Síndrome Coronariana Crônica – Diretriz SBC 2025

🫀Síndrome Coronariana Crônica em 5 minutos

Mapa mental inicial — o que você precisa ter na cabeça antes de aprofundar.

1 · Definição

SCC é a doença coronariana entendida como um contínuo: evolução em geral silenciosa por anos, com momentos de agudização. Conceito introduzido pela ESC em 2019 e adotado pela SBC.

2 · Espectro clínico

Angina/equivalente com DAC obstrutiva; fase estável pós-SCA, ICP ou CRM; disfunção de VE/IC isquêmica; assintomático com teste alterado; angina sem DAC obstrutiva (ANOCA/INOCA).

3 · DAC aterosclerótica

Principal causa de morte no Brasil entre as doenças não transmissíveis. Muitos pacientes — sobretudo mulheres — têm angina e isquemia sem obstrução, mas geralmente com aterosclerose.

4 · Sintomas

Angina típica = 3 critérios (desconforto retroesternal característico + esforço/estresse + alívio com repouso/nitrato em até 10 min). Típica em só 10–15% dos casos investigados.

5 · Diagnóstico

Probabilidade pré-teste (PPT) guia o exame: ≤5% sem testes; >5–15% ajustar PPT ou angioTC; >15–50% prova funcional ou angioTC; >50–85% prova funcional; >85% cineangiocoronariografia.

6 · Anatomia

AngioTC: Classe I-A como exame inicial em PPT intermediária/intermediária-alta sem diagnóstico anatômico prévio. Cateterismo quando há angina limitante apesar do TMO, disfunção de VE ou isquemia importante.

7 · Função (isquemia)

Eco de estresse, SPECT/PET e RMC de estresse (Classe I). TE diagnóstico só como alternativa sem imagem (IIb). Anatomia ≠ isquemia: lesões intermediárias → fisiologia (FFR/iFR).

8 · Risco

Baixo <1%/ano, intermediário 1–3%, alto >3% de morte CV ou IAM. Alto risco: Duke <−10; isquemia ≥10% do VE; ≥3/16 segmentos ao eco; TCE, triarterial proximal ou DA proximal.

9 · Prevenção de eventos

AAS 100 mg (I-A pós-IAM/revascularização), LDL <50 mg/dL + redução ≥50% (I-A), SGLT2i e GLP-1 RA no DM2 (I-A), iECA com disfunção/IC/DM (I-A), reabilitação (I-A), vacinação.

10 · Sintomas

Não há antianginoso “de primeira linha” universal: individualizar por FE, PA, FC e mecanismo (Figura 17). Combinar mecanismos; reavaliar a cada 30 dias enquanto sintomático.

11 · Revascularização

Dois objetivos distintos: prognóstico (multiarterial, TCE, disfunção de VE — CRM I-A) e sintomas (angina limitante sob TMO — ICP I-A). ICP de rotina não reduz eventos em toda a SCC.

12 · INOCA/ANOCA

Isquemia/angina sem obstrução: disfunção microvascular (RFC <2,0; IMR ≥25) e vasoespasmo (acetilcolina). Tratamento estratificado (CorMiCa).

Figura Central da Diretriz SBC 2025: espectro clínico das síndromes coronarianas crônicas (angina com DAC obstrutiva, fase estável após SCA/ICP/CRM, disfunção ventricular de origem isquêmica, assintomático com teste alterado, ANOCA/INOCA), pilares do tratamento (estilo de vida, medicamentos, vacinação, ICP, CRM) e abordagem brasileira para tratamento personalizado da angina por FE, PA e FC. — **Figura Central – Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – 2025**
Figura original da Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250619). Clique para ampliar.

🔥O que você precisa guardar desta diretriz

Os pontos que mais modificam conduta, extraídos diretamente das recomendações.

🔬 DIAGNÓSTICO

A PPT decide o primeiro exame

≤5%: sem testes · >5–15%: ajustar PPT ou angioTC · >15–50%: prova funcional ou angioTC · >50–85%: prova funcional · >85%: cineangiocoronariografia (Figura 16).

✅ FAZER

AngioTC como exame inicial

Em PPT intermediária/intermediária-alta sem diagnóstico anatômico prévio IA; também quando testes funcionais são incertos/conflitantes IA.

🚫 EVITAR

Escore de cálcio para “descartar” DAC em sintomático

Não usar para afastar estenose significativa em suspeita de angina ou SCA IIIB — pode haver obstrução sem cálcio.

🚫 EVITAR

TE diagnóstico com ECG não interpretável

Infra ST ≥1 mm em repouso, BRE ou digital: não usar TE com intuito diagnóstico IIIC. Prefira imagem.

🔬 DIAGNÓSTICO

Imagem funcional em PPT moderada/alta

Eco de estresse IB; SPECT ou, preferencialmente, PET IB; RMC de perfusão IA.

🧠 MEMORIZAR

Alto risco por modalidade

Duke <−10 · SPECT ≥10% do VE · eco ≥3/16 segmentos · RMC ≥2 segmentos de perfusão ou ≥3 disfuncionais à dobutamina · TCE/triarterial proximal/DA proximal (Tabela 14).

💊 TRATAMENTO

LDL-C: dupla meta

Redução ≥50% do basal e LDL <50 mg/dL IA; <40 mg/dL se 2º evento em até 2 anos IIbB. Estatina alta intensidade → + ezetimiba → + iPCSK9.

💊 TRATAMENTO

DM2 + SCC

iSGLT2 IA e agonista GLP-1 IA para prevenção secundária; combinação IC; + pioglitazona sem IC IIaB.

🩸 ANTITROMBÓTICOS

Pós-ICP eletiva

Clopidogrel por pelo menos 6 meses IA; 3 meses se alto risco de sangramento IIaA. Clopidogrel é o P2Y12 de escolha na SCC.

🚫 EVITAR

Prasugrel/ticagrelor na terapia tripla

Não recomendados com AAS + anticoagulante IIIC (Tabela 15). Com ACO, prefira DOAC + clopidogrel.

⚠️ CONSIDERAR

Antianginoso individualizado

Sem hierarquia de 1ª/2ª linha: escolha por FE, PA, FC e mecanismo (Figura 17) IC; combinação de mecanismos é mais efetiva IC.

🚫 EVITAR

Betabloqueador na angina vasoespástica

Pode precipitar espasmo. Preferir bloqueador de canal de cálcio; nitrato de longa ação se persistir sintomático.

🔬 DIAGNÓSTICO

Anatomia ≠ isquemia

Estenose intermediária sem isquemia prévia documentada: avaliação funcional invasiva antes da ICP IA. FFR ≤0,80 (ou iFR <0,89 nos ensaios).

✅ FAZER

CRM para prognóstico

Multiarterial com DA proximal e SYNTAX >23; multiarterial com disfunção de VE; lesão de TCE IA (Tabela 35).

⚠️ CONSIDERAR

ICP para sintomas

Estenose significativa + angina típica limitante sob terapia otimizada IA. ICP não deve ser rotina para reduzir eventos na totalidade da SCC.

✅ FAZER

Imagem intravascular na ICP complexa

IVUS ou OCT para guiar ICP complexa IA; IVUS para avaliar estenose de TCE IIaB.

🧠 MEMORIZAR

Microcirculação

RFC <2,0 ou IMR >25 = função microcirculatória anormal. Medir resistência microcirculatória com sintomas persistentes e FFR preservada IIaC.

🚫 EVITAR

Fibrato, TRH e nitrato isolado

Fibrato para risco CV com TG >200 em estatina IIIA; TRH para redução de risco IIIC; nitrato de longa ação em monoterapia IIIC.

🧭Do sintoma à decisão terapêutica

Fluxograma-mestre que integra os capítulos 2 a 6 da diretriz. Cada caixa remete à figura/tabela de origem.

Síntese didática · Figuras 15, 16, 17 e 19 · Tabelas 14, 21, 27 e 35Raciocínio da Diretriz SBC 2025 na SCC

1 · Sintoma compatível?Dor/desconforto torácico ou equivalente (dispneia, dor no braço ao esforço). Excluir SCA/angina instável (Quadro 4) e causas não coronárias (Quadros 1, 5 e 6).

↓

2 · Avaliação clínicaAnamnese (típica/atípica/não anginosa), CCS, exame físico, comorbidades, ECG, laboratório (Tabela 3) e ecocardiograma transtorácico (FEVE, segmentar, diagnósticos alternativos) IB.

↓

3 · Qual a probabilidade pré-teste de DAC obstrutiva?Modelo com que o avaliador esteja familiarizado (Quadro 7) + fatores que aumentam a PPT: FR, TE alterado, ECG com onda Q, disfunção de VE, aterosclerose não coronária, escore de cálcio elevado (Figura 15).

↓

≤5%Sem novos testes

>5–15%Ajustar PPT ou angioTC

>15–50%Prova funcional ou angioTC

>50–85%Prova funcional

>85%Cineangiocoronariografia

↓

4 · DAC confirmada — qual o risco?Baixo <1%/ano · intermediário 1–3% · alto >3% (morte CV/IAM). Critérios de alto risco na Tabela 14.

↓

5a · Reduzir eventos (todos)Estilo de vida, reabilitação, vacinação, AAS/P2Y12, LDL <50 mg/dL e ≥50%, SRAA quando indicado, SGLT2i/GLP-1 no DM2, PA 120–129/70–79.

5b · Controlar sintomasNitrato de ação curta + antianginosos individualizados por FE, FC, PA e mecanismo (Figura 17). Reavaliar a cada 30 dias.

↓

6 · Angina limitante apesar do TMO, disfunção de VE, isquemia moderada/importante ou anatomia de alto risco?Cateterismo com intenção de revascularizar; lesão intermediária → FFR/iFR.

↓

PrognósticoTCE, multiarterial com DA proximal/SYNTAX >23, multiarterial com disfunção de VE → CRM IA · Heart Team (Figura 19)

SintomasEstenose significativa + angina típica limitante sob TMO → ICP IA

↓

7 · SeguimentoReavaliar FEVE 8–12 semanas após revascularização; ECG anual; teste de estresse e eco a cada 3–5 anos podem ser realizados; metas de LDL, PA, glicemia e adesão.

Versão didática construída a partir das Figuras 15, 16, 17 e 19 e do texto dos capítulos 2 a 6 e 20 da Diretriz SBC 2025. Não substitui a leitura das figuras originais.

🩻 ANATOMIA CORONÁRIA

AngioTC, cineangiocoronariografia, IVUS/OCT
Mostra onde e quanto há de placa/estenose
Estenose ≥50% (RMC/perfusão em geral detecta estenoses ≥50%); intermediária ≈40–70%
Luminograma não informa limitação de fluxo

⚡ SIGNIFICÂNCIA FUNCIONAL

Eco de estresse, SPECT/PET, RMC de estresse, FFR/iFR/QFR
Mostra se a lesão limita fluxo e causa isquemia
FFR ≤0,80 = isquemia significativa
Pode haver isquemia sem obstrução (INOCA) e estenose sem isquemia

Box didáticoAnatomia ≠ isquemia

Estenose anatômica(ex.: 60% à angiografia)

↓

Pode ou nãolimitar o fluxo coronário

↓

Sem isquemia prévia documentadaFFR/iFR/QFR invasivos antes da ICP IA

Isquemia documentada (testes não invasivos)Correlacionar território, sintomas e anatomia

↓

FFR ≤0,80Lesão funcionalmente significativa → revascularizar se indicado

FFR >0,80Adiar intervenção com segurança; TMO

Adaptado rigorosamente aos conceitos das seções 2.2.7 e 6.2 da Diretriz SBC 2025.

🛡️ TRATAR RISCO (reduzir eventos)

AAS 75–100 mg; clopidogrel se intolerância; DAPT/COMPASS em alto risco isquêmico
Estatina alta intensidade + ezetimiba + iPCSK9 (LDL <50)
iECA/BRA (disfunção de VE, IC, DM, HAS, DRC)
iSGLT2 e agonista GLP-1 (DM2)
Colchicina 0,5 mg (IIb) em alto risco
Reabilitação, cessação do tabagismo, vacinas
CRM em anatomias selecionadas

💊 TRATAR ANGINA (reduzir sintomas)

Nitrato de ação curta (alívio imediato) IB
Betabloqueador, BCC, trimetazidina, ranolazina IB
Ivabradina (FC ≥70, ritmo sinusal)
Nitrato de ação prolongada (adjuvante)
ICP para angina limitante sob TMO IA

Ranolazina, trimetazidina, ivabradina e BCC não demonstraram reduzir morte/IAM na SCC.

1Visão geral: conceito e espectro da SCC

A SCC substitui a ideia de “doença coronária estável” por um contínuo de risco, com fases subclínicas, agudizações e diferentes estratégias em cada momento.

📌 Resumo

Conceito surgido em 2019 (ESC): a doença coronariana é um contínuo, silenciosa por anos, com momentos de agudização.
Um evento agudo muda a curva de eventos futuros.
Muitos pacientes (especialmente mulheres) têm angina e isquemia sem obstrução coronária, embora geralmente com aterosclerose.
Angina é sintoma; isquemia é achado objetivo em exame funcional.

Cinco apresentações clínicas (Tabela 1)

Tabela 1 – Características de apresentação clínica da SCC
#	Perfil
1	Alta após internação por SCA ou após procedimento de revascularização coronariana.
2	Disfunção sistólica do VE e DAC conhecida ou suspeita, ou cardiomiopatia estabelecida considerada de origem isquêmica.
3	Sintomas de angina estável (ou equivalentes isquêmicos, como dispneia ou dor no braço ao esforço) tratados clinicamente, com ou sem teste de imagem positivo.
4	Angina com evidência de vasoespasmo coronariano ou angina microvascular, com ou sem aterosclerose.
5	Diagnóstico baseado exclusivamente em estudo de triagem (teste de estresse, angioTC) em que o médico conclui haver doença coronariana.

Gráfico da história natural da SCC: eventos cardíacos adversos maiores ao longo do tempo, da fase subclínica ao diagnóstico recente e de longa data, com trajetória de maior risco (fatores mal controlados) e de menor risco (prevenção adequada e revascularização). — **Figura 1 – Ilustração esquemática da história natural das síndromes coronarianas crônicas**
AVC: acidente vascular cerebral; ECA: enzima conversora de angiotensina; ECAM: eventos cardíacos adversos maiores; SCA: síndrome coronariana aguda.
Figura original da Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250619). Clique para ampliar.

Angina ≠ isquemia ≠ obstrução

Discussão baseada no texto da diretrizA angina pode decorrer de mecanismos além da obstrução epicárdica: disfunção endotelial, vasoespasmo, alterações microvasculares ou disfunções metabólicas — que podem coexistir. Em quase 400 mil angiografias eletivas, apenas 41% dos pacientes com isquemia funcional tinham DAC obstrutiva. Há angina sem isquemia detectável e isquemia silenciosa é comum.

💡 Pérola prática — o alerta do DISCHARGE

A diretriz pede cautela com estimativas populacionais europeias (homens >70 anos com “angina típica” com <30% de chance de obstrução). No DISCHARGE, a anamnese foi feita após a randomização: 38% tinham dor não anginosa e 36% angina atípica. História clínica precisa continua sendo decisiva — grandes centros veem muito mais DAC obstrutiva em homens com angina típica.

❓ Pergunta-chaveUm paciente com angina típica e angiografia sem obstruções tem “dor não coronária”?Ver resposta

Resposta curta: não necessariamente.

Explicação: a diretriz enfatiza que mesmo na angina típica muitos não têm obstruções; mecanismos microvasculares, vasoespásticos e endoteliais podem causar isquemia (ANOCA/INOCA), frequentemente com aterosclerose não obstrutiva.

Na prática: considere avaliação da microcirculação (RFC, IMR) e teste de acetilcolina — medir resistência microcirculatória em sintomas persistentes com FFR preservada IIaC.

❓ Pergunta-chaveQual a diferença conceitual entre angina e isquemia?Ver resposta

Resposta curta: angina é sintoma; isquemia é achado objetivo em exames funcionais.

Pode haver angina sem isquemia detectável (considerar outras causas de dor/dispneia) e isquemia silenciosa. Equivalentes isquêmicos isolados (dispneia, fadiga) têm valor diagnóstico limitado — a diretriz sugere chamá-los de “sintomas relacionados à isquemia miocárdica”.

🩺 Na práticaPaciente de 62 anos, 8 meses após IAM com ICP, assintomático: ele é um paciente com SCC (perfil 1 da Tabela 1) — está no período de maior risco da curva e precisa de prevenção secundária plena, não de “alta do cardiologista”.

Fonte: Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025, seções 1 e 2.1–2.1.1; Figura Central; Figura 1; Tabela 1.

2Avaliação clínica

História clínica detalhada, exame físico, comorbidades, fatores de risco e impacto na qualidade de vida guiam a estratificação e a necessidade de exames.

📌 Resumo

Angina é o sintoma inicial em ~50% dos pacientes com SCC e dobra a incidência de eventos e custos.
Típica = 3 critérios; atípica = 2; não anginosa = 0–1.
Gravidade pela CCS (I–IV); reconhecer os subtipos de angina instável.
Laboratório inicial: perfil lipídico IA, hemograma IB, glicemia + HbA1c IB, creatinina/TFG IA, tireoide IC.

Como reconhecer angina?

Quatro ilustrações do tórax mostrando as regiões mais comuns de angina e irradiações: precórdio e braço esquerdo, ambos os braços, mandíbula/região retroesternal e dorso. — **Figura 2 – Distribuição das regiões do tórax mais comuns para queixa de angina e irradiações**
Figura original da Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250619). Clique para ampliar.

Quadro 2Classificação da dor torácica com base nos sintomas

Critério 1Desconforto retroesternal com qualidade e duração características

Critério 2Desencadeado por esforço físico ou estresse emocional

Critério 3Alívio com repouso e/ou nitrato sublingual em até 10 minutos

↓

Angina típica3 de 3 critérios

Angina atípica2 de 3 critérios

Dor não anginosa1 ou nenhum critério

Terminologia exatamente como no Quadro 2 da diretriz. Classificação subjetiva, mas útil para estimar a probabilidade de DAC.

EXEMPLO · TÍPICA

Aperto retroesternal ao subir ladeira

Dura 3–5 min, cede ao parar. Três critérios → angina típica.

EXEMPLO · ATÍPICA

Queimação precordial em repouso

Característica e aliviada com nitrato, mas sem relação com esforço → 2 critérios.

EXEMPLO · NÃO ANGINOSA

Pontada que piora à inspiração

Dor relacionada à respiração/posição raramente é isquêmica → 0–1 critério.

EQUIVALENTE

Dispneia isolada aos esforços

>50 anos: PPT de DAC obstrutiva 20–32% (homens) e 9–14% (mulheres). Interpretar com cautela.

