Revisão comentada · Dr. Guilherme Moura · Baseada na diretriz oficial da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Diretriz Brasileira de Valvopatias – 2026
Revisão prática e interativa, organizada pelos cinco passos que a diretriz propõe para cada valvopatia: a lesão é importante? Qual a etiologia? Há sintomas? Há complicadores? Qual intervenção? Os quadros estão transcritos na íntegra e as recomendações mostram a força e a certeza GRADE da SBC lado a lado com as classes da AHA e da ESC.
- Documento
- SBC · SBHCI · SBCCV, 2026
- Capítulos
- 17
- Recomend.
- 143
- Quadros
- 86
- Figuras
- 11
- Casos
- 105
- Flashcards
- 166
Tarasoutchi F, et al. Diretriz Brasileira de Valvopatias – 2026. Arq Bras Cardiol. 2026;123(10):e20260796.
Atualização das diretrizes de 2017 e 2020, elaborada pela SBC com a SBHCI e a SBCCV. Mantém o raciocínio em cinco passos e compara cada recomendação com a ACC/AHA 2020 e a ESC/EACTS 2025. A principal mudança de forma é a graduação pelo sistema GRADE; as de conteúdo estão resumidas na Tabela 1 (idade na escolha entre cirurgia e TAVI, técnicas transcateter na tricúspide, na mitral e na disfunção de bioprótese, e antibioticoprofilaxia dentária).
Material educacional baseado na diretriz oficial. Não substitui julgamento clínico individualizado nem a decisão do Heart Team. Onde esta revisão vai além do texto da diretriz, isso aparece marcado como 🎓 Interpretação didática.
Força da recomendação (SBC, GRADE) — cor da barra lateral:
Certeza da evidência (GRADE):
Ao lado, em cinza, as classes do sistema clássico nas diretrizes AHA e ESC (“–” quando não há recomendação equivalente). Siglas com sublinhado pontilhado mostram o significado ao passar o mouse ou tocar. Três camadas estão sempre separadas: Recomendação formal (transcrição dos quadros) · 📖 Texto de suporte (síntese fiel do documento) · 🎓 Interpretação didática.
1Introdução: os cinco passos, o GRADE e o risco operatório
A diretriz de 2026 mantém o raciocínio em cinco passos das edições de 2017 e 2020 e compara cada recomendação com as diretrizes ACC/AHA 2020 e ESC/EACTS 2025. A grande mudança de forma é a adoção do sistema GRADE para graduar as recomendações brasileiras.
- Os tratamentos transcateter e cirúrgico evoluem de maneira exponencial, reduzindo a morbidade e aumentando a sobrevida; isso cria novas áreas de discussão, como o planejamento do manejo a longo prazo (lifelong management).
- A diretriz compila as evidências atuais e a opinião de especialistas, mantendo o proposto em 2017 e 2020, e compara suas recomendações com as do ACC/AHA 2020 e da ESC/EACTS 2025, permitindo a individualização para a nossa população.
Os cinco passos (Figura 1)
- Gravidade anatômica. Certificar-se de que a valvopatia é anatomicamente importante. Se for moderada ou discreta: procurar diagnósticos diferenciais no sintomático e monitorizar a evolução no assintomático.
- Etiologia. História clínica e antecedentes pessoais em conjunto com exames complementares.
- Sintomas. Fundamentais na decisão de intervenção. O tratamento farmacológico está indicado para alívio dos sintomas até o tratamento intervencionista.
- Complicadores. Anatômicos e/ou funcionais — especialmente hipertensão pulmonar, remodelamento ventricular, disfunção sistólica, dilatação aneurismática de aorta e fibrilação atrial. Podem ser determinantes para intervir no assintomático.
- Tipo de intervenção. Cirúrgica ou transcateter, com indicação individualizada pelo risco operatório, pelas comorbidades e pela decisão do Heart Team.
Os passos não mudam a ordem da avaliação do paciente (história, exame físico, exames complementares). São um guia para nortear o raciocínio e reduzir erros diagnósticos e terapêuticos.
Força da recomendação e certeza da evidência (seção 1.1)
- As recomendações brasileiras seguem o GRADE: força da recomendação (1 = forte; 2 = fraca/condicional) e certeza da evidência (A = alta; B = moderada; C = baixa; D = muito baixa) (Figura 2).
- Para comparação com as diretrizes internacionais, os quadros mantêm colunas no sistema clássico: Classe I (benéfica, útil e eficaz), Classe IIa (peso das evidências favorece), Classe IIb (utilidade ou eficácia menos estabelecida) e Classe III (sem benefício comprovado ou potencialmente danosa).
- Nível A: múltiplos ensaios randomizados ou metanálises. Nível B: um único ensaio randomizado ou estudos não randomizados de maior porte. Nível C: consenso de especialistas, estudos pequenos, retrospectivos ou registros.
| Eixo | Categorias |
|---|---|
| Força da recomendação | Forte Fraca |
| Certeza da evidência | Alta Moderada Baixa Muito baixa |
Heart Team e risco operatório (seções 1.2 e 1.3)
- A complexidade crescente das indicações (assintomáticos, doença coronária associada, multivalvares, muitas comorbidades fora dos escores) exige decisão multidisciplinar: o Heart Valve Team.
- Composição: cardiologista clínico (seleção, indicação e seguimento pré e pós-intervenção), cirurgião cardíaco e hemodinamicista (executam os procedimentos), especialista em imagem cardiovascular (factibilidade técnica) e ecocardiografista (avaliação pré-operatória e acompanhamento do procedimento).
- EuroSCORE II e STS predizem mortalidade em 30 dias.
- STS: < 4% = baixo risco; 4–8% = intermediário; > 8% = alto risco. Há tendência recente de considerar baixo risco apenas o STS < 2%.
- EuroSCORE II: < 4% = baixo risco; > 4% = risco aumentado.
- Se houver discrepância entre os escores, usar o de maior risco estimado.
- Fragilidade e contraindicações específicas (como aorta em porcelana) não entram nos escores. A avaliação de risco não substitui a avaliação clínica individual, e a decisão deve ser compartilhada com paciente e familiares.
Preencha um ou os dois escores.
Regra da diretriz: STS < 4% baixo (tendência a < 2%), 4–8% intermediário, > 8% alto; EuroSCORE II < 4% baixo, > 4% aumentado; se discordarem, vale o de maior risco. Fragilidade e aorta em porcelana não entram na conta.
As oito principais novas recomendações (seção 1.4, Tabela 1)
Estenose aórtica importante, de alto gradiente, assintomática, sem complicadores e de baixo risco cirúrgico
Intervenção precoce (early intervention)*
Estenose aórtica importante, sintomática ou com complicadores
Baixo risco < 70 anos: preferência para cirurgia.
Baixo risco entre 70 e 80 anos: TAVI = cirurgia.
Baixo risco > 80 anos: preferência para TAVI.
Insuficiência aórtica importante sintomática
TAVI — com expectativa de vida > 1 ano, contraindicação/risco proibitivo à cirurgia, anatomia favorável, após avaliação do Heart Team.
Insuficiência tricúspide importante, refratária ao tratamento clínico, com contraindicação ou alto risco ao tratamento cirúrgico e anatomia favorável
Reparo transcateter borda a borda.
Implante ortotópico.
Implante heterotópico.
Insuficiência mitral primária não reumática, sintomática, com anatomia favorável, com alto risco cirúrgico baseado no Heart Team
Reparo percutâneo borda a borda da valva mitral.
Insuficiência mitral secundária ventricular sintomática a despeito de otimização de tratamento medicamentoso e com anatomia apropriada
Reparo percutâneo borda a borda.
Disfunção estrutural importante de bioprótese mitral ou aórtica, em pacientes sintomáticos, com alto risco para cirurgia ou inoperáveis, após avaliação do Heart Team
Valve-in-valve.
Extração dentária, cirurgia oral ou outros procedimentos que requerem manipulação da gengiva ou região periapical do dente, em pacientes com risco elevado de endocardite infecciosa
Antibioticoprofilaxia.
BNP: peptídeo natriurético cerebral; NT-proBNP: peptídeo natriurético tipo B N-terminal; TAVI: implante de bioprótese aórtica transcateter. * As evidências atuais sobre a intervenção precoce vêm ganhando maior respaldo, porém ainda sem benefício prognóstico em relação a mortalidade, como nos outros cenários de indicação de intervenção valvar. Assim, ela pode ser indicada em pacientes selecionados com marcadores prognósticos adversos (realce tardio na ressonância magnética, strain reduzido, BNP ou NT-proBNP elevado, escore de cálcio valvar elevado) após discussão do Heart Team.
A Tabela 1 resume a virada de 2026 em três frases: na estenose aórtica, a idade passa a ordenar a escolha entre cirurgia e TAVI no baixo risco (< 70 cirurgia, 70–80 tanto faz, > 80 TAVI); as técnicas transcateter entram com força em insuficiência tricúspide, mitral e disfunção de bioprótese; e a antibioticoprofilaxia dentária no paciente de alto risco de endocardite volta a ser recomendação forte.
Fonte: Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026, seções 1 a 1.4, Figuras 1 e 2 e Tabela 1.
2Fragilidade
A fragilidade deve ser sempre investigada e mensurada no paciente valvar: pesa no planejamento, na decisão de intervir e no uso racional dos recursos — e os escores EuroSCORE II e STS não a captam.
- Síndrome clínica de redução da