar a vida.
Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026, capítulos 12 a 14; Quadros 12.1, 12.2 e 13.1; Figura 14.1.
🎯Treino e desempenho
Escolha como estudar. Suas respostas ficam salvas neste navegador: dá para fechar a página e continuar depois.
Modo prova
Casos sorteados de todas as seções. A correção só aparece no fim.
Revisão das erradas
Refaça só os casos que você errou (ou deixou em branco na prova). Acertou, sai da lista.
Por seção
Treine um tema específico, com os casos em nova ordem.
Flashcards
Cartões curtos com os números e critérios que mais caem. Toque no cartão para virar; marque “Sabia” ou “Revisar depois” — os de revisão voltam na mesma rodada e ficam salvos para depois.
🎓Desafio final — 20 casos integradores
Casos que cruzam capítulos: diagnóstico, fenótipo, terapia fundamental, dispositivos, descompensação, comorbidades e cuidados avançados no mesmo paciente. Escolha uma alternativa e leia o comentário completo.