Quadro 3 – Gravidade da angina (Canadian Cardiovascular Society)
Classe	Descrição
I	Angina apenas com esforço físico intenso ou prolongado
II	Limitação leve com esforço moderado (subir escadas, andar rápido)
III	Limitação significativa com esforço leve (andar um quarteirão)
IV	Angina em repouso ou com qualquer nível de atividade física

Quadro 4 – Subtipos clínicos de angina instável (alto risco de evolução para infarto)
Subtipo	Descrição
Início recente	Menos de 2 meses, classe III ou IV da CCS
Em crescendo	Aumento de frequência, intensidade ou menor limiar de esforço
Em repouso	Episódios com duração ≥20 minutos, em repouso

❓ Pergunta-chaveDor desencadeada por esforço e aliviada em repouso em poucos minutos deve ser interpretada como quê?Ver resposta

Resposta curta: depende do terceiro critério — se o desconforto também for retroesternal com qualidade e duração características, é angina típica; se não, angina atípica (2 critérios).

Implicação prática: a tipicidade entra na estimativa da probabilidade pré-teste, que define o exame inicial (Figura 16). A angina típica responde por apenas 10–15% dos casos com suspeita de DAC.

Discussão baseada no texto da diretriz (Quadro 2).

❓ Pergunta-chaveAngina de início há 5 semanas, CCS III: é SCC?Ver resposta

Resposta curta: não — é um subtipo de angina instável (início recente, <2 meses, CCS III–IV), condição com alto risco de evolução para infarto (Quadro 4).

Implicação: o manejo sai do fluxo ambulatorial da SCC.

Roteiro de consulta da dor torácica

Tabela 2 – Aspectos clínicos da dor torácica a serem avaliados
Parâmetro	Aspectos a observar	Pergunta ao paciente
Tipo	Aperto, pressão, queimação, peso ou desconforto mal definido	“Como é a sensação?” (nem sempre é “dor”)
Localização	Retroesternal ou precordial	“Mostre com a mão onde sente.”
Irradiação	Mais comum para braço esquerdo; ambos os braços, mandíbula, pescoço, dorso	“A sensação vai para algum lugar?”
Duração	2 a 10 minutos; muito fugaz ou por horas é menos sugestiva	“Quanto tempo dura?”
Desencadeantes	Esforço, estresse emocional, frio, refeições copiosas	“O que provoca?”
Alívio	Cessação do esforço, repouso, nitrato sublingual	“O que faz passar? Em quanto tempo?”
Associados	Dispneia, sudorese, náuseas, sensação de morte iminente, fadiga, síncope	“Sente mais alguma coisa junto?”

COMPLETAR A HISTÓRIA

Fatores de risco e comorbidades

HAS, tabagismo, dislipidemia, diabetes, obesidade, sedentarismo, estresse psicossocial, história familiar de DAC precoce, DRC, AVC, doença vascular periférica.

COMPLETAR A HISTÓRIA

DAC conhecida

IAM prévio, ICP/CRM, disfunção de VE; sintomas pós-prandiais ou nas primeiras horas da manhã são comuns na angina.

Exame físico

Discussão baseada no texto da diretrizCostuma ser normal, mas revela indícios de risco: halo corneano (<40 anos sugere dislipidemia), fundo de olho (HAS/DM), xantomas (hipercolesterolemia familiar), sinal de Frank (prega diagonal do lóbulo), sopros carotídeos/femorais (doença vascular aumenta a probabilidade de DAC). Ajuda no diagnóstico diferencial: cardiomiopatia hipertrófica e valvopatias como causa de angina não coronariana.

⚠️ Nem toda dor torácica é coronária

Ilustração do tórax e abdome superior com as causas de dor por localização: isquemia miocárdica, pericardite, dissecção aórtica, embolia pulmonar, espasmo esofágico, colecistite, úlcera, pancreatite, pneumonia, entre outras. — **Figura 3 – Localizações mais comuns de desconforto/dor torácica e suas causas**
Figura original da Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250619). Clique para ampliar.

CARDIOVASCULARES

Cardíacas / vasculares

Angina estável/instável, infarto, pericardite, miocardite; dissecção de aorta, tromboembolismo pulmonar.

PULMONARES

Pulmonares

Pneumotórax, pneumonia, pleurite, hipertensão pulmonar, embolia pulmonar.

GASTROINTESTINAIS

Digestivas

DRGE, úlcera péptica, esofagite, espasmo esofágico, colecistite, pancreatite.

MUSCULOESQUELÉTICAS

Parede torácica

Costocondrite, distensão/contratura muscular, fraturas costais, lesões cervicais.

PSICOGÊNICAS / OUTRAS

Outras

Ansiedade, pânico, herpes-zóster (fase pré-vesicular), anemia grave, síndrome de hiperviscosidade.

Quadro 5 – Condições cardíacas que podem precipitar isquemia (sem lesão crítica)
Condição	Mecanismo provável
Estenose aórtica	Aumento da pós-carga e redução da perfusão subendocárdica
Insuficiência aórtica grave	Redução da pressão diastólica e do fluxo coronariano
Cardiomiopatia hipertrófica	Hipertrofia com compressão intramiocárdica
Taquiarritmias	Aumento do consumo de O₂
Hipertensão arterial severa	Sobrecarga do VE e aumento da demanda
Insuficiência cardíaca	Redução do débito e da reserva coronariana

⚠️ Atenção — estados de alto consumo

Febre, hipertireoidismo, cocaína (causa frequente de SCA em jovens por vasoconstrição + descarga adrenérgica), taquiarritmias e estresse emocional podem provocar angina, especialmente com lesões não críticas (Figura 3 relaciona localização da dor e causas: isquemia miocárdica, pericardite, dissecção aórtica, lesão mediastinal, embolia pulmonar, espasmo esofágico, colecistite, úlcera, pancreatite, pneumonia, pleurisia, infarto esplênico, abscesso subdiafragmático, causas cervicais e da caixa torácica).

❓ Pergunta-chaveHipertenso grave com angina e coronárias sem lesão crítica: qual mecanismo a diretriz aponta?Ver resposta

Resposta curta: aumento da tensão parietal do VE com isquemia subendocárdica.

Mecanismo semelhante ocorre na estenose aórtica e na cardiomiopatia hipertrófica (hipertrofia e redução da reserva coronariana). O ecocardiograma é a ferramenta para identificar essas causas coexistentes IB.

Avaliação laboratorial

Classe INível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 3/8

Perfil lipídico, incluindo LDL-C.

Classe INível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 3/8

Hemograma completo, incluindo hemoglobina.

Classe INível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 3/8

Triagem de diabetes com glicemia de jejum e HbA1c, com adição do teste de tolerância se inconclusivos.

Classe INível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 3/8

Creatinina e estimativa da função renal.

Classe INível C✅ Recomendação da diretriz · Tabela 3/8

Avaliação da função tireoidiana.

POR QUÊ?

Anemia, tireoide, DM, rim

Anemia associa-se a ECAM (subestudo TIME). Hipotireoidismo: causa secundária de dislipidemia — iniciar estatina após normalizar hormônios (risco de miosite). Glicemia próxima de 126 mg/dL já confere alto risco; meta de HbA1c <7% para a maioria. Creatinina isolada é insuficiente: estimar TFG (<60 mL/min/1,73 m² aumenta risco CV).

SELECIONADOS

Exames adicionais

ApoB e Lp(a) em risco muito alto ou DAC precoce familiar; BNP/NT-proBNP se suspeita de disfunção de VE (dispneia); troponina de alta sensibilidade como marcador prognóstico em casos selecionados; microalbuminúria em hipertensos; ácido úrico, PCR-us.

❓ Pergunta-chaveTroponina ultrassensível discretamente elevada em paciente estável: o que significa?Ver resposta

Resposta curta: marcador de risco, não diagnóstico de infarto.

Ensaios de alta sensibilidade detectam níveis subclínicos em DRC, sepse, embolia pulmonar e quimioterapia. Na DAC estável, troponina persistentemente elevada associa-se a maior risco de morte CV/IAM; concentrações >10 ng/L identificam risco ~50% maior, mesmo após ajuste para gravidade da DAC (seção 3.1.1). O escore ABC-CHD combina troponina, NT-proBNP e LDL-C.

Fonte: Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025, seções 2.1.2, 2.1.3, 2.2.4 e 3.1.1; Quadros 1–6; Tabelas 2, 3 e 8; Figuras 2 e 3.

3Teste ergométrico e ecocardiografia

TE: acessível e prognóstico, mas com papel diagnóstico restrito. Eco transtorácico: modalidade de primeira linha. Eco de estresse: diagnóstico, prognóstico e viabilidade.

📌 Resumo

TE para tolerância ao esforço, sintomas, arritmias, PA e risco IC; diagnóstico só se imagem indisponível IIbB; nunca diagnóstico com ECG não interpretável IIIC.
Capacidade funcional (METs) = variável prognóstica de maior impacto.
Eco TT: função global/segmentar e diagnósticos alternativos IB; strain global IIaB; repetir sem mudança clínica IIIC.
Eco de estresse em sintomático com PPT intermediária/alta IB; acurácia 85–90%, VPN 93–100%.

Teste ergométrico

Classe INível C✅ Recomendação da diretriz · Tabela 4

O TE é recomendado em pacientes selecionados (quando houver perspectiva de impactar estratégia diagnóstica ou manejo) para avaliação de tolerância ao exercício, sintomas, arritmias, resposta da PA e estratificação de risco.

Classe IIbNível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 4

Pode ser considerado como alternativa para confirmar e descartar DAC quando métodos de imagem não invasivos não estão disponíveis.

Classe IIbNível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 4

Pode ser considerado para refinar a estratificação de risco e tratamento.

Classe IIINível C✅ Recomendação da diretriz · Tabela 4

Não é recomendado com intuito diagnóstico em pacientes com depressão do ST ≥1 mm em repouso, bloqueio de ramo esquerdo ou em uso de digitálicos.

O que analisar no TE (seções 2.2.1 e 3.1.2)
Variável	Achado	Significado
ST	Depressão ≥1 mm a 0,80 s do ponto J, horizontal ou descendente	Alteração mais preditiva de isquemia; magnitude, precocidade, nº de derivações e tempo de normalização indicam gravidade
ST na recuperação	Depressão assintomática na recuperação	3–4× mais eventos (MSC e morte coronária); >5 min persistente = risco elevado
Supra de ST	Em derivações sem área inativa	Alteração mais grave: isquemia transmural (raro, 0,1%); risco de TV/FV; localiza a artéria
PAS	Curva deprimida/queda progressiva; elevação paradoxal no 1º min da recuperação	DAC grave com comprometimento da função ventricular
Capacidade funcional	Homens com FR: <5 METs → risco de morte em 6 anos 4–4,5× maior; >10 METs → excelente prognóstico. Mulheres: <5 METs = 3× a mortalidade das que atingem >8; 5–8 METs = 2×	Variável prognóstica de maior impacto já estabelecida
Protocolo de Bruce	Supera o 3º estágio → mortalidade anual <1%; não alcança 5 METs → ~5%/ano	Prognóstico
Outros	Resposta cronotrópica inadequada, arritmias ventriculares complexas, sintomas em baixa carga	Alto risco

Seção 3.1.2Escore de Duke

Tempo de exercício (min) − 5 × depressão do ST (mm) − 4 × índice anginosoÍndice anginoso (como no texto da diretriz): 1 = sem angina · 2 = com angina · 3 = angina limitante

≥ +5Baixo risco (mortalidade anual ≤1%)

−10 a +4Risco intermediário (1–3%)

< −10Alto risco (>3%)

Observação: a formulação original do escore (Mark et al., ref. 48 da diretriz) pontua o índice anginoso como 0 (sem angina), 1 (angina não limitante) e 2 (angina limitante). As faixas de classificação acima são as da diretriz.

💡 Pérola prática

Menos de 50% dos TE isquêmicos têm angina clínica. ECG “não interpretável” para o TE: BRE, marcapasso, pré-excitação, infra de ST ≥1 mm em repouso e digital → realizar método de imagem.

⚠️ Limitação

O papel diagnóstico do TE isolado é secundário (IIb) — sua força atual está no prognóstico, na capacidade funcional e na prescrição de exercício/reabilitação.

❓ Pergunta-chavePaciente com BRE e dor torácica típica: posso pedir TE para diagnóstico?Ver resposta

Não. BRE torna o ECG não interpretável para isquemia; TE com intuito diagnóstico é IIIC. Escolha método de imagem (eco de estresse, cintilografia com estresse farmacológico, RMC ou angioTC conforme PPT).

Ecocardiograma transtorácico

Classe INível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 5

Avaliar função global e segmentar do VE, volumes, função diastólica, função do VD, estimar a PSAP, refinar a estratificação de risco e guiar o tratamento.

Classe INível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 5

Avaliar diagnósticos diferenciais ou coexistentes de dor precordial ou dispneia (doença valvar, hipertrofia, cardiomiopatia, derrame pericárdico).

Classe IIaNível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 5

Avaliar strain longitudinal global (função sistólica global e regional) se FEVE normal e alta probabilidade clínica de DAC — interpretado de forma comparativa, mesmo fabricante/versão de software e condições de carga semelhantes.

Classe IIINível C✅ Recomendação da diretriz · Tabela 5

Reavaliação periódica de pacientes estáveis sem mudança clínica.

Discussão baseada no texto da diretrizFEVE pelo Simpson biplano ou, se disponível, 3D (mais acurado). Função segmentar pelo WMSI. Strain longitudinal global <16% = disfunção subclínica; redução regional do strain (mapa polar) pode sugerir isquemia ou fibrose de forma mais acurada que o WMSI.

Ecocardiograma sob estresse

Classe INível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 6

Investigação de isquemia e estimativa do risco de eventos em indivíduo sintomático com probabilidade pré-teste intermediária ou alta.

Seção 2.2.2.2Cascata isquêmica (sequência de manifestações)

1Alteração da perfusão

2Alteração da contratilidade segmentar

3Alterações no ECG

4Angina

A ordem explica por que métodos de imagem detectam isquemia antes do ECG e do sintoma.

ESTRESSORES

Três modalidades

Esforço (esteira/bicicleta), vasodilatador (dipiridamol ± atropina) ou adrenérgico (dobutamina ± atropina). Todos com acurácia 85–90% em PPT intermediária/alta; exame normal: VPN 93–100% para eventos.

CONTRASTE

Ecocardiografia com contraste miocárdico

Usar em estudos tecnicamente difíceis: melhora bordas endocárdicas, volumes/FE, detecta trombos e permite avaliar perfusão miocárdica (incremento diagnóstico e prognóstico).

Quatro imagens apicais de ecocardiograma com medidas de volume do VE sem contraste (linha superior) e com contraste ultrassonográfico (linha inferior). — **Figura 4 – Diferenças nos volumes diastólico final e sistólico final observadas no mesmo paciente sem contraste (parte superior) e com UEAs e imagens de baixo IM (parte inferior)**
Linha superior, da esquerda para a direita: quantificação do VE pré-contraste do volume diastólico final (306 mL) e volume sistólico final (246 mL) para estimativa da FEVE. Linha inferior, da esquerda para a direita: quantificação do VE pós-contraste do volume diastólico final (391 mL) e do volume sistólico final (308 mL) para estimativa da FEVE. Um aumento acentuado no tamanho do volume é observado após o contraste. FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; IM: infarto do miocárdio; UEA: unidade de avaliação de esforço.
Figura original da Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250619). Clique para ampliar.

Duas imagens apicais de três câmaras: em A, sem contraste, parede inferolateral e ápice não visibilizados; em B, com contraste, segmentos delineados e trombo apical. — **Figura 5 – Imagem obtida no plano apical de três câmaras, demonstrando, em A, impossibilidade de visibilização da parede lateral inferior e ápice**
Em B, observa-se além do delineamento adequado dos segmentos não visibilizados previamente, o aparecimento de um trombo apical.
Figura original da Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250619). Clique para ampliar.

Ecocardiograma de perfusão com microbolhas em quatro câmaras: perfusão normal em repouso, defeito apical com adenosina, defeito extenso com dobutamina, curvas de reposição e cineangiocoronariografia correspondente. — Figura 6 – Plano apical de quatro câmaras de dois exames de estresse farmacológico no mesmo paciente, associado a contrastes por microbolhas a fim de se avaliar a motilidade e perfusão miocárdica
Em A, nota-se a perfusão normal em repouso; em B, um defeito de perfusão transmural em um único segmento apical durante o estresse pela adenosina; e, em C, um extenso defeito de perfusão apical transmural em ao menos dois segmentos, associado a alterações da motilidade no mesmo território (acinesia). Em D, por meio de um software específico, são geradas as curvas de intensidade acústica/tempo, demonstrando uma reserva de fluxo coronário muito deprimida em ambas as formas de estresse. Em E, há angiografia coronária em oblíqua anterior esquerda (OAE) demonstrando obstrução grave em artéria descendente anterior e circunflexa.
Figura original da Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250619). Clique para ampliar.

💡 Pérola prática (prognóstico — seção 3.1.3)

Alterações induzidas em ≥3 dos 16 segmentos = risco anual >3%. Eco de estresse normal = risco <1%/ano, semelhante à cintilografia normal. Útil pós-IAM para viabilidade e extensão de necrose.

❓ Pergunta-chavePor que o eco de estresse detecta isquemia antes do ECG?Ver resposta

Porque, na cascata isquêmica, a perfusão e depois a contratilidade se alteram antes das mudanças eletrocardiográficas e da angina. Métodos que avaliam contratilidade (eco) ou perfusão (contraste, SPECT, PET, RMC) são mais sensíveis que o ECG de esforço.

❓ Pergunta-chaveDevo repetir o ecocardiograma anualmente em paciente estável?Ver resposta

Não se não houver mudança clínica: IIIC. No seguimento pós-revascularização/SCA, a diretriz sugere reavaliar a FEVE 8–12 semanas após revascularização; eco TT e teste de estresse podem ser realizados a cada 3–5 anos.

Fonte: Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025, seções 2.2.1, 2.2.2, 3.1.2 e 3.1.3; Tabelas 4, 5 e 6; Figuras 4–6.

4Medicina nuclear: SPECT, PET e CZT

Imagem fisiológica que avalia todo o espectro da doença isquêmica — da DAC epicárdica obstrutiva à disfunção microvascular.

📌 Resumo

SPECT com estresse ou, preferencialmente, PET em PPT moderada/alta para diagnosticar/quantificar isquemia e cicatriz, estimar risco e (PET) quantificar fluxo IB.
Cintilografia normal: ~99% de sobrevida livre de eventos; eventos crescem exponencialmente com a carga isquêmica.
Isquemia reversível ≥10% do VE = alto risco (>3%/ano).
PET é padrão-ouro de perfusão, mas indisponível no país (radiofármacos); SPECT CZT permite fluxo absoluto e reserva com tecnécio.

Classe INível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 7

Em SCC suspeita com PPT de DAC obstrutiva moderada ou alta, a SPECT com estresse ou, preferencialmente, a perfusão por PET é recomendada para: diagnosticar e quantificar isquemia e/ou cicatriz; estimar o risco de eventos; quantificar o fluxo miocárdico (PET).

Mosaico das aplicações da cardiologia nuclear: perfusão, função ventricular, metabolismo, inervação, microcirculação e sincronização. — **Figura 7 – Aplicações da cardiologia nuclear na doença isquêmica cardíaca**
Figura original da Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250619). Clique para ampliar.

Cenários favoráveis às técnicas nucleares: obesidade, pobre janela acústica, disfunção renal, marcapasso/CDI, arritmias e doença pulmonar. — **Figura 8 – Possibilidades de aplicação das técnicas nucleares**
Figura original da Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250619). Clique para ampliar.

Gated-SPECT com extensa isquemia induzida por estresse em parede anterior, septo e ápice, com mapas polares de estresse, repouso e reversibilidade e extensão do defeito de 45% no estresse e 0% no repouso. — **Figura 9 – NA GATED-SPECT: isquemia estresse induzida de grande extensão**
Nota-se extensa área de hipocaptação envolvendo as paredes anterior, região septal, ápice, estendendo-se, ainda, à porção distal das paredes inferior e lateral, evidenciada em coloração azul e delimitada no mapa polar (MP) de estresse por linha branca (imagem superior à esquerda). O MP representativo da perfusão em repouso evidencia distribuição homogênea do radiofármaco, traduzindo perfusão normal. A representação gráfica dos escores de estresse (setas pretas), evidencia a graduação numérica da intensidade da hipocaptação e o número de segmentos acometidos (canto inferior direito), com os somatórios SSS = 25, SRS = 0 e SDS – 25 (canto superior direito), além do porcentual de miocárdio em risco estimado em 45% do ventrículo esquerdo (carga isquêmica). A cinecoronariografia evidenciou lesão proximal suboclusiva de artéria descendente anterior. SDS: somatório da diferença dos escores (summed difference score); SRS: somatório do escore de repouso (summed rest score); SSS: somatório do escore de estresse (summed stress score). Fonte: Arquivo pessoal.
Figura original da Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250619). Clique para ampliar.

Discussão baseada no texto da diretrizSPECT com sestamibi/tetrofosmina-^99mTc (isquemia) e, em casos específicos, tálio-201 (viabilidade). Duas etapas (repouso e estresse). Estresse físico é a escolha se o paciente atinge ≥5 METs (informações diagnósticas e prognósticas adicionais); farmacológico para limitação física, contraindicação ao TE, BRE ou dispositivos. Quantifica o déficit em % do VE (SSS, SRS, SDS), volumes e FE em repouso/estresse. Desvantagem: radiação (reduzida com CZT e protocolos individualizados).

Quantidade de isquemia × decisão clínica

Gráficos de barras de eventos em 3 anos por porcentagem de isquemia (<5%, 5–10%, >10%) e fração de ejeção, separados para mulheres e homens. — Figura 10 – Taxa ajustada de morte cardíaca ou infarto do miocárdio em pacientes do sexo feminino e masculino encaminhados à cintilografia de perfusão miocárdica em função do porcentual de isquemia e função sistólica do ventrículo esquerdo (adaptado de Sharir et al
87). FE: fração de ejeção; FEM.: feminino; MASC.: masculino.
Figura original da Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250619). Clique para ampliar.

Gráfico de mortalidade cardíaca por faixa de miocárdio isquêmico com tratamento clínico versus revascularização, e curva de hazard ratio cruzando por volta de 10–12% de isquemia. — **Figura 11 – Taxa de morte cardíaca estratificada pela quantificação da isquemia (SPECT) e modalidade de tratamento (adaptado de Hachamovitch et al**
90). Revasc.: revascularização; SPECT: tomografia computadorizada por emissão de fóton único; TMO: tratamento medicamentoso otimizado.
Figura original da Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250619). Clique para ampliar.

⚠️ Atenção — ISCHEMIA

Observacionais: benefício quando a carga isquêmica ultrapassa 10–12% do VE. O ISCHEMIA (randomizado) não mostrou redução de eventos com revascularização vs TMO na isquemia pelo menos moderada (seguimento inicial 3,2 anos; ~25% incluídos por TE de alto risco sem imagem). Subestudos: possível benefício da estratégia invasiva com IC e FEVE 35–45%. ISCHEMIA-Extended (mediana 5,7 anos): sem diferença em mortalidade total; menor mortalidade CV com estratégia invasiva em 7 anos, com maior mortalidade não CV. O ISCHEMIA não questionou a estratificação de risco.

📚 Evidência que sustenta esta recomendação — ISCHEMIA

Estudo: ISCHEMIA
População: SCC com isquemia pelo menos moderada em provas funcionais não invasivas
Intervenção: Estratégia invasiva inicial (cateterismo + revascularização)
Comparador: TMO, com cateterismo se falha clínica
Principal resultado: Sem redução do desfecho composto em 3,2 anos; extensão com menor mortalidade CV em 7 anos, maior não CV, sem diferença em mortalidade total
Como influencia a recomendação: Isquemia moderada não obriga cateterismo: estratégia conservadora é aceitável se não houver FEVE ≤35%, TCE ≥50% à angioTC ou angina limitante (seção 2.2.7).

❓ Pergunta-chaveCintilografia com isquemia de 15% do VE e angina controlada: devo cateterizar?Ver resposta

Resposta curta: pode ir ao cateterismo com intenção de revascularizar ou seguir inicialmente com tratamento clínico.

A diretriz permite estratégia conservadora na isquemia moderada/importante desde que não haja FEVE ≤35%, lesão de TCE ≥50% à angioTC ou angina limitante — mantendo a possibilidade de cateterismo conforme evolução. Isquemia ≥10% define alto risco (Tabela 14).

Discussão baseada no texto da diretriz (seção 2.2.7).

💡 Marcadores de alto risco na cintilografia (seção 3.1.4)

Defeito reversível ≥10% da massa do VE, FE reduzida, volumes aumentados, captação pulmonar aumentada e dilatação transitória do VE ao estresse.

🟠 PET e SPECT CZT

Painel de imagens de PET/TC: perfusão relativa, FEVE em repouso e estresse, reserva de fluxo, escore de cálcio, angioTC coronária e imagens de fusão. — **Figura 13 – Imagens de perfusão por PET/TC: informações abrangentes**
AngioTC: angiotomografia; TC: tomografia computadorizada; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; rep.: repouso; PET: tomografia por emissão de pósitrons. Adaptado Cheng et al.21
Figura original da Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250619). Clique para ampliar.

Quadro-resumo da PET na diretriz
Status	Padrão-ouro não invasivo de perfusão; indisponível no país pela falta dos radiofármacos (⁸²Rb, ¹³N-amônia, ¹⁵O-água).
Diferencial	Quantifica de forma absoluta o fluxo sanguíneo miocárdico (FSM) em estresse e repouso e a reserva de fluxo coronariana (RFC).
Microcirculação	Avalia desde DAC multiarterial até disfunção microvascular difusa; RFC anormal associa-se a eventos mesmo sem estenoses (sobretudo diabéticos); medidas seriadas podem mostrar resposta ao tratamento.
Viabilidade	¹⁸F-FDG-PET/CT = padrão-ouro de metabolismo glicolítico; SPECT com tálio-201 se PET indisponível.
SPECT CZT	Aquisições dinâmicas com tecnécio-99m: FSM absoluto e RFC com menor custo e ampla disponibilidade; boa correlação com PET, mas estudos pequenos e unicêntricos.

Diagrama de modalidades diagnósticas para DAC obstrutiva, não obstrutiva ou ambas: teste ergométrico, angioTC, cineangiocoronariografia, SPECT, PET/SPECT CZT, eco de estresse, RMC, RMC com espectroscopia e RFC invasiva. — **Figura 12 – Modalidades para avaliação de doença arterial coronariana obstrutiva e não obstrutiva**
AngioTC: angiotomografia; CZT: cádmio, zinco e telúrio; DAC: doença arterial coronariana; PET: tomografia por emissão de pósitron; RFC: reserva de fluxo coronariana; RMC: ressonância magnética cardíaca; SPECT: tomografia computadorizada por emissão de fóton único. Adaptado de Koilpillai et al.100
Figura original da Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250619). Clique para ampliar.

❓ Pergunta-chaveQual o diferencial da PET em relação à SPECT convencional?Ver resposta

Quantificação absoluta do fluxo miocárdico e da reserva de fluxo — o que permite detectar doença multiarterial balanceada e disfunção microvascular, além de perfusão relativa. Por isso a Tabela 7 cita a PET como preferencial IB, embora ainda indisponível no Brasil.

Fonte: Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025, seções 2.2.3, 2.2.3.1–2.2.3.3 e 3.1.4; Tabela 7; Figuras 7–13.

5🩻 Escore de cálcio coronariano e angiotomografia

A tomografia avalia coronárias de duas formas: cálcio (sem contraste) e luminografia com contraste (placa, estenose, composição).

📌 Resumo

Escore de cálcio: reestratificação de assintomáticos de risco intermediário IA; não para afastar estenose em sintomáticos IIIB nem em DAC obstrutiva conhecida IIIC.
AngioTC: exame inicial em PPT intermediária/intermediária-alta sem diagnóstico anatômico prévio IA.
Alto VPN; VPP crescente, maior com FFR-TC.
Limitações: DRC/alergia a contraste, cálcio extenso.

Escore de cálcio: o que mede e o que não mede

✅ Mede

Presença e carga de cálcio coronário (marcador de aterosclerose)
Modifica muito o risco de evento isquêmico (mais específico que placas carotídeas)
Exame simples, sem contraste, <10 min

≠

❌ Não mede

Grau de estenose luminal
Placas não calcificadas
Isquemia
“Zero” não exclui obstrução em sintomático

Classe INível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 9

Reestratificação de risco em assintomáticos com escore de risco clínico intermediário.

Classe INível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 9

Reestratificação em assintomáticos com DM ou síndrome metabólica e risco clínico intermediário; em assintomáticos de risco intermediário para orientar prevenção primária medicamentosa; em portadores de hipercolesterolemia familiar heterozigótica.

Classe IIaNível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 9

Reestratificação em assintomáticos de risco clínico baixo com história familiar de DAC precoce; triagem para pesquisa de isquemia em assintomáticos com DM; melhor estratificação em pacientes sem DAC conhecida com testes de isquemia negativos.

Classe IIINível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 9

Para afastar estenose coronária significativa em sintomáticos com suspeita de angina estável ou síndrome coronária aguda.

Classe IIINível C✅ Recomendação da diretriz · Tabela 9

Uso em pacientes com DAC obstrutiva conhecida.

Na extração do PDF, os agrupamentos das linhas da Tabela 9 sob “I B” e “IIa B” foram reconstruídos pela disposição do texto; confira a tabela original.

❓ Pergunta-chaveUm escore de cálcio zero exclui DAC em qualquer paciente?Ver resposta

Não. Estudos mostram obstruções significativas mesmo sem calcificação; o critério deve ser usado com cautela, especialmente em risco moderado-alto. Por isso é IIIB para afastar estenose em sintomáticos.

Por outro lado, no PROMISE, 84% dos eventos adversos maiores ocorreram em pacientes com escore >0 — alguns autores sugerem o escore antes de outros exames em sintomáticos de baixo risco.

Angiotomografia coronariana (angioTC)

Classe INível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 11

PPT intermediária / intermediária-alta: como exame inicial para diagnóstico ou estratificação de risco de doença obstrutiva em pacientes sem diagnóstico anatômico prévio.

Classe INível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 11

PPT intermediária / intermediária-alta: diagnóstico em pacientes com testes funcionais incertos/conflitantes, como alternativa ao estudo invasivo.

Classe IIaNível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 10

Baixo risco pré-teste: diagnóstico com testes funcionais incertos/conflitantes, como alternativa ao estudo invasivo.

Classe IIbNível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 10

Baixo risco pré-teste: como primeira opção diagnóstica na dor torácica.

Classe IIbNível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 10

Baixo risco pré-teste: estimativa da carga aterosclerótica sem diagnóstico prévio de DAC.

AVALIA

Luz, parede e placa

Estenose, carga e composição da placa; placas de alto risco (baixo realce, remodelamento positivo, “anel de napkin”); estenoses proximais.

FFR-TC

Anatomia + função

Reserva fracionada de fluxo derivada da TC numa única aquisição; aumenta o VPP. Limitações: disponibilidade e custo. SYNTAX III Revolution: TC com FFR ajuda a escolher ICP vs CRM.

LIMITAÇÕES

Quem não é bom candidato

DRC ou alergia a contraste (restrição); calcificação extensa dificulta a visualização do lúmen (ex.: DRC). Qualidade depende do preparo (FC, ritmo) — detalhes técnicos na diretriz de TC/RM da SBC.

🩻 Quando pensar primeiro em anatomia?

PPT intermediária ou intermediária-alta, sem anatomia prévia conhecida (I-A).
Testes funcionais conflitantes ou inconclusivos (I-A).
PPT baixa (>5–15%) em que se deseja ajustar a probabilidade (Figura 16).
Quando excluir lesão de TCE ≥50% muda a conduta (estratégia conservadora do ISCHEMIA).

Interpretação prática baseada nas Tabelas 10–11 e Figura 16.

❓ Pergunta-chaveQuando a angioTC é mais útil?Ver resposta

Nos grupos de probabilidade intermediária — é ali que a tomografia alcança seus melhores resultados. Modelos mais recentes de PPT são mais fiéis que os antigos (que superestimam a chance de estenose), e alguns autores recomendam calcular a PPT antes de solicitar a angioTC.

❓ Pergunta-chavePaciente com alta carga de cálcio ainda pode ser adequadamente avaliado pela angioTC?Ver resposta

Com limitação. A diretriz cita o alto grau de calcificação coronária (ex.: DRC) como fator que dificulta a visualização do lúmen. Nesses casos, um teste funcional pode ser mais informativo.

Discussão baseada no texto da diretriz (seções 2.2.5 e 16.1).

Fonte: Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025, seções 2.2.5, 2.2.5.1, 2.2.5.2 e 3.1.6; Tabelas 9, 10 e 11.

6Ressonância magnética cardiovascular e viabilidade

Um exame, múltiplos parâmetros: isquemia, fibrose/necrose, viabilidade e função biventricular (padrão-ouro de função global e segmentar).

📌 Resumo

Perfusão sob estresse vasodilatador (dipiridamol/adenosina) IA; contratilidade com dobutamina IB.
Perfusão: mais sensível; dobutamina: mais específica.
RMC de estresse negativa: <1% eventos/ano; prognóstico não inferior à FFR (3,7% vs 3,6%).
Viabilidade pelo realce tardio: transmuralidade 25–50% = zona intermediária → reserva contrátil/PET.
Viabilidade não deve ser pré-requisito isolado para decidir revascularização (STICH, REVIVED).

Isquemia pela RMC

Tabela 12 – Pesquisa de DAC pela RMC: isquemia miocárdica
Indicação / cenário	Classe	Nível
Perfusão sob estresse farmacológico com dipiridamol/adenosina	I	A
Contratilidade sob estresse com dobutamina	I	B
Angina estável/equivalente com PPT intermediária de DAC	I	B
Identificar e quantificar isquemia em DAC conhecida (exceto anatomia de alto risco*)	I	B
DAC não obstrutiva conhecida e/ou suspeita de INOCA	IIa	C

*Anatomia de alto risco: estenose >50% em TCE e triarteriais com acometimento proximal.

Discussão baseada no texto da diretrizCom vasodilatador, a resistência microvascular se equaliza e a perfusão passa a depender da estenose epicárdica → defeitos de perfusão sugerem estenose (geralmente ≥50%). Defeitos subendocárdicos difusos que não respeitam territórios sugerem doença microvascular (INOCA). Realce tardio é analisado junto: área de IM prévio pode ter defeito e não é isquemia; isquemias extensas (>90% de obstrução) podem ter déficit nas duas fases. Por isso alguns serviços usam protocolo stress-only. Na dobutamina, isquemia = déficit contrátil novo ou resposta bifásica; sensibilidade 81–84% para obstrução ≥50%; exame normal: <2% de eventos em 2 anos.

Estados do miocárdio

Seções 2.2.6 e 15.1Do miocárdio normal à fibrose

NormalPerfusão e contração preservadas

IsquêmicoDefeito de perfusão/contração só ao estresse; reversível

AtordoadoIsquemia aguda; disfunção por horas a dias após reperfusão, com resolução espontânea

HibernanteLesão fixa + isquemia recorrente não letal: “down-regulation” adaptativa; viável

FibróticoNecrose substituída por fibrose (realce tardio); recuperação altamente improvável

Esquema didático com os conceitos usados pela diretriz (realce tardio, viabilidade, hibernação e atordoamento).

Viabilidade pela RMC

Tabela 13 – Pesquisa de DAC pela RMC: viabilidade miocárdica
Recomendação	Classe	Nível
Detecção de infarto agudo e crônico pelo realce tardio	I	A
Diagnóstico diferencial com etiologia não isquêmica (outras cardiomiopatias)	I	B
Viabilidade no cenário pré-revascularização pelo realce tardio*	I*	B*
Detectar trombo ventricular	I	B
Avaliação de aneurisma de VE	I	B
Função regional em repouso e estresse	IIa	B

*Refere-se à escolha da RMC como método preferencial para pesquisar viabilidade — não à pesquisa de viabilidade em si como estratégia pré-revascularização.

Fluxograma de viabilidade miocárdica por RMC no cenário crônico: anatomia passível de revascularização, isquemia significativa, realce tardio <25%, 25–50% ou >50% e reserva metabólica ou contrátil. — **Figura 14 – Avaliação de viabilidade miocárdica pela ressonância magnética (cenário crônico)**
ECO: ecocardiograma; PET: tomografia por emissão de pósitrons; RMC: ressonância magnética cardíaca; RTM: realce tardio miocárdico.
Figura original da Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250619). Clique para ampliar.

⚠️ O que STICH e REVIVED mudaram

STICH: CRM + TMO reduziu mortalidade em 10 anos em FEVE reduzida; o benefício independeu da viabilidade (subestudo, 601 pacientes).
REVIVED-BCIS2: 700 pacientes, FEVE ≤35% e viabilidade em ≥4 segmentos — ICP não reduziu morte/internação por IC (37,2% vs 38,0%; HR 0,99).
Fibrose (realce tardio): cada +10% → +18% de risco de eventos; prediz menor recuperação da FEVE.
Metanálise (STICH, PARR-2, HEART, REVIVED): sem diferença de mortalidade.

Resumo da diretriz (15.6): DAC com FEVE ≤35% passível de CRM → encaminhar prontamente; benefício da CRM independe da viabilidade; ICP não reduziu morte/internação por IC; viabilidade → melhor prognóstico e FEVE com TMO ± cirurgia; fibrose prediz pior prognóstico.

❓ Pergunta-chaveUm clássico em que a pesquisa de viabilidade ainda tem papel?Ver resposta

Paciente com disfunção de VE e parede anterior acinética ou discinética — a RMC permanece ferramenta importante para avaliar viabilidade e prognóstico. Transmuralidade intermediária (25–50%) pode se beneficiar de reserva contrátil com dobutamina ou PET.

❓ Pergunta-chaveViabilidade ausente contraindica CRM em FEVE ≤35%?Ver resposta

Não. A diretriz afirma que a viabilidade não deve ser pré-requisito para a decisão; no STICH o benefício da CRM foi independente da viabilidade.

Discussão baseada no texto da diretriz (seções 15.4–15.6).

Fonte: Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025, seções 2.2.6, 3.1.5 e 15; Tabelas 12 e 13; Figura 14.

7Cateterismo cardíaco e 🧭 como investigar suspeita de SCC

Coronariografia continua padrão-ouro anatômico, mas deve, quando possível, ser precedida da otimização clínica. A escolha do primeiro exame parte da probabilidade pré-teste.

📌 Resumo

Indicações do cateterismo: angina limitante/progressiva ou queda da capacidade funcional apesar do TMO; disfunção de VE e/ou IC novos; isquemia moderada a importante (com intenção de revascularizar — ou estratégia conservadora se sem FEVE ≤35%, TCE ≥50% ou angina limitante).
PPT: ≤5% nada; >5–15% ajustar/angioTC; >15–50% funcional ou angioTC; >50–85% funcional; >85% cateterismo.
Não há modelo de PPT ideal para brasileiros: use o que conhece, com julgamento clínico.

Cateterismo: o que oferece e quando indicar

O QUE OFERECE

Anatomia detalhada

Vasos e lesões, bifurcações, comprimento, calibre, cálcio, trombo, dissecção, leito distal, colaterais, stents e enxertos, geometria — estima carga de doença, potencial de revascularização e riscos. Pode incluir pressões de VE/aorta e ventriculografia. Acesso radial preferencial; baixas taxas de complicação.

LIMITAÇÕES

É um luminograma

Não define significado funcional de lesões intermediárias/ambíguas (usar FFR/índices não hiperêmicos ou QFR) e informa pouco sobre a placa (usar IVUS/OCT). Não diagnostica INOCA sem avaliação fisiológica.

Seção 2.2.7Quando encaminhar ao cateterismo

Angina limitante e/ou progressivaou redução da capacidade funcional apesar do TMO

Disfunção de VE e/ou ICnovos

Isquemia moderada a importantecateterismo com intenção de revascularizar ou TMO inicial

↓

Conservador inicial é aceitável se NÃO houver:FEVE ≤35% · lesão de TCE ≥50% à angioTC · angina limitante

❓ Pergunta-chaveQuando NÃO usar o cateterismo como exame inicial?Ver resposta

Na maioria dos sintomáticos com PPT até 85%: a diretriz reserva a cineangiocoronariografia como exame direto para PPT muito alta (>85%) e, fora disso, para as indicações clínicas acima, idealmente após otimizar o tratamento. Nas demais faixas, preferem-se angioTC ou provas funcionais.

Probabilidade pré-teste e escolha do exame

Esquema de probabilidade pré-teste para pós-teste: fatores que aumentam a probabilidade (fatores de risco, teste ergométrico alterado, ECG com onda Q, disfunção ventricular, aterosclerose não coronária, escore de cálcio elevado) e testes diagnósticos. — **Figura 15 – Tomada de decisão em pacientes sintomáticos com suspeita de SCC**
ECG: eletrocardiograma.
Figura original da Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250619). Clique para ampliar.

Faixas de probabilidade pré-teste e exames sugeridos: muito alta >85% cineangiocoronariografia; alta >50–85% prova funcional; moderada >15–50% prova funcional ou angiotomografia; baixa >5–15% ajustar PPT ou angiotomografia; muito baixa ≤5% sem novos testes. — **Figura 16 – Exames diagnósticos de acordo com a probabilidade pré-teste de DAC obstrutiva**
DAC: doença arterial coronariana.
Figura original da Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250619). Clique para ampliar.

Quadro 7 – Modelos de estimativa de PPT de DAC obstrutiva
Modelo	Origem	Variáveis	Pontos fortes	Limitações
Diamond-Forrester	1979 · EUA	Idade, sexo, tipo de dor	Simples, rápido, historicamente influente	Superestima a PPT atual; dados dos anos 1970
Diamond-Forrester modificado (PROMISE)	2018	Idade, sexo, tipo de dor	Recalibrado; melhor acurácia contemporânea	Três variáveis, sem outros FR
CAD Consortium Basic	2012 · Europa	Idade, sexo, tipo de dor	Reprodutível; base da ESC 2013	Tende a superestimar em sintomas atípicos
CAD Consortium Clinical (Genders)	2012 · Europa	+ tabagismo, DM, HAS	Mais acurado; incorporado na ESC 2019	Requer mais informações
ESC 2019 recalibrado	2019	Idade, sexo, tipo de dor, dispneia	Mais próximo da realidade; PPT mais baixa	Pode subestimar com FR importantes
Percepção clínica	—	Julgamento médico	Complementa os modelos; importante no SUS heterogêneo	Alta variabilidade

🧮 Calculadora de probabilidade clínica — modelo RF-CL (ESC 2024)

⚖️ Nota de fidelidade — ferramenta externa à diretriz SBC

A Diretriz SBC 2025 não tem calculadora própria e não define o modelo ideal para a população brasileira: sugere usar o modelo de probabilidade pré-teste (PPT) com que o avaliador esteja mais familiarizado, somado à percepção clínica (Quadro 7, seção 3.1.7). O modelo abaixo — RF-CL (Risk Factor-weighted Clinical Likelihood) — vem da Diretriz ESC 2024 de Síndromes Coronarianas Crônicas (Vrints C et al. Eur Heart J. 2024;45:3415–537), que é a referência 2 da própria diretriz SBC. Ele é apresentado como apoio à estimativa, não como recomendação da SBC.

Diferenças a lembrar: (1) a ESC 2024 troca “angina típica/atípica/não anginosa” por um escore de sintomas de 0 a 3 pontos; (2) no critério de alívio, a ESC usa “em até 5 min”, enquanto o Quadro 2 da SBC usa “em até 10 minutos”; (3) o Quadro 7 da SBC compara o modelo “ESC 2019 recalibrado”, e não o RF-CL, que é posterior.

Recomendações da ESC 2024 sobre a estimativa da probabilidade

Recomendações formais da ESC 2024 (Tabela de Recomendações 3), traduzidas — não são recomendações da SBC.

Classe INível B🌐 Recomendação da ESC 2024 (não SBC) · Tab. de Recomendações 3

Recomenda-se estimar a probabilidade pré-teste de DAC epicárdica obstrutiva com o modelo de probabilidade clínica ponderada por fatores de risco (RF-CL).

Classe INível C🌐 Recomendação da ESC 2024 (não SBC) · Tab. de Recomendações 3

Recomenda-se usar dados clínicos adicionais (ex.: exame das artérias periféricas, ECG de repouso, ecocardiograma de repouso, presença de calcificações vasculares em exames de imagem prévios) para ajustar a estimativa do modelo RF-CL.

Classe IIaNível B🌐 Recomendação da ESC 2024 (não SBC) · Tab. de Recomendações 3

Em indivíduos com probabilidade pré-teste muito baixa (≤5%) de DAC obstrutiva, deve-se considerar adiar novos testes diagnósticos.

Classe IIaNível B🌐 Recomendação da ESC 2024 (não SBC) · Tab. de Recomendações 3

Em indivíduos com probabilidade pré-teste baixa (>5–15%), o escore de cálcio (CACS) deve ser considerado para reclassificar e identificar mais indivíduos com probabilidade clínica ponderada pelo CACS muito baixa (≤5%).

Classe IIbNível C🌐 Recomendação da ESC 2024 (não SBC) · Tab. de Recomendações 3

Em indivíduos com probabilidade inicialmente baixa (>5–15%), o teste ergométrico e a detecção de doença aterosclerótica em artérias não coronárias podem ser considerados para ajustar a estimativa.

Figura 4 da ESC 2024 traduzida: passo 1, escore de sintomas de 0 a 3 pontos pela dor torácica (tipo e localização, agravada por estresse físico ou emocional, aliviada com repouso ou nitrato em até 5 minutos, 1 ponto cada) ou dispneia aos esforços (2 pontos); passo 2, número de fatores de risco de 0 a 5; passo 3, tabela de probabilidade clínica por idade de 30 a 80 anos, sexo, escore de sintomas e número de fatores de risco, colorida em muito baixa, baixa e moderada. — **Figura 4 (ESC 2024) – Estimativa da probabilidade clínica de doença arterial coronariana obstrutiva**
Traduzida para o português mantendo o formato original · ver original em inglês · © ESC 2024 (Vrints et al., dados de Winther et al.). Clique para ampliar.

Valores da Figura 4 (ESC 2024) – probabilidade clínica de DAC obstrutiva (%) por idade, sexo, escore de sintomas e nº de fatores de risco (0–1 / 2–3 / 4–5)
Idade	Escore 0–1 ponto		Escore 2 pontos		Escore 3 pontos
Idade	Mulheres	Homens	Mulheres	Homens	Mulheres	Homens

Cada célula mostra os três valores para 0–1, 2–3 e 4–5 fatores de risco. Cores: muito baixa (≤5%) · baixa (>5–15%) · moderada (>15–50%). Valores conferidos célula a célula com a Figura 4 (p. 3439) e com o painel 1 da Figura 5 (p. 3448) da ESC 2024.

Figura 5 da ESC 2024 traduzida: passo 1, tabela RF-CL (Classe I); passo 2, ajustar a probabilidade por achados clínicos anormais (Classe I): alterações no ECG de repouso, teste ergométrico anormal, disfunção do VE, arritmia ventricular, doença arterial periférica, calcificação coronária em TC de tórax prévia; passo 3, considerar reclassificar a RF-CL baixa com o escore de cálcio (Classe IIa), com nomograma que relaciona a RF-CL no eixo horizontal e a probabilidade ponderada pelo CACS no eixo vertical, com curvas para CACS 0, 1–9, 10–99, 100–399, 400–999 e 1000 ou mais. — **Figura 5 (ESC 2024) – Ajuste e reclassificação da probabilidade clínica estimada de DAC obstrutiva**
Traduzida para o português mantendo o formato original · ver original em inglês · © ESC 2024. Clique para ampliar.

🧭 Para que serve o passo 2 da Figura 5 (ajuste por achados clínicos)?

O RF-CL só “vê” idade, sexo, sintoma e cinco fatores de risco. Os seis achados do passo 2 também aumentam a chance de DAC obstrutiva, mas não entram na conta — se um deles estiver presente, o número da tabela provavelmente está baixo demais. A ESC 2024 manda ajustar (Classe I, Nível C), mas não diz quanto: além do CACS-CL, nenhum método validado converte esses achados em porcentagem; o ajuste é julgamento clínico.

Onde muda a conduta: quase só nas faixas muito baixa (≤5%) e baixa (>5–15%) — justamente as que autorizam não investigar ou adiar. Acima disso o paciente já seguirá para exame.

💡 Interpretação práticaA tabela deu ≤15% e há um desses achados? Não use o número para dispensar a investigação — trate como, no mínimo, uma faixa acima. Leitura didática: a ESC afirma apenas que, com achados que indicam subestimação, o exame deve ser escolhido pela probabilidade ajustada (seção 3.3.4).

Quadro didático – O que cada achado do passo 2 sugere e o que fazer
Achado	O que sugere	O que fazer
Onda Q ou alteração de ST/T no ECG de repouso	Infarto prévio silencioso ou isquemia	Ecocardiograma: alteração segmentar no território → provável DAC já estabelecida (RMC com realce tardio confirma infarto crônico — SBC Tabela 13, I-A)
Teste ergométrico com achados anormais	Já é evidência de isquemia, não “risco de base”	Seguir para imagem (funcional ou angio-TC)
Disfunção do VE (grave ou segmentar)	Possível cardiomiopatia isquêmica	Investigar a etiologia; muda urgência e tipo de exame
Arritmia ventricular	Possível substrato isquêmico	Não conduzir como dor de baixo risco
Doença arterial periférica	Aterosclerose sistêmica	Probabilidade coronária maior que a da tabela
Calcificação coronária em TC de tórax prévia	Placa coronária já documentada	O passo 3 (escore de cálcio / CACS-CL) tende a reclassificar para cima

Exemplo: homem de 52 anos, dor com 2 características (2 pontos), 1 fator de risco → RF-CL 6% (baixa). Sem achados do passo 2: pode-se adiar ou usar o escore de cálcio para reclassificar (ESC IIa B). O mesmo paciente com onda Q inferior: os 6% deixam de valer para decidir — eco (alteração segmentar inferior?) e investigação, não “adiar testes”.

Em resumo: o passo 1 dá o número; o passo 2 avisa quando não confiar nele para mandar o paciente para casa.

🩺 10 casos clínicos: do sintoma à conduta com o RF-CL

Leia o caso, faça sua estimativa (probabilidade, faixa, ajuste, exame e o que mais pedir) e só depois toque em “Ver resolução comentada”. São 5 casos intermediários e 5 difíceis. Cada resolução percorre a rota completa: escore de sintomas → fatores de risco → tabela → ajuste por achados clínicos → escore de cálcio → conduta (SBC Figura 16 e ESC Figura 6) → o que mais pedir. Recomendações da ESC são identificadas como tal; as da SBC, com tabela de origem.

IntermediárioDifícil

Caso 1 · IntermediárioMulher de 63 anos, “angina típica”

Aposentada, hipertensa e dislipidêmica (em uso de losartana e sinvastatina 20 mg). Há 2 meses tem aperto retroesternal ao subir dois lances de escada, que cede em cerca de 3 minutos ao parar. Nunca fumou; sem diabetes; pai com IAM aos 70 anos. PA 132/80 mmHg, FC 74 bpm, exame físico normal. ECG de repouso normal. Qual a probabilidade clínica? O que pedir? Precisa de mais alguma coisa?

Ver resolução comentada

Passo 1 – Escore de sintomas: desconforto constritivo retroesternal (1) + desencadeado por esforço físico (1) + alívio com repouso em até 5 min (1) = 3 pontos. Na terminologia da SBC (Quadro 2), seria angina típica.

Passo 2 – Fatores de risco: hipertensão (1) + dislipidemia (1) = 2. A história familiar não conta: o pai teve IAM aos 70 anos, e a definição exige DAC precoce (homem <55 anos).

Passo 3 – Tabela: mulher, 60–69 anos, 3 pontos, coluna 2–3 fatores → RF-CL = 14% (baixa).

Ajuste (passo 2 da Figura 5): ECG normal; nenhum achado que indique subestimação até aqui. O ecocardiograma ainda faz parte da avaliação inicial e pode mudar o ajuste.

Escore de cálcio (passo 3 da Figura 5): na faixa baixa, a ESC recomenda considerar o CACS para reclassificar (Classe IIa, Nível B, ESC). CACS 0 → CACS-CL tende a cair para muito baixa e permitir adiar testes; CACS elevado → a probabilidade sobe e orienta o exame seguinte.

Conduta: SBC Figura 16 (baixa) → ajustar a PPT ou angiotomografia. ESC Figura 6 → ajustar a probabilidade ou angio-TC; a angio-TC é recomendada na faixa >5–50% para diagnosticar DAC obstrutiva e estimar risco (Classe I, Nível A, ESC). Com sintomas que limitam a vida diária, a angio-TC direta é a opção mais resolutiva; o CACS isolado é alternativa se os sintomas forem leves.

Precisa de mais algo? Sim: ecocardiograma transtorácico na avaliação inicial da SCC suspeita (SBC Tabela 5, Classe I, Nível B) e laboratório da Tabela 3 da SBC (perfil lipídico I-A, hemograma I-B, glicemia + HbA1c I-B, creatinina/TFG I-A, função tireoidiana I-C). Teste ergométrico para diagnóstico não é a melhor escolha se há imagem disponível (SBC IIb B; ESC: não recomendado para descartar DAC na faixa >5–50% se houver angio-TC ou imagem funcional — Classe III, Nível C).

💡 Pérola: “angina típica” em mulher não garante probabilidade alta — aqui deu 14%. É exatamente o cenário em que o modelo evita o cateterismo desnecessário, mas não autoriza ignorar o sintoma.

Caso 2 · IntermediárioHomem de 58 anos com dispneia

Motorista, tabagista ativo (30 maços-ano), diabético, hipertenso e com LDL-C de 142 mg/dL. Há 3 meses sente falta de ar ao subir rampas, sem dor torácica. Nega ortopneia. PA 148/90 mmHg, IMC 31 kg/m², ausculta normal. ECG: ritmo sinusal, sem alterações. Creatinina 0,9 mg/dL. Qual a probabilidade? Qual exame? Precisa de mais algo?

Ver resolução comentada

Passo 1: sintoma principal = dispneia aos esforços → 2 pontos. Não se somam pontos de dor: conta o sintoma principal.

Passo 2: tabagismo + diabetes + hipertensão + dislipidemia = 4 fatores. A obesidade não entra no RF-CL (é modificador citado pela SBC na Figura 15).

Passo 3: homem, 50–59 anos, 2 pontos, coluna 4–5 → RF-CL = 17% (moderada).

Ajuste: ECG normal. A obesidade sugere que a estimativa pode estar levemente subestimada, mas não muda a faixa: o paciente já será investigado.

Escore de cálcio: a reclassificação pelo CACS é recomendada para a faixa baixa; na moderada, a decisão já é investigar.

Conduta: SBC Figura 16 (>15–50%) → prova funcional ou angiotomografia; angio-TC como exame inicial em PPT intermediária sem anatomia prévia é Classe I, Nível A (SBC Tabela 11). ESC: angio-TC Classe I, Nível A (>5–50%) ou imagem funcional (eco de estresse, SPECT/PET, RMC — Classe I, Nível B, >15–85%). Com função renal normal e sem alergia, a angio-TC é a opção natural; o eco de estresse é igualmente válido.

Precisa de mais algo? Ecocardiograma (SBC Tabela 5, I-B): na dispneia, além de função global e segmentar, busca diagnósticos alternativos (valvopatia, disfunção diastólica, hipertensão pulmonar). Laboratório da Tabela 3; BNP/NT-proBNP pode ser útil na suspeita de disfunção de VE com dispneia (texto da SBC, seção 2.2.4). Cessação do tabagismo e controle da PA começam já, independentemente do resultado.

💡 Pérola: dispneia de esforço é equivalente anginoso e vale 2 pontos — não descarte a investigação por “não ter dor”.

Caso 3 · IntermediárioMulher de 52 anos, dor em pontada

Hipertensa, IMC 34 kg/m², não fumante, sem diabetes. Há 10 dias tem dor em pontada na região paraesternal esquerda, de segundos de duração, que piora ao girar o tronco e à palpação do 4º arco costal. Sem relação com esforço; não melhora com repouso. ECG normal. Pede “um exame do coração”. Qual a probabilidade? Precisa de algum exame cardiológico?

Ver resolução comentada

Passo 1: pontada paraesternal (não é desconforto constritivo) = 0; sem relação com esforço = 0; sem alívio com repouso = 0 → 0 ponto (coluna 0–1).

Passo 2: hipertensão = 1 fator. Obesidade não é fator do RF-CL.

Passo 3: mulher, 50–59 anos, 0–1 ponto, coluna 0–1 → RF-CL = 1% (muito baixa).

Ajuste: ECG normal, sem doença arterial periférica conhecida. A obesidade (Figura 15 da SBC) não muda o raciocínio diante de uma dor com padrão claramente musculoesquelético (costocondrite — Quadro 6 da SBC).

Conduta: SBC Figura 16 (≤5%) → sem necessidade de novos testes diagnósticos. ESC: adiar novos testes deve ser considerado (Classe IIa, Nível B), salvo sintomas persistentes após excluir causas não cardíacas.

Precisa de mais algo? Para DAC, não. O foco é tratar a causa provável da dor e manejar o risco cardiovascular global (PA, peso). Se a dor mudar de padrão (passar a surgir aos esforços), a estimativa deve ser refeita.

💡 Pérola: o modelo também protege contra o excesso de exames: probabilidade muito baixa com explicação alternativa clara = tranquilizar, tratar a causa e reavaliar se o quadro mudar.

Caso 4 · IntermediárioHomem de 71 anos, aperto ao caminhar

Hipertenso, ex-tabagista (parou há 15 anos). Sem diabetes; LDL-C 98 mg/dL sem tratamento. Há 6 semanas sente aperto retroesternal ao caminhar dois quarteirões, que cede em 2 minutos de repouso; os episódios estão estáveis. PA 138/78 mmHg; ECG normal. Creatinina 1,2 mg/dL (TFGe 60 mL/min/1,73 m²). Qual a probabilidade? Qual o melhor primeiro exame?

Ver resolução comentada

Passo 1: constritivo retroesternal (1) + esforço (1) + alívio ≤5 min (1) = 3 pontos.

Passo 2: hipertensão + tabagismo prévio = 2 fatores. LDL-C de 98 mg/dL sem diagnóstico de dislipidemia não conta — o modelo usa dislipidemia presente no diagnóstico.

Passo 3: homem, 70–80 anos, 3 pontos, coluna 2–3 → RF-CL = 44% (moderada). A tabela não passa de 45%.

Ajuste: ECG normal; aguardar o ecocardiograma. Sem achados que reclassifiquem por enquanto.

Conduta: SBC Figura 16 → prova funcional ou angiotomografia. ESC Figura 6 → angio-TC ou imagem funcional. Aos 71 anos, a chance de calcificação coronária extensa é maior, e a SBC lembra que cálcio extenso dificulta a visualização do lúmen na angio-TC — uma imagem funcional (eco de estresse, cintilografia ou RMC de estresse — Classe I) é escolha muito razoável; a angio-TC continua válida, inclusive se a imagem funcional for inconclusiva (ESC, Classe I, Nível B).

Precisa de mais algo? Ecocardiograma (SBC Tabela 5, I-B) e laboratório da Tabela 3. Iniciar já nitrato de ação curta para as crises (SBC Tabela 21, I-B) e terapia preventiva (o modelo estima a doença; não substitui a prevenção). Se a angina piorar para esforços mínimos, reavaliar a estratégia (caso 9).

💡 Pérola: 44% é o teto prático do RF-CL para essa idade — e mesmo assim cai na faixa “moderada”, em que a investigação é não invasiva primeiro, não o cateterismo direto.

Caso 5 · IntermediárioMulher de 45 anos, dor no estresse

Advogada, sem comorbidades, não fumante, sem história familiar. Relata episódios de aperto retroesternal durante discussões no trabalho, que duram 20–30 minutos e passam sozinhos; nunca durante exercício (corre 5 km três vezes por semana sem sintomas). ECG normal. Muito ansiosa com a possibilidade de “infarto”. Qual a probabilidade? Precisa investigar?

Ver resolução comentada

Passo 1: desconforto constritivo retroesternal (1) + agravado por estresse emocional (1 — o critério é “físico ou emocional”) + alívio só após 20–30 min (0) = 2 pontos.

Passo 2: 0 fator.

Passo 3: mulher, 40–49 anos, 2 pontos, coluna 0–1 → RF-CL = 1% (muito baixa).

Ajuste: ECG normal. Um dado pesa a favor da baixa probabilidade de DAC obstrutiva: tolera exercício vigoroso sem sintomas.

Conduta: SBC Figura 16 (≤5%) → sem necessidade de novos testes diagnósticos para DAC obstrutiva; ESC: adiar testes (Classe IIa, Nível B). Explicar com clareza o significado do resultado ajuda a reduzir a ansiedade — fator psicossocial que a SBC reconhece (capítulo 11).

Precisa de mais algo? Não para DAC obstrutiva. Se os episódios persistirem ou mudarem (repouso, madrugada, alívio com nitrato), pensar em outros mecanismos, como vasoespasmo (caso 10). A ESC considera dor desencadeada por estresse emocional um possível equivalente anginoso (Classe IIa, Nível B) — por isso ela pontua — mas o RF-CL estima obstrução, e aqui ela é muito improvável.

💡 Pérola: 2 pontos não é sinônimo de investigação: sexo feminino, 45 anos e ausência de fatores mantêm a estimativa em 1%.

Caso 6 · DifícilHomem de 54 anos, 6%… e ondas Q

Diabético há 8 anos, sem outros fatores. Refere aperto retroesternal ao subir ladeira, que melhora em 10–15 minutos de repouso. ECG: ondas Q de V1 a V3. Ecocardiograma: FEVE 46%, acinesia do septo anterior e do ápice. Nunca teve internação ou dor prolongada. Qual a probabilidade pelo modelo? Ela ainda serve? O que fazer?

Ver resolução comentada

Passo 1: constritivo retroesternal (1) + esforço (1) + alívio só após 10–15 min (0 na ESC) = 2 pontos. (Pela SBC — alívio em até 10 minutos — o caso ficaria no limite entre típica e atípica.)

Passo 2: diabetes = 1 fator.

Passo 3: homem, 50–59 anos, 2 pontos, coluna 0–1 → RF-CL = 6% (baixa).

Ajuste — aqui o número perde o valor: ondas Q em parede anterior + acinesia segmentar no mesmo território + FEVE reduzida são achados do passo 2 da Figura 5 (ESC: ajustar, Classe I, Nível C) e da Figura 15 da SBC. Mais do que “aumentar a probabilidade”, eles sugerem infarto prévio silencioso — o paciente provavelmente já tem DAC.

O que fazer: confirmar e estratificar. RMC com realce tardio detecta infarto crônico (SBC Tabela 13, I-A) e quantifica a extensão da necrose; a RMC também avalia isquemia em DAC conhecida (SBC Tabela 12, I-B). Com disfunção de VE, a SBC lista disfunção ventricular esquerda nova como indicação de cateterismo (seção 2.2.7) — decisão a ser individualizada após a RMC. Prevenção secundária já: estatina de alta intensidade com meta de LDL <50 mg/dL e redução ≥50% (SBC Tabela 16, I-A), AAS se infarto confirmado (I-A), iSGLT2 ou agonista de GLP-1 no DM2 (SBC Tabela 20, I-A), iECA pela disfunção e pelo diabetes (SBC Tabela 18, I-A).

Precisa de mais algo? Laboratório da Tabela 3, BNP/NT-proBNP pela disfunção de VE e controle glicêmico. O escore de cálcio não acrescenta nada aqui.

💡 Pérola: o RF-CL estima a probabilidade em quem ainda não tem diagnóstico. Quando o ECG e o eco já mostram cicatriz, a pergunta deixa de ser “tem DAC?” e passa a ser “qual o risco e como tratar?”.

Caso 7 · DifícilMulher de 58 anos, 3% e um achado incidental

Hipertensa e dislipidêmica, nunca fumou, sem diabetes. Relata aperto retroesternal aos esforços maiores, que melhora após cerca de 15 minutos de repouso. ECG normal. Fez TC de tórax há 6 meses por nódulo pulmonar: o laudo descreve “calcificações coronárias extensas em descendente anterior”. A paciente pode ficar sem exames? Qual o próximo passo?

Ver resolução comentada

Passo 1: constritivo retroesternal (1) + esforço (1) + alívio só após 15 min (0) = 2 pontos.

Passo 2: hipertensão + dislipidemia = 2 fatores.

Passo 3: mulher, 50–59 anos, 2 pontos, coluna 2–3 → RF-CL = 3% (muito baixa).

Ajuste: “calcificação coronária em TC de tórax prévia” é exatamente um dos seis achados do passo 2 da Figura 5 (ESC: usar dados clínicos adicionais, incluindo calcificações vasculares em exames prévios, para ajustar — Classe I, Nível C). A Figura 15 da SBC também lista “escore de cálcio elevado”. Conclusão: os 3% não autorizam adiar a investigação. A ESC é explícita: se o cálcio é alto e há achados indicando que o RF-CL subestima, o exame deve ser escolhido pela probabilidade ajustada e pela carga de cálcio.

Qual exame: a probabilidade ajustada é incerta, mas claramente mais alta que 3%. Com calcificação extensa, a angio-TC pode ter a avaliação do lúmen prejudicada (texto da SBC); uma prova funcional com imagem (eco de estresse, cintilografia ou RMC de estresse) é uma escolha coerente. Um escore de cálcio formal pode quantificar a carga e, pelo nomograma da Figura 5, mostrar o quanto a probabilidade sobe.

Precisa de mais algo? Ecocardiograma (SBC Tabela 5), laboratório (Tabela 3) e prevenção mais intensiva: há aterosclerose coronária documentada, independentemente de haver obstrução.

💡 Pérola: leia os laudos antigos — a calcificação coronária em TC feita por outro motivo é um modificador oficial da ESC e muda a conduta mesmo com RF-CL “muito baixa”.

Caso 8 · DifícilHomem de 47 anos, faixa baixa e escore de cálcio

Hipertenso e tabagista ativo. Há 1 mês tem episódios de aperto retroesternal em repouso, sem relação com esforço, que cedem com nitrato sublingual (prescrito no pronto-socorro) em 2 minutos. ECG, eco e troponinas no PS normais. Sintomas leves, não limitantes. Qual a probabilidade? O escore de cálcio ajuda? E se o resultado vier 0 — ou 250?

Ver resolução comentada

Passo 1: constritivo retroesternal (1) + sem relação com esforço ou estresse (0) + alívio com nitrato em ≤5 min (1) = 2 pontos.

Passo 2: hipertensão + tabagismo = 2 fatores.

Passo 3: homem, 40–49 anos, 2 pontos, coluna 2–3 → RF-CL = 6% (baixa).

Ajuste: ECG e eco normais — nenhum achado do passo 2 da Figura 5.

Escore de cálcio: é o cenário exato do passo 3 da Figura 5 — RF-CL baixa: considerar o CACS para reclassificar (Classe IIa, Nível B, ESC).

CACS 0: no nomograma, a curva de CACS 0 fica na faixa azul nessa altura do eixo → CACS-CL muito baixa (≤5%) → novos testes podem ser adiados (ESC). Atenção: a ESC lembra que entre pacientes jovens com DAC obstrutiva uma proporção maior tem CACS 0 (58% dos <40 anos).
CACS 250 (faixa 100–399): a curva correspondente desloca a probabilidade para cima (para fora da faixa muito baixa) → investigar com angio-TC ou imagem funcional, guiado pela probabilidade ajustada.

Conflito aparente com a SBC: a SBC classifica o escore de cálcio para afastar estenose em sintomáticos como Classe III, Nível B (Tabela 9). A ESC não usa o CACS isoladamente: ele entra combinado ao RF-CL (CACS-CL) apenas na faixa baixa. Pela SBC (Figura 16), a faixa baixa admite ajustar a PPT ou angiotomografia — a angio-TC direta é uma alternativa igualmente defensável.

Precisa de mais algo? Os sintomas em repouso com alívio rápido por nitrato levantam também a possibilidade de vasoespasmo (caso 10) — o RF-CL não avalia esse mecanismo. Cessação do tabagismo é obrigatória (e é gatilho de vasoespasmo). Laboratório da Tabela 3.

💡 Pérola: CACS-CL é ferramenta de reclassificação na faixa baixa, não exame para “descartar DAC” em qualquer sintomático — essa é a ponte entre a recomendação IIa da ESC e o III da SBC.

Caso 9 · DifícilHomem de 78 anos, 45% e angina aos mínimos esforços

Diabético, hipertenso, dislipidêmico e ex-tabagista. Há 4 meses apresenta aperto retroesternal ao caminhar cerca de 50 metros, que cede em 2 minutos de repouso; o padrão está estável desde o início, sem dor em repouso nem piora recente. TFGe 32 mL/min/1,73 m². ECG: infradesnivelamento de ST de 0,5 mm em V4–V6. Eco: FEVE 55%, sem alteração segmentar. Qual a probabilidade? O modelo basta? Qual a estratégia?

Ver resolução comentada

Passo 1: constritivo retroesternal (1) + esforço (1) + alívio ≤5 min (1) = 3 pontos.

Passo 2: DM + HAS + dislipidemia + tabagismo prévio = 4 fatores.

Passo 3: homem, 70–80 anos, 3 pontos, coluna 4–5 → RF-CL = 45% (moderada) — o maior valor da tabela.

Ajuste: alteração de ST/T no ECG de repouso (passo 2 da Figura 5) e disfunção renal importante (TFGe 32; a ESC cita a disfunção renal grave entre as condições não refletidas no modelo) → a probabilidade real provavelmente é alta. Some-se a angina em esforço mínimo.

Estratégia: a ESC recomenda, em sintomas novos (sem diagnóstico prévio de DAC) muito sugestivos de DAC obstrutiva que ocorrem em baixo nível de esforço, cateterismo com vistas à revascularização como primeiro exame após avaliação pelo cardiologista (Classe I, Nível C, ESC). Na SBC, angina limitante é indicação de cateterismo, quando possível após otimizar o tratamento clínico (seção 2.2.7). Atenção ao tempo de história: se o mesmo quadro tivesse começado há menos de 2 meses, angina de início recente em CCS III–IV seria angina instável (SBC Quadro 4) e sairia do fluxo ambulatorial da SCC; o mesmo vale para piora em crescendo ou dor em repouso ≥20 min.

A DRC muda o como, não o se: TFGe <60 é condição de alto risco para nefropatia por contraste (SBC seção 6.6): hidratação com soro fisiológico 0,9% (1,0–1,5 mL/kg/h por 3–12 h antes e 6–24 h depois, em eletivos), menor volume de contraste (relação contraste/TFG <3,7; idealmente técnica ultrabaixa), contraste iso ou hiposmolar. A angio-TC acrescentaria contraste e tende a ser limitada pelo cálcio; se se optar por um teste não invasivo antes, a SBC aponta a cintilografia com estresse farmacológico como o exame não invasivo mais indicado na DRC (seção 16.1). Decisão compartilhada com o paciente (idade, fragilidade, preferências) e discussão em Heart-Kidney Team (SBC Tabela 41, I-C).

Precisa de mais algo? Otimizar já os antianginosos (SBC Tabela 21) — ranolazina e trimetazidina não devem ser usadas com TFG <30 (aqui é 32) e a trimetazidina deve ser reduzida para 35 mg 1×/dia com TFG <60 —, AAS, estatina e controle glicêmico.

💡 Pérola: o RF-CL nunca passa de 45%. Probabilidades “alta” e “muito alta” surgem do ajuste clínico — e angina aos mínimos esforços é o dado que mais pesa.

Caso 10 · DifícilMulher de 50 anos, dor de madrugada

Tabagista ativa, sem outros fatores. Há 2 meses acorda às 5 h com aperto retroesternal intenso, que cede em 3 minutos com o nitrato sublingual que um colega lhe deu; tolera bem caminhadas e academia. Usa triptano para enxaqueca. ECG de repouso normal; eco normal. Qual a probabilidade de DAC obstrutiva? O resultado encerra a investigação?

Ver resolução comentada

Passo 1: constritivo retroesternal (1) + sem relação com esforço ou estresse (0) + alívio com nitrato ≤5 min (1) = 2 pontos.

Passo 2: tabagismo = 1 fator (coluna 0–1).

Passo 3: mulher, 50–59 anos, 2 pontos, coluna 0–1 → RF-CL = 2% (muito baixa).

A armadilha: o RF-CL estima DAC epicárdica obstrutiva. O padrão — dor em repouso na madrugada, alívio rápido com nitrato, boa tolerância ao esforço, tabagismo e uso de triptano (vasoconstritor) — sugere angina vasoespástica, que o modelo não avalia. Probabilidade baixa de obstrução não exclui isquemia sem obstrução (ANOCA/INOCA).

O que fazer: ESC: Holter (ECG ambulatorial) deve ser considerado na suspeita de angina vasoespástica (Classe IIa, Nível B, ESC). O teste provocativo com acetilcolina intracoronária é a principal ferramenta diagnóstica do vasoespasmo (SBC seção 12.1.6). Tratamento: bloqueador de canal de cálcio como droga preferida, nitrato de ação rápida nas crises e nitrato de longa ação se persistir sintomática; betabloqueador é contraindicado (SBC seção 5.11). Suspender gatilhos: tabagismo e, em conjunto com o neurologista, rever o triptano.

Precisa de mais algo? Afastar SCA se houver episódio prolongado (troponina). Laboratório da Tabela 3. Se o diagnóstico permanecer incerto após testes não invasivos, a ESC recomenda cateterismo com avaliação funcional invasiva para confirmar ou excluir DAC obstrutiva ou ANOCA/INOCA (Classe I, Nível B, ESC).

💡 Pérola: “probabilidade muito baixa” responde à pergunta do modelo — obstrução epicárdica. Quando a história aponta outro mecanismo (vasoespasmo, microcirculação), a investigação segue outro caminho.

Valores de RF-CL conferidos na tabela da Figura 4 (ESC 2024). Casos fictícios, com finalidade educacional.

Texto de suporte (ESC 2024, seção 3.1.3 e 3.3.4)

O RF-CL inclui sexo, idade, sintomas e número de fatores de risco, sem perder acurácia em relação a modelos mais complexos. Classifica como muito baixa (≤5%) três vezes mais pessoas que o modelo ESC-PTP de 2019 (38% vs 12%).
Taxas anualizadas de IAM e morte previstas: 0,5% (muito baixa), 1,1% (baixa) e 2,1% (moderada).
Ajuste individual pode ser necessário com fator de risco isolado grave ou comorbidade não refletida no modelo: hipercolesterolemia familiar, disfunção renal grave, doenças reumáticas/inflamatórias, DAP.
Teste ergométrico negativo na faixa baixa permite reclassificar para muito baixa; porém a angio-TC como primeiro teste dá informação mais acurada.
CACS = 0 tem VPN >95% para DAC obstrutiva — mas, entre pacientes com DAC obstrutiva, 58% dos <40 anos têm CACS 0 (vs 9% aos 60–69 anos). Com o CACS-CL, 54% (vs 38% com o RF-CL) ficaram como muito baixa nas coortes de validação externa.
Pacientes com probabilidade ≤15% são ~85% dos que chegam com sintomas novos.
Muito baixa: adiar testes salvo sintomas persistentes com causas não cardíacas excluídas. Baixa: benefício incerto, testar se sintomas limitantes. Moderada, alta e muito alta: incentivar investigação.

Quadro didático – Faixas de probabilidade: conduta da SBC (Figura 16) e da ESC 2024 (Figura 6)
Faixa	SBC 2025 – Figura 16	ESC 2024 – Figura 6 (primeiro exame)
Muito baixa ≤5%	Sem necessidade de novos testes	Adiar novos testes
Baixa >5–15%	Ajustar PPT ou angiotomografia	Ajustar a probabilidade clínica ou angio-TC
Moderada >15–50%	Prova funcional ou angiotomografia	Angio-TC ou imagem funcional (PET/SPECT, RMC, eco de estresse)
Alta >50–85%	Prova funcional	Imagem funcional (PET/SPECT, RMC, eco de estresse)
Muito alta >85%	Cineangiocoronariografia	Cineangiocoronariografia

A Figura 16 da SBC e a Figura 6 da ESC 2024 usam as mesmas cinco faixas e condutas equivalentes. Atenção: a tabela do RF-CL só chega a “moderada” (máximo 45%); as faixas alta e muito alta surgem após ajuste clínico ou pelo CACS-CL.

Casos práticos com o RF-CL

CASO 1 · BAIXA + ONDA Q

Mulher, 45 anos

Desconforto retroesternal em aperto ao subir ladeira, que cede em 3 min de repouso (3 pontos). HAS, DM, dislipidemia e tabagismo (4 fatores). RF-CL = 12% (baixa). ECG: ondas Q em DII, DIII e aVF.

Raciocínio: onda Q é achado do passo 2 da Figura 5 (ajuste, Classe I na ESC) e da Figura 15 da SBC → os 12% provavelmente subestimam. Eco transtorácico (SBC Tabela 5, I-B): se houver alteração segmentar inferior, pensar em infarto prévio (RMC com realce tardio confirma; Tabela 13, I-A) e conduzir como SCC; se o eco for normal, investigar (angio-TC) em vez de “não testar”.

CASO 2 · DISPNEIA

Homem, 62 anos

Dispneia aos esforços moderados, sem dor (2 pontos). HAS e DM (2 fatores). RF-CL = 17% (moderada).

Raciocínio: a dispneia vale 2 pontos no RF-CL. Faixa >15–50% → prova funcional ou angio-TC (SBC Figura 16; ESC Figura 6). Eco transtorácico também ajuda a excluir causas não coronárias da dispneia.

CASO 3 · MUITO BAIXA

Homem, 35 anos

Dor em pontada, sem relação com esforço, que não melhora com repouso (0 ponto). Ex-tabagista (1 fator). RF-CL = 1% (muito baixa).

Raciocínio: ≤5% → sem novos testes (SBC Figura 16); ESC: adiar testes (IIa B), salvo sintomas persistentes após excluir causas não cardíacas.

❓ Pergunta-chaveSe o paciente já tem hipertensão, diabetes e dislipidemia computados no RF-CL, devo “subir” a probabilidade por esses mesmos fatores (Figura 15 da SBC)?Ver resposta

Não. Esses fatores já entram no passo 2 do RF-CL; somá-los de novo superestima a probabilidade. Os modificadores que acrescentam informação são os que o modelo não considera: alterações do ECG de repouso, teste ergométrico anormal, disfunção do VE, arritmia ventricular, aterosclerose não coronária e calcificação coronária — além de obesidade (Figura 15 da SBC) e das condições citadas pela ESC (hipercolesterolemia familiar, disfunção renal grave, doença inflamatória).

Interpretação didática baseada na Figura 15 (SBC) e nas Figuras 4–5 (ESC 2024).

❓ Pergunta-chaveO RF-CL substitui a classificação típica/atípica do Quadro 2 da SBC?Ver resposta

Na ESC 2024, sim: o escore de sintomas (0–3) substitui a terminologia anterior, considerada potencialmente enganosa. A SBC 2025 mantém típica/atípica/não anginosa (Quadro 2). Na prática, a correspondência é direta (3 critérios = 3 pontos; 2 = 2 pontos; 0–1 = 0–1 ponto), com duas diferenças: a dispneia isolada vale 2 pontos no RF-CL, e o alívio é “em até 5 min” na ESC, contra “em até 10 minutos” na SBC.

Fonte: Vrints C et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415–537 — seção 3.1.3, Tabela de Recomendações 3, Figuras 4, 5 e 6. Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025, seção 3.1.7, Quadro 7, Figuras 15 e 16.

🧮 Segundo modelo: CAD Consortium (Genders et al., BMJ 2012)

⚖️ Nota de fidelidade — modelo citado pela SBC, equação da publicação original

O CAD Consortium é um dos modelos listados pela própria SBC no Quadro 7 (referência 18 da diretriz), em duas versões: modelo básico (“derivado de grande coorte europeia, usado nas diretrizes ESC 2013”; limitação: “ainda tende a superestimar em pacientes com sintomas atípicos”) e modelo clínico (“modelo clínico completo, incorporado nas diretrizes ESC 2019”; ponto forte: “mais acurado; considera fatores de risco adicionais”; limitação: “requer mais informações; menos usado em serviços com limitações de dados clínicos”).

A SBC não traz a equação nem uma recomendação com classe e nível para este modelo. A diretriz não estabelece uma recomendação específica para esta situação (qual modelo usar): ela orienta usar o modelo com que o avaliador esteja mais familiarizado, somado à percepção clínica (seção 3.1.7).

Origem dos números desta seção: interceptos e coeficientes da Tabela 4 do apêndice on-line de Genders TS et al. (BMJ 2012;344:e3485). A calculadora foi conferida com o exemplo da Figura A2 do mesmo apêndice (resultado idêntico: 15%, 40% e 7%). Observação: o Quadro 7 da SBC lista “idade, sexo, tipo de dor, tabagismo, diabetes, hipertensão” para o modelo clínico; a publicação original inclui também dislipidemia — aqui seguimos a publicação.

O que o modelo é (e o que não é)

Ficha técnica do CAD Consortium (Genders, BMJ 2012)
Item	O que diz a publicação
População	5.677 pacientes com dor torácica estável, sem DAC prévia (excluídos IAM e revascularização prévios), de 18 hospitais da Europa e dos EUA, encaminhados para angio-TC ou cineangiocoronariografia.
Desfecho previsto	DAC obstrutiva: ≥1 vaso com estenose ≥50% na cineangiocoronariografia.
Três versões	Básico: idade, sexo, tipo de dor. Clínico: + diabetes, hipertensão, dislipidemia e tabagismo. Clínico + escore de cálcio: + escore de cálcio (Agatston), em escala logarítmica.
Tipo de dor	Típica = 3 critérios: (1) dor ou desconforto retroesternal, (2) provocada por esforço ou estresse emocional, (3) aliviada por repouso e/ou nitroglicerina. Atípica = 2 critérios. Inespecífica = 0–1 critério. (Sem limite de tempo para o alívio.)
Definições mais usadas	Diabetes: glicemia de jejum ≥7 mmol/L (≈126 mg/dL) ou tratamento. Hipertensão: PA ≥140/90 mmHg ou anti-hipertensivo. Dislipidemia: colesterol total ≥5,2 mmol/L (≈200 mg/dL) ou hipolipemiante. Tabagismo: atual ou prévio.
Desempenho	Estatística C (validação cruzada): básico 0,77 → clínico 0,79 → com escore de cálcio 0,88. Calibração satisfatória nas bases de baixa prevalência.
O que não entra	Dispneia (o modelo é só para dor torácica), história familiar, ECG, ecocardiograma, doença vascular extracardíaca.

Ver a equação e os coeficientes (Tabela 4 do apêndice)

Probabilidade = 1 / (1 + e^−L), em que L = intercepto + soma dos coeficientes presentes. Idade em anos; sexo masculino = 1; dor típica ou atípica = 1 (referência: inespecífica); fatores de risco = 1 se presentes; escore de cálcio entra como ln(CAC + 1). A variável “setting” (ambiente de alta prevalência) é fixada em 0 ao aplicar o modelo a pacientes novos, como determina a publicação.

Coeficientes β (apêndice de Genders, BMJ 2012, Tabela 4)
Variável	Básico	Clínico	Clínico + cálcio
Intercepto	−6,917	−7,539	−5,975
Idade (por ano)	0,063	0,062	0,011
Sexo masculino	1,358	1,332	0,786
Dor atípica	0,658	0,633	0,718
Dor típica	1,975	1,998	2,024
Diabetes	—	0,828	0,658
Hipertensão	—	0,338	0,235
Dislipidemia	—	0,422	0,185
Tabagismo	—	0,461	0,207
ln(CAC + 1)	—	—	0,577
Diabetes × dor típica	—	−0,402	−0,780

A interação “diabetes × dor típica” é negativa: no diabético com dor típica, o diabetes acrescenta menos do que acrescentaria a um paciente com dor atípica — a dor típica já “carrega” boa parte da probabilidade. A publicação também traz o termo “setting × ln(CAC+1)”, que se anula com setting = 0.

Conferência: exemplo da Figura A2 do apêndice (homem, 50 anos, dor atípica, diabetes, hipertensão, dislipidemia, tabagismo, escore de cálcio 0) → básico 15%, clínico 40%, clínico + cálcio 7%; a calculadora abaixo reproduz os três valores. O texto do artigo cita “2%” para mulher de 50 anos com dor inespecífica e sem fatores de risco; pela equação do apêndice, o modelo clínico dá 1,2% (o básico, 2,3%) — as duas leituras ficam na faixa muito baixa.

RF-CL × CAD Consortium: o que muda na prática

Comparação didática entre os dois modelos
Aspecto	RF-CL (ESC 2024)	CAD Consortium clínico (2012)
Formato	Tabela (faixas de idade de 10 anos; 0–1, 2–3, 4–5 fatores)	Equação contínua (cada ano e cada fator contam)
Sintoma	Escore 0–3; alívio em até 5 min; dispneia vale 2 pontos	Típica / atípica / inespecífica; sem limite de tempo; sem dispneia
Fatores de risco	Contados, com peso igual (inclui história familiar)	Pesos diferentes (diabetes > tabagismo > dislipidemia > HAS); sem história familiar
Cálcio coronário	Nomograma separado (CACS-CL, Figura 5 da ESC)	Versão própria “clínico + cálcio” (equação)
Teto do resultado	Máximo 45% (só chega a “moderada”)	Pode chegar a >85% (ex.: 91% no homem de 80 anos com dor típica e vários fatores)
Onde aparece	ESC 2024 (Classe I, Nível B — recomendação da ESC)	Quadro 7 da SBC 2025 (sem classe/nível)

Os mesmos pacientes nos dois modelos (valores calculados pela equação e lidos na Figura 4 da ESC)
Paciente	RF-CL	CAD básico	CAD clínico	Leitura
Homem 50 a, dor atípica, DM + HAS + dislipidemia + tabagismo (exemplo da Figura A2)	17 moderada	15 baixa	40 moderada	Mesma faixa, mas o CAD clínico pesa muito mais os quatro fatores. Com escore de cálcio 0, o modelo clínico + cálcio cai para 7%.
Mulher 45 a, dor típica, DM + HAS + dislipidemia + ex-tabagista	12 baixa	11 baixa	25 moderada	Os modelos discordam na faixa: baixa (ajustar PPT ou angio-TC) × moderada (prova funcional ou angio-TC). Angio-TC é conduta comum às duas faixas.
Homem 70 a, dor típica, sem fatores de risco	44 moderada	70 alta	53 alta	O RF-CL tem teto de 45%; o CAD Consortium leva o idoso com dor típica para a faixa alta (prova funcional, pela Figura 16 da SBC).
Mulher 58 a, dor atípica, HAS + dislipidemia	3 muito baixa	7 baixa	7 baixa	Perto da fronteira de 5%: muito baixa (adiar testes) × baixa (ajustar PPT ou angio-TC). Sintomas e modificadores decidem.
Homem 62 a, só dispneia aos esforços, HAS + DM	17 moderada	não se aplica	não se aplica	O CAD Consortium não foi construído para dispneia; aqui só o RF-CL (ou o julgamento clínico) estima a probabilidade.

💡 Interpretação prática

O RF-CL tende a dar números mais baixos que o CAD Consortium no mesmo paciente — ele foi construído com dados mais recentes, em que a prevalência de DAC obstrutiva nos pacientes testados caiu.
Quando os dois modelos caem em faixas diferentes, não existe regra da SBC para desempatar: escolha o modelo com que você trabalha (SBC, seção 3.1.7), registre a escolha e use os modificadores da Figura 15 e a percepção clínica.
Na prática, a discordância costuma ocorrer entre faixas vizinhas cujas condutas se sobrepõem (a angio-TC aparece em “baixa” e em “moderada” na Figura 16 da SBC).
Dispneia isolada → use o RF-CL. Diabético com vários fatores → o CAD clínico mostra melhor o peso de cada fator. Idoso com dor típica → o CAD Consortium não tem o teto de 45%.

🩺 6 casos clínicos com o CAD Consortium

Calcule (use a calculadora acima, se quiser), compare com o RF-CL e decida a conduta antes de abrir a resolução. Casos 1–3 intermediários; 4–6 difíceis.

IntermediárioDifícil

Caso 1 · IntermediárioHomem de 55 anos, alívio demorado

Motorista, hipertenso em uso de anlodipino, tabagista atual (20 cigarros/dia). Aperto retroesternal ao carregar peso, que cede só após 15–20 minutos de repouso. Sem diabetes; colesterol total 182 mg/dL sem tratamento. ECG e ecocardiograma normais. Qual a probabilidade pelos dois modelos e o que pedir?

Ver resolução comentada

Tipo de dor (CAD Consortium): retroesternal (1) + provocada por esforço (1) + aliviada por repouso (1) = típica, porque o modelo não impõe limite de tempo para o alívio. Atenção: pela ESC 2024 (alívio em até 5 min), o alívio em 15–20 min não pontua → 2 pontos; pelo Quadro 2 da SBC (até 10 min), também não seria típica.

CAD Consortium: se classificada como típica → básico 47%, clínico 50% (limite superior da faixa moderada); se o avaliador considerar atípica (alívio prolongado) → básico 19%, clínico 20%. Fatores: HAS e tabagismo (dislipidemia ausente: CT <200 mg/dL sem tratamento).

RF-CL: homem 50–59 anos, 2 pontos, 2 fatores (coluna 2–3) → 11% (baixa).

Leitura: o mesmo relato cai em “baixa” (RF-CL) e “moderada” (CAD Consortium, nas duas leituras do tipo de dor). Um alívio que demora 15–20 minutos é pouco característico de angina estável e merece reavaliação da história.

Conduta: moderada (SBC Figura 16) → prova funcional ou angiotomografia; baixa → ajustar PPT ou angiotomografia. A angiotomografia atende às duas faixas e é Classe I, Nível A como exame inicial em PPT intermediária sem anatomia prévia (SBC, Tabela 11). Precisa de mais algo? Laboratório inicial (Tabela 3 da SBC) e cessação do tabagismo — independente da probabilidade.

Caso 2 · IntermediárioMulher de 66 anos, diabética, angina típica

Diabética em uso de metformina (HbA1c 7,8%). Nega HAS, dislipidemia e tabagismo. Há 4 meses, aperto retroesternal ao subir a ladeira, que cede em 3 minutos de repouso; padrão estável. ECG normal; eco com FEVE 62%, sem alteração segmentar.

Ver resolução comentada

CAD Consortium: dor típica (3 critérios). Básico (idade, sexo, dor) = 31%. Clínico (+ diabetes) = 26% — a interação diabetes × dor típica faz o diabetes somar pouco quando a dor já é típica (sem diabetes, o clínico daria 19%). Os dois em faixa moderada.

RF-CL: mulher 60–69, 3 pontos, 1 fator (coluna 0–1) → 10% (baixa).

Por que tanta diferença? O RF-CL foi construído com dados contemporâneos, em que a prevalência de DAC obstrutiva é menor, sobretudo em mulheres; o CAD Consortium é de 2012. A SBC lembra que modelos antigos tendem a superestimar (Quadro 7).

Conduta: moderada → prova funcional ou angiotomografia (SBC Figura 16); baixa → ajustar PPT ou angiotomografia. Angiotomografia como ponto comum (SBC, Classe I, Nível A em PPT intermediária). Se a função renal ou o cálcio extenso limitarem a angio-TC, prova funcional com imagem. Mais algo? Perfil lipídico, creatinina/TFG e as metas de prevenção do diabético não dependem do resultado.

Caso 3 · IntermediárioHomem de 42 anos com história familiar forte

Dor em pontada no hemitórax esquerdo, em repouso, que dura horas e não melhora com repouso. Dislipidêmico (LDL-C 190 mg/dL) e tabagista. Pai com IAM aos 50 anos. ECG normal.

Ver resolução comentada

Tipo de dor: não é retroesternal, não é provocada por esforço, não alivia com repouso → inespecífica (0 critério).

CAD Consortium: básico 5%; clínico (dislipidemia + tabagismo) = 6% (baixa). A história familiar não entra neste modelo.

RF-CL: homem 40–49, 0–1 ponto, 3 fatores (inclui história familiar precoce) → 4% (muito baixa).

Leitura: os dois ficam abaixo ou perto de 5–6%: a dor é pouco sugestiva de isquemia. O problema principal deste paciente é risco cardiovascular (LDL-C 190 mg/dL + tabagismo + história familiar), não probabilidade de estenose. Tratar risco ≠ tratar angina.

Conduta: muito baixa → sem novos testes diagnósticos; baixa → ajustar PPT ou angio-TC (SBC Figura 16). Investigar causa não cardíaca da dor. Mais algo? Sim: abordar o LDL-C 190 mg/dL (considerar hipercolesterolemia familiar), cessação do tabagismo e estratificação de risco em prevenção primária — fora do escopo do modelo de PPT.

Caso 4 · DifícilMulher de 72 anos com dispneia

Hipertensa, diabética e dislipidêmica. Há 3 meses, falta de ar ao caminhar uma quadra; nega dor torácica. ECG com sobrecarga atrial esquerda; eco com FEVE 58%, sem alteração segmentar, disfunção diastólica grau I. Qual modelo usar?

Ver resolução comentada

CAD Consortium: não se aplica. O modelo foi derivado em pacientes com dor torácica; não há variável para dispneia. Colocar “dor inespecífica” para uma dispneia daria um número sem base.

RF-CL: dispneia aos esforços = 2 pontos; 3 fatores (coluna 2–3); mulher 70–80 → 10% (baixa).

Ajuste: eco sem alteração segmentar e ECG sem onda Q — nenhum modificador que indique subestimação. Mas a dispneia tem diagnóstico diferencial amplo (IC com FE preservada, valvopatia, pulmonar, anemia).

Conduta: baixa → ajustar a PPT ou angiotomografia (SBC Figura 16); ESC: escore de cálcio pode reclassificar (Classe IIa, Nível B, ESC). Em idosa diabética, cálcio coronário costuma ser elevado e pode limitar a angio-TC — prova funcional com imagem é alternativa. 💡 Interpretação prática: investigar também as outras causas de dispneia (ex.: peptídeo natriurético, hemograma, função pulmonar, conforme a clínica).

Caso 5 · DifícilHomem de 60 anos, quatro fatores e escore de cálcio zero

Diabético, hipertenso, dislipidêmico e ex-tabagista. Dor em aperto na face lateral do hemitórax esquerdo (não retroesternal, sem irradiação), aos esforços, que cede em 2–3 minutos de repouso. Escore de cálcio realizado há 1 mês em outro serviço: 0. ECG e eco normais.

Ver resolução comentada

Tipo de dor: provocada por esforço + aliviada por repouso, sem localização retroesternal → atípica (2 critérios); no RF-CL, 2 pontos.

CAD Consortium: básico 25%; clínico 55% (alta); clínico + cálcio (CAC 0) → 7% (baixa).

RF-CL: homem 60–69, 2 pontos, 4 fatores (coluna 4–5) → 25% (moderada). Na ESC, o CACS-CL (Figura 5) só é recomendado para reclassificar a faixa baixa (Classe IIa, Nível B, ESC); aqui a RF-CL é moderada.

A armadilha: o CAC 0 derruba a probabilidade calculada, mas a SBC é explícita: o escore de cálcio não deve ser usado para afastar estenose em sintomáticos (Classe III, Nível B) — há obstruções sem calcificação. O número de 7% é uma informação, não uma liberação.

Conduta: pela PPT clínica (moderada a alta), seguir com prova funcional ou angiotomografia (SBC Figura 16). A angio-TC é atraente aqui: CAC 0 sugere boa qualidade de imagem, e ela detecta placa não calcificada. Mais algo? Controle intensivo dos fatores de risco do diabético, independente do resultado.

Caso 6 · DifícilHomem de 68 anos, angina típica e cálcio 450

Diabético, hipertenso e dislipidêmico; nunca fumou. Angina típica estável (CCS II) há 4 meses. Escore de cálcio de 450 em check-up prévio. ECG normal; eco com FEVE 55%, sem alteração segmentar. TFGe 70 mL/min/1,73 m².

Ver resolução comentada

CAD Consortium: básico 67%; clínico 77% (alta); clínico + cálcio (CAC 450) → 80% (alta). Com CAC 0, o mesmo paciente cairia para 11% — mostra o peso do cálcio no modelo.

RF-CL: homem 60–69, 3 pontos, 3 fatores → 35% (moderada). Com CAC 450, o nomograma CACS-CL da Figura 5 desloca a probabilidade para cima (leitura gráfica).

Leitura: todos os caminhos apontam para probabilidade relevante; o CAD Consortium chega à faixa alta, o RF-CL fica em moderada (teto de 45%).

Conduta: alta (>50–85%) → prova funcional (SBC Figura 16) para documentar isquemia e sua extensão; moderada → prova funcional ou angio-TC. Com CAC 450, a angio-TC pode ter acurácia reduzida pelo cálcio extenso (limitação citada pela SBC). Cateterismo direto fica para PPT >85%, angina refratária ao TMO ou disfunção de VE. Mais algo? A TFGe de 70 mL/min/1,73 m² não impede contraste, se a angio-TC ou o cateterismo vierem a ser necessários.

❓ Pergunta-chaveQual modelo é “o certo” para o Brasil: RF-CL ou CAD Consortium?Ver resposta

Nenhum foi validado como ideal para a população brasileira. A SBC 2025 diz isso explicitamente e sugere usar o modelo mais familiar ao avaliador, somado à percepção clínica (seção 3.1.7, Quadro 7). A diretriz não estabelece uma recomendação específica para esta situação.

💡 Interpretação prática: escolha um, use sempre o mesmo e conheça suas armadilhas — RF-CL: alívio em até 5 min, teto de 45%; CAD Consortium: sem dispneia, sem história familiar, tende a dar valores maiores.

❓ Pergunta-chavePosso usar o “clínico + cálcio” para dispensar exames quando o escore de cálcio é zero?Ver resposta

Não como regra. O modelo reduz muito a probabilidade com CAC 0, mas a SBC classifica o uso do escore de cálcio para afastar estenose em sintomáticos como Classe III, Nível B. Em sintomático, o CAC 0 entra no raciocínio, mas não substitui a avaliação da faixa clínica e dos modificadores.

Fonte: Genders TS, Steyerberg EW, Hunink MG et al. Prediction model to estimate presence of coronary artery disease: retrospective pooled analysis of existing cohorts. BMJ 2012;344:e3485 — texto, Tabelas 1 e 2 e apêndice on-line (Tabela 4 e Figura A2). Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025, seção 3.1.7, Quadro 7, Figuras 15 e 16, Tabela 11. ESC 2024, Figuras 4 e 5.

🧪 Tabela comparativa dos métodos

Síntese didática (capítulos 2 e 3) — sem superioridade universal entre métodos
Método	Melhor aplicação	Vantagens	Limitações	Quando preferir
Teste ergométrico	Tolerância, sintomas, PA, arritmias, prognóstico (I-C)	Barato, disponível, METs, Duke	Diagnóstico só IIb; ECG não interpretável (III)	CF preservada e ECG interpretável; imagem indisponível
Eco de estresse	Isquemia e risco em PPT intermediária/alta (I-B)	Sem radiação; viabilidade; acurácia 85–90%	Janela acústica (contraste ajuda)	CF preservada (esforço) ou farmacológico; ECG não interpretável
SPECT	Isquemia/cicatriz, quantificação, risco (I-B)	Funciona em obesos, DRC, arritmias, dispositivos	Radiação	Janela ruim, BRE/marcapasso (farmacológico)
PET	Perfusão + fluxo absoluto/RFC (I-B, preferencial)	Padrão-ouro; microvascular; viabilidade (FDG)	Indisponível no país	Suspeita de microvascular/multiarterial balanceada (onde houver)
Escore de cálcio	Reestratificar assintomáticos (I-A)	Sem contraste, rápido	Não exclui estenose em sintomáticos (III-B)	Prevenção primária de risco intermediário
AngioTC	Exame inicial em PPT intermediária (I-A)	Alto VPN; placa; FFR-TC	Contraste, cálcio extenso	Sem anatomia prévia; testes funcionais conflitantes
RMC	Perfusão (I-A), dobutamina (I-B), viabilidade, fibrose	Sem radiação; subendocárdio; função padrão-ouro	Gadolínio na DRC avançada; disponibilidade	Isquemia + viabilidade/diagnóstico diferencial
Cateterismo	PPT >85%, angina refratária ao TMO, disfunção de VE	Anatomia e possibilidade de tratamento	Invasivo; luminograma	Quando se planeja revascularizar

💡 Critérios práticos da diretriz para o exame inicial (seção 3.1.7)

Capacidade funcional preservada → iniciar com TE ou eco de estresse.
ECG basal não interpretável → método de imagem (eco, cintilografia, RMC).
Acesso local: custo, tempo, familiaridade da equipe.
DRC ou alergia a contraste → restrição à angioTC.

❓ Pergunta-chaveQual exame escolher primeiro?Ver resposta

Depende da PPT e do paciente. Moderada (>15–50%): prova funcional ou angioTC; alta (>50–85%): prova funcional; muito alta: cateterismo. Ajuste pela capacidade funcional, ECG basal, disponibilidade, função renal e alergia.

Discussão baseada na Figura 16 e na seção 3.1.7.

❓ Pergunta-chaveExiste um modelo de PPT recomendado para a população brasileira?Ver resposta

Não. A diretriz sugere usar o modelo com que o avaliador esteja mais familiarizado, considerando limitações e valorizando a percepção clínica, pois não há definição do modelo ideal para brasileiros.

A diretriz não estabelece uma recomendação específica de modelo.

Fonte: Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025, seções 2.2.7 e 3.1.7; Quadro 7; Figuras 15 e 16.

8📊 Depois do diagnóstico: qual é o risco desse paciente?

O risco na DAC estável é heterogêneo. Integra-se clínica, função ventricular, provas funcionais e anatomia.

📌 Resumo

Morte CV/IAM não fatal: baixo <1%/ano, intermediário 1–3%, alto >3%.
FEVE é um dos marcadores prognósticos mais importantes.
Tabela 14 define alto risco por modalidade.
Clínica de maior risco: angina recente/crescendo, IC isquêmica, SCA prévia; TRA 2°P (9 variáveis); biomarcadores (ABC-CHD).

<1% ao anoRisco baixo

1–3% ao anoRisco intermediário

>3% ao anoRisco alto

Tabela 14 – Definições de alto risco de eventos por modalidade
Modalidade	Definição de alto risco
Teste ergométrico	Escore de Duke <−10 (mortalidade CV >3%/ano)
Cintilografia de perfusão	Isquemia reversível ≥10% da massa do VE
Eco de estresse	Alterações de contratilidade induzidas em ≥3 de 16 segmentos
RMC	Isquemia induzida ≥2 segmentos ou ≥3 segmentos disfuncionais à dobutamina
AngioTC / cineangiocoronariografia	Estenose de TCE, DAC de três vasos com lesões proximais ou DA proximal

CLÍNICA

Avaliação inicial

Angina de início recente ou em crescendo, IC isquêmica, SCA prévia. TRA 2°P: idade, DM, HAS, tabagismo, DAP, AVC prévio, CRM, IC e disfunção renal. Fatores socioeconômicos e acesso ao sistema. ECG (Q, arritmias; IA aplicada ao ECG promissora) e radiografia (cardiomegalia, aneurisma, congestão).

BIOMARCADORES

Troponina, NT-proBNP, LDL

Troponina-as persistentemente elevada → maior risco; >10 ng/L ≈ 50% mais eventos. NT-proBNP preditor independente (coorte >13 mil). ABC-CHD: troponina, NT-proBNP, LDL-C + DM, tabagismo, DAP.

IMAGEM

Além da estenose

AngioTC: volume total de placa, baixo realce, remodelamento positivo, núcleo necrótico, “napkin-ring”, estenose proximal; escores integrados (ex.: Comprehensive Atherosclerotic Risk Score). RMC: isquemia e realce tardio preditores fortes (metanálise >67 mil).

BAIXO RISCO

Testes normais

Eco de estresse, cintilografia e RMC de estresse normais → <1% ao ano. Bruce além do 3º estágio → <1%/ano.

❓ Pergunta-chaveQuais achados ao TE indicam alto risco além do Duke?Ver resposta

Depressão de ST em baixa carga ou em múltiplas derivações, persistente >5 min na recuperação; angina/dispneia ao esforço; baixa capacidade funcional (<5 METs ≈ 5%/ano); arritmias ventriculares complexas; resposta pressórica anormal/queda de PAS; incompetência cronotrópica.

❓ Pergunta-chaveAngioTC mostra estenose proximal de DA de 75% em paciente pouco sintomático. Qual o significado prognóstico?Ver resposta

É critério de alto risco na Tabela 14 (DA proximal). Na Tabela 35, doença multiarterial com envolvimento proximal da DA e SYNTAX >23 é indicação de CRM IA; lesão uniarterial deve ser integrada a sintomas e isquemia (Heart Team/Figura 19).

Fonte: Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025, capítulo 3 (3.1–3.1.6); Tabela 14.

9🩸 Terapia antitrombótica

AAS como base; clopidogrel como alternativa e como P2Y12 de escolha após ICP eletiva; intensificação (DAPT prolongada ou rivaroxabana 2,5 mg) em alto risco isquêmico e baixo risco hemorrágico; DOAC + clopidogrel quando há indicação de anticoagulação.

📌 Resumo

AAS 100 mg/dia pós-IAM ou revascularização IA; sem IAM/revascularização IIbC.
Clopidogrel se intolerância ao AAS IB.
Pós-ICP eletiva: clopidogrel ≥6 meses IA; 3 meses se alto risco de sangramento IIaA.
DAPT de longo prazo: alto risco isquêmico + baixo sangramento IIaA.
ACO após ICP: DOAC + antiplaquetário IA; AAS suspenso após 1 semana se baixo risco trombótico IIaB.

Fármacos

Antiplaquetários na SCC (seções 4.1.1–4.1.2)
Fármaco	Mecanismo	Pontos da diretriz
AAS	Inibição irreversível da COX (TXA2), seletividade COX-1	75–100 mg/dia; ↓ ECAM ~21% pós-IAM e 37% nos demais (redução relativa)
Clopidogrel	Tienopiridínico, bloqueio irreversível do P2Y12; ativado pelo CYP2C19	CAPRIE: benefício discreto vs AAS (5,32% vs 5,83%), significativo só na DAP; perda de função do CYP2C19 e omeprazol reduzem efeito
Prasugrel	Tienopiridínico irreversível, efeito rápido e previsível	Superior ao clopidogrel na SCA com angioplastia; mais sangramento com AVC prévio; sem benefício >75 anos ou <60 kg
Ticagrelor	Bloqueador reversível, sem ativação metabólica	PEGASUS: IAM prévio (<3 anos) + fator de risco; dispneia geralmente leve e autolimitada

Recomendações formais

No PDF, estas recomendações estão reunidas na Tabela 15, cujo título é “Recomendações para o Uso de Anticoagulantes no Contexto da ICP”, embora inclua também antiplaquetários fora da ICP.

Classe INível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 15

AAS 100 mg/dia é recomendado para pacientes com infarto prévio ou submetidos à revascularização miocárdica, com ou sem infarto prévio.

Classe INível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 15

Clopidogrel 75 mg/dia é recomendado como alternativa à aspirina em pacientes com intolerância.

Classe IIaNível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 15

Clopidogrel pode ser alternativa ao AAS, com efeito no mínimo similar, para DAC ou em pacientes com doença arterial periférica ou AVC isquêmico prévio.

Classe IIbNível C✅ Recomendação da diretriz · Tabela 15

AAS 100 mg/dia pode ser considerado em DAC sem infarto prévio ou revascularização.

Classe IIaNível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 15

DAPT por longo prazo pode ser considerada em pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares e baixo risco de sangramento.

Classe INível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 15

AAS 100 mg/dia é recomendado para pacientes submetidos a ICP.

Classe INível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 15

Clopidogrel 75 mg/dia é recomendado após ICP por pelo menos 6 meses.

Classe IIaNível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 15

Clopidogrel 75 mg/dia pode ser considerado por pelo menos 3 meses após ICP se elevado risco de sangramento.

🩸 Situação clínica × terapia (síntese da Tabela 15 e seções 4.1, 21)
Situação clínica	Terapia	Duração	Classe	Nível
IAM prévio ou revascularização	AAS 100 mg	Contínuo	I	A
DAC sem IAM/revascularização	AAS 100 mg	Contínuo	IIb	C
Intolerância ao AAS	Clopidogrel 75 mg	Contínuo	I	B
Pós-ICP eletiva	AAS + clopidogrel	≥6 meses	I	A
Pós-ICP + alto risco de sangramento	AAS + clopidogrel	≥3 meses (Fig. 23: 1 ou 3 meses)	IIa	A
Alto risco isquêmico + baixo sangramento	DAPT de longo prazo	>6 meses (até 30 meses nos estudos)	IIa	A
Necessidade de ACO após ICP	DOAC + antiplaquetário	ver Figura 24	I	A

📚 Evidência que sustenta esta recomendação — COMPASS

Estudo: COMPASS
População: 27.395 pacientes com DAC e alto risco (aterosclerose em ≥2 territórios ou ≥2 fatores: tabagismo, DM, TFG <60, IC, AVC isquêmico)
Intervenção: AAS 100 mg + rivaroxabana 2,5 mg 2×/dia
Comparador: AAS isolado (ou rivaroxabana 5 mg)
Principal resultado: ↓ eventos CV (HR 0,76; IC95% 0,66–0,86) em 23 meses, com mais sangramento maior; reduções absolutas em diabéticos, DAP, DRC e tabagistas; consistente no COMPASS-PCI
Como influencia a recomendação: Sustenta a “inibição de via dupla” como segunda droga anti-isquêmica em SCC com elevada carga isquêmica, pesando o risco hemorrágico (seção 19.1).

📚 Evidência que sustenta esta recomendação — PEGASUS e THEMIS

Estudo: PEGASUS e THEMIS
População: PEGASUS: IAM prévio + outro fator (idade >65, DM, DRC, multiarterial). THEMIS: diabéticos sem IAM prévio
Intervenção: Ticagrelor + AAS
Comparador: AAS + placebo
Principal resultado: PEGASUS: ↓ MACE (HR 0,84). THEMIS: ↓ eventos (HR 0,90) com mais sangramento maior (HR 2,32)
Como influencia a recomendação: Base para DAPT prolongada em alto risco isquêmico e baixo risco de sangramento (IIa A).

🩸 Como pensar a duração da dupla antiagregação?

Fluxograma de antiagregação após ICP com stent farmacológico na SCC: DAPT com AAS e clopidogrel; sem alto risco de sangramento, DAPT 6 meses ou mais; com alto risco, 1 a 3 meses. — **Figura 23 – Antiagregação plaquetária após ICP na síndrome coronariana crônica**
AAS: ácido acetilsalicílico; DAPT: dupla antiagregação plaquetária; ICP: intervenção coronária percutânea
Figura original da Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250619). Clique para ampliar.

⬆️ Favorece mais proteção isquêmica

IAM prévio, doença multiarterial, DAP
DM, DRC, idade >65 (PEGASUS)
Revascularização incompleta; não revascularizados
Escore DAPT ≥2 (com a ressalva da Tabela 29)

⚖️

⬇️ Maior preocupação com sangramento

Critérios ARC-HBR (≥1 maior ou ≥2 menores)
PRECISE-DAPT ≥25
Idade ≥75, ACO crônica, DRC, anemia, plaquetopenia
Câncer ativo, sangramento prévio, fragilidade/quedas

Fatores listados a partir do texto das seções 4.1.3, 6.5 e 20.3. A regra “≥1 critério maior ou ≥2 menores” é a definição ARC-HBR original; a diretriz apresenta as definições de critério maior (risco de sangramento ≥4%/ano ou HIC ≥1%/ano) e menor.

Risco de sangramento

Tabela 28 – Critérios ARC-HBR no momento da ICP
Critérios maiores	Critérios menores
Uso crônico de anticoagulante oral	Idade ≥75 anos
DRC com ClCr <30 mL/min	DRC com ClCr 30–59 mL/min
Hemoglobina <11 g/dL	Hb 11–12,9 g/dL (homens) ou 11–11,9 g/dL (mulheres)
Hemorragia com hospitalização/transfusão nos últimos 6 meses ou recorrente	Hemorragia com hospitalização/transfusão nos últimos 12 meses
Plaquetas <100.000/μL; diátese hemorrágica; cirrose/hipertensão portal	Uso prolongado de AINE ou esteroide
Malignidade ativa (exceto pele não melanoma) nos últimos 12 meses	Qualquer AVC isquêmico prévio sem critério maior
HIC espontânea prévia; HIC traumática em 12 meses; MAV cerebral; AVC isquêmico moderado/grave em 6 meses	—
Grande cirurgia não adiável; grande cirurgia/trauma em 30 dias	—

A posição exata de “Idade ≥75 anos” e “uso prolongado de AINE/esteroide” na coluna de critérios menores segue a definição ARC-HBR; confira a diagramação da Tabela 28 no PDF.

Classe IIaNível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 29

Usar os critérios ARC-HBR para identificar pacientes com alto risco de sangramento para DAPT encurtada.

Classe IIaNível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 29

PRECISE-DAPT ≥25 para identificar alto risco de sangramento para DAPT encurtada (escore aplicado na alta).

Classe IIbNível C✅ Recomendação da diretriz · Tabela 29

Usar o modelo de trade-off ARC-HBR para predição de infarto, trombose de stent e sangramento maior.

Classe IIINível C✅ Recomendação da diretriz · Tabela 29

Usar o escore DAPT para decisão do tempo de DAPT.

⚠️ Atenção — escore DAPT

O texto descreve que, após 1 ano sem eventos, escore DAPT ≥2 favorece prolongar e <2 aumenta sangramento sem benefício. Mas a Tabela 29 classifica seu uso para decidir o tempo de DAPT como III-C (desenvolvido para DAPT padrão de 1 ano, sem representar os stents atuais).

❓ Pergunta-chavePós-ICP eletiva: ticagrelor ou prasugrel no lugar do clopidogrel?Ver resposta

Não há evidência de superioridade na angioplastia eletiva (ALPHEUS: ticagrelor não superior, mais sangramento menor em 30 dias). O clopidogrel é o IP2Y12 de escolha após stent na SCC.

Anticoagulação, fibrilação atrial e pós-ICP

Classe INível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 50

Na FA elegível para NOAC, o NOAC deve ser preferido ao antagonista da vitamina K.

Classe INível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 50

Anticoagulação de longo prazo na FA com CHA₂DS₂-VASc ≥2 (homens) ou ≥3 (mulheres).

Classe IIaNível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 50

Pode ser considerada com CHA₂DS₂-VASc ≥1 (homens) ou ≥2 (mulheres).

Classe INível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 15

Com indicação de anticoagulação após ICP, usar preferencialmente DOAC associado à terapia antiplaquetária.

Classe IIaNível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 15

Após ICP com anticoagulação, o AAS pode ser suspenso após 1 semana, mantendo anticoagulante + clopidogrel, se o risco de trombose for baixo.

Classe IIaNível C✅ Recomendação da diretriz · Tabela 15

Terapia tripla (AAS + clopidogrel + anticoagulante) por pelo menos 1 mês se risco de trombose muito alto.

Classe IIbNível C✅ Recomendação da diretriz · Tabela 15

Terapia dupla anticoagulante + prasugrel ou ticagrelor em substituição à tripla, se sangramento elevado.

Classe IIINível C✅ Recomendação da diretriz · Tabela 15

Prasugrel e ticagrelor não são recomendados como terapia tripla com AAS e anticoagulante.

Entender melhor — Tabela 51 (pós-angioplastia + FA/outra indicação de ACO)

Classe INível C✅ Recomendação da diretriz · Tabela 51

AAS e clopidogrel devem ser administrados pré-procedimento no implante eletivo de stent.

Classe INível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 51

NOAC em dose plena (dabigatrana 150 mg 2×/dia, rivaroxabana 20 mg/dia, apixabana 5 mg 2×/dia ou edoxabana 60 mg/dia) preferencialmente ao AVK, combinado a antiplaquetário.

Classe IIaNível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 51

Doses ajustadas de NOAC conforme critérios de bula, com antiplaquetário simples ou duplo.

Classe IIaNível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 51

Após ICP sem complicações, suspender precocemente (<1 semana) o AAS e manter ACO + clopidogrel se baixo risco de trombose ou se o sangramento prevalecer.

Classe IIaNível C✅ Recomendação da diretriz · Tabela 51

Terapia tripla por 1 mês quando o risco de trombose de stent superar o de sangramento.

Classe IIaNível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 51

ACO + ticagrelor como alternativa à tripla em risco moderado a alto de trombose ou resistência ao clopidogrel.

Classe IIbNível C✅ Recomendação da diretriz · Tabela 51

Ticagrelor ou prasugrel não são recomendados como parte da terapia tripla com AAS e anticoagulante.

Classe IIINível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 51

Terapia dupla ou tripla com ACO + prasugrel (com ou sem AAS) não é recomendada como alternativa à tripla com clopidogrel.

Note a discrepância do documento: a não recomendação de ticagrelor/prasugrel na terapia tripla aparece como IIb-C na Tabela 51 e III-C na Tabela 15.

Tabela de antiagregação após stent em paciente com ACO: terapia tripla peri-ICP, depois terapia dupla com ACO e clopidogrel e ACO isolado aos 6–12 meses, conforme risco trombótico e de sangramento. — **Figura 24 – Antiagregação plaquetária após ICP em pacientes em uso de ACO**
ACO: anticoagulação oral; DAPT: dupla antiagregação plaquetária; ICP: intervenção coronária percutânea.
Figura original da Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025 (Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250619). Clique para ampliar.

📚 Evidência que sustenta esta recomendação — AUGUSTUS

Estudo: AUGUSTUS
População: 4.614 pacientes com FA e SCA e/ou ICP (fatorial 2×2)
Intervenção: Apixabana vs AVK; AAS vs placebo (todos com P2Y12)
Comparador: —
Principal resultado: Menos sangramento com apixabana; AAS aumentou sangramento sem reduzir eventos isquêmicos
Como influencia a recomendação: Fundamenta DOAC + P2Y12 sem AAS como padrão, com AAS curto (até 30 dias) apenas se risco trombótico alto.

📚 Evidência que sustenta esta recomendação — AFIRE

Estudo: AFIRE
População: 2.236 pacientes com FA e DAC estável (35% IAM prévio)
Intervenção: Rivaroxabana isolada
Comparador: Rivaroxabana + antiplaquetário
Principal resultado: Monoterapia não inferior (HR 0,72) em 24 meses
Como influencia a recomendação: Apoia ACO isolado na fase crônica da SCC com FA.

❓ Pergunta-chavePaciente com FA, CHA₂DS₂-VASc 4, ICP eletiva não complicada, baixo risco trombótico: esquema?Ver resposta

DOAC em dose plena + clopidogrel, suspendendo o AAS em até 1 semana IIaB, por 6–12 meses; depois DOAC isolado. Evitar ticagrelor/prasugrel na tripla.

Fonte: Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025, seções 4.1, 6.5, 19 e 21; Tabelas 15, 28, 29, 50 e 51; Figuras 23 e 24.

10Manejo lipídico

O LDL-C é o principal alvo: relação causal demonstrada por epidemiologia, randomização mendeliana e ensaios clínicos. A diretriz adota metas de LDL-C.

📌 Resumo

Meta: LDL-C <50 mg/dL e redução ≥50% do basal IA.
<40 mg/dL se 2º evento vascular em até 2 anos em estatina máxima IIbB.
Escalonamento: estatina alta intensidade IA → + ezetimiba IB → + iPCSK9 IA.
Lp(a): sem fármaco aprovado; TG: estatina primeiro; EPA (etil icosapente) 4 g IIbB; fibrato para risco CV IIIA.

🎯 Qual é a meta?LDL-C na SCC (Tabela 16)

Todos com SCCLDL-C <50 mg/dL + redução ≥50% do basal
I A

2º evento vascular em até 2 anos(em estatina máxima tolerada)
LDL-C <40 mg/dL · IIb B

↓

1 · Estatina de alta intensidadeaté a dose máxima tolerada (I-A)

2 · + Ezetimibase meta não atingida (I-B)

3 · + Inibidor da PCSK9se ainda fora da meta (I-A)

Por que também a redução percentual? Mesmo quem tem LDL <100 mg/dL no primeiro evento se beneficia de redução significativa. Cada ~39 mg/dL de redução ≈ 20–25% menos eventos recorrentes.

Classe INível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 16

Em SCC recomenda-se redução do LDL-C de 50% a partir dos níveis basais, associada a meta abaixo de 50 mg/dL.

Classe IIbNível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 16

SCC com segundo evento vascular em até 2 anos do primeiro, em terapia máxima tolerada com estatina: meta abaixo de 40 mg/dL pode ser considerada.

Classe INível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 16

Prescrever estatina de alta intensidade até a dose máxima tolerada para a meta de LDL-C.

Classe INível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 16

Se a meta não for atingida com a dose máxima tolerada de estatina, a combinação com ezetimiba é recomendada.

Classe INível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 16

Em uso de estatina máxima + ezetimiba sem atingir a meta, a combinação com inibidor da PCSK9 é recomendada.

No PDF, estas recomendações de LDL-C estão dentro da “Tabela 16 – Recomendações para Lipoproteínas Ricas em Triglicerídeos”.

Hipolipemiantes discutidos na diretriz
Fármaco	Mecanismo	Redução de LDL	Evidência
Estatinas potentes	Inibição da HMG-CoA redutase	~50%	Mais potente > menos potente; dose maior > menor
Ezetimiba	Inibe absorção intestinal de colesterol	+18–25%	IMPROVE-IT (pós-SCA): ↓ eventos; ainda subutilizada
Evolocumabe / alirocumabe	Anticorpos anti-PCSK9 (↑ reciclagem do receptor de LDL)	~60%	FOURIER: LDL mediano 30 mg/dL, ↓15% do composto em 2,2 anos; FOURIER-OLE: seguro até ~5 anos, inclusive LDL <20; “efeito legado”. Custo limita uso
Inclisirana	siRNA que inibe síntese hepática de PCSK9; SC a cada 3–6 meses (0, 3 meses e depois semestral)	~48–52% (ORION-9/10/11)	Desfecho clínico em andamento (ORION-4, término previsto 2026); reações no local da injeção
Ácido bempedoico	Inibe síntese de colesterol acima da estatina; pró-droga ativada no fígado (não causa miopatia)	~21% (monoterapia em intolerantes: pouco >20%)	CLEAR Outcomes: 13,3% vs 11,7% (RRR 13%); ↑ enzimas hepáticas, gota, colelitíase

📚 Evidência que sustenta esta recomendação — FOURIER / FOURIER-OLE

Estudo: FOURIER / FOURIER-OLE
População: DCV aterosclerótica estabelecida em estatina
Intervenção: Evolocumabe
Comparador: Placebo
Principal resultado: LDL mediano 30 mg/dL; −15% no composto em 2,2 anos; na extensão (6.559 pacientes, ~5 anos) sem aumento de eventos adversos, mesmo com LDL <20; menor morte CV com início precoce
Como influencia a recomendação: Sustenta metas baixas de LDL e a adição de iPCSK9 (I-A) quando estatina + ezetimiba não bastam.

❓ Pergunta-chaveLDL-C de 62 mg/dL em uso de rosuvastatina 40 mg + ezetimiba em paciente com SCC. Próximo passo?Ver resposta

Adicionar inibidor da PCSK9 IA — meta <50 mg/dL (e redução ≥50% do basal) não atingida com estatina máxima + ezetimiba.

Lp(a): quando medir e por quê?

QUANDO MEDIR

Risco muito alto ou DAC precoce familiar

A diretriz cita a Lp(a) (e apoB) como úteis nesses pacientes. A diretriz não estabelece recomendação formal com classe/nível para dosagem de Lp(a).

INTERPRETAÇÃO

Risco genético, linear e causal

Correlação linear com aterosclerose e eventos; associada a estenose aórtica calcificada. Não é modificada por dieta ou exercício.

LIMITAÇÃO TERAPÊUTICA

Sem fármaco aprovado

Seria preciso reduzir 60–100 mg/dL (150–250 nmol/L) para ~20–30% menos risco. Niacina e iPCSK9 (−20–30%) não provaram benefício específico.

EM ESTUDO

Pelacarsen e olpasiran

Lp(a)HORIZON (pelacarsen, ~−80%; Lp(a) >70 mg/dL) e OCEAN (olpasiran, até −90%; >200 nmol/L).

Lipoproteínas ricas em triglicerídeos

Discussão baseada no texto da diretrizSão preditoras fortes e independentes de eventos; o colesterol remanescente é o principal responsável; randomização mendeliana sugere causalidade (também com inflamação). Base: dieta, restrição de álcool e atividade física. Primeira linha farmacológica: estatinas (alvo não HDL/apoB). Pemafibrato em diabéticos com dislipidemia aterogênica: reduzir TG sem reduzir partículas com apoB não reduziu risco → fibratos para risco CV não devem mais ser considerados. REDUCE-IT (EPA purificado): 20% vs 16,2% (RRR 26%, NNT 28); STRENGTH (EPA+DHA) neutro — possível papel do placebo de óleo mineral no REDUCE-IT.

Classe INível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 16

Estatina como primeira escolha para reduzir risco CV em SCC com triglicerídeos acima de 200 mg/dL.

Classe IIbNível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 16

SCC com TG acima de 135 mg/dL em estatina e mudança de estilo de vida: ômega-3 (etil icosapente) 4 g/dia pode ser considerado em combinação com estatina.

Classe IIINível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 16

Em uso de estatina com TG acima de 200 mg/dL, fibratos não devem ser considerados para reduzir o risco cardiovascular.

❓ Pergunta-chavePor que a diretriz não recomenda fibrato para reduzir risco CV em quem tem TG >200 mg/dL em estatina?Ver resposta

Porque reduzir TG sem reduzir partículas contendo apoB (pemafibrato, em diabéticos já em estatina) não reduziu eventos. Classe IIIA.

Fonte: Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – SBC 2025, seção 4.2 (4.2.1–4.2.3); Tabela 16.

11Terapias para redução de eventos

Além de antitrombóticos e lípides: bloqueio do SRAA, colchicina, antidiabéticos com benefício CV, controle pressórico, vacinação e estilo de vida.

📌 Resumo

iECA (ou BRA se intolerância) de rotina com disfunção de VE, IC e/ou DM IA; em todos com DAC IIaB.
Antagonista da aldosterona pós-IAM com FEVE ≤35% e DM ou IC IIaA.
Colchicina pode ser considerada IIbB.
DM2: iSGLT2 e GLP-1 RA IA.
PA: 120–129/70–79 mmHg em adultos IA; não baixar de 120/70.
TRH não recomendada IIIC; reabilitação IA.

Terapias modificadoras de prognóstico (síntese)
Terapia	Quem se beneficia	Objetivo	Classe	Nível
AAS 100 mg	IAM prévio / revascularizados	↓ eventos aterotrombóticos	I	A
Estatina alta intensidade (+ eze + iPCSK9)	Todos com SCC	LDL <50 e ≥50%	I	A
iECA/BRA	Disfunção de VE, IC, DM	↓ morte, IAM, AVC, IC	I	A
iECA/BRA	Todos com DAC (rotina)	—	IIa	B
Espironolactona/eplerenona	Pós-IAM, FEVE ≤35%, DM ou IC, medicação otimizada	↓ morte/eventos	IIa	A
Sacubitril/valsartana	IC com FEVE ≤35% sintomática	Substituir iECA; ↓ hospitalização e morte por IC	sem classe na tabela da diretriz
iSGLT2 · GLP-1 RA	DM2	Prevenção secundária	I	A
Colchicina 0,5 mg	Alto risco residual apesar do TMO	↓ eventos coronarianos recorrentes	IIb	B
Reabilitação cardíaca	SCC	↓ mortalidade, IAM, hospitalização; ↑ qualidade de vida	I	A
Rivaroxabana 2,5 mg 2×/dia + AAS	SCC com elevada carga isquêmica, pesando sangramento	↓ ECAM	recomendação textual (seção 19.1), sem classe

Bloqueio do SRAA

Classe INível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 18

iECA (ou BRA nos intolerantes) de rotina quando há disfunção ventricular e/ou IC e/ou diabetes mellitus.

Classe IIaNível B✅ Recomendação da diretriz · Tabela 18

De rotina em todos os pacientes com DAC.

Classe IIaNível A✅ Recomendação da diretriz · Tabela 18

Bloqueadores da aldosterona em pós-IAM com medicação otimizada, FEVE ≤35% e diabetes ou IC.

Discussão baseada no texto da diretrizEm SCC com FEVE preservada, nem todos os estudos mostraram benefício do iECA; metanálise de 24 estudos: benefício apenas vs placebo, não vs controle ativo, e principalmente com taxas de eventos altas. O texto diz que o iECA em SCC sem IC e sem alto risco “geralmente não é recomendado”, orientando seu uso para meta pressórica — enquanto a Tabela 18 traz “rotina em todos com DAC” como IIa-B. Devem ser considerados com HAS, FEVE <40%, DM ou DRC, salvo contraindicação (insuficiência renal grave, hipercalemia). Antagonistas da aldosterona: cautela com função renal e hipercalemia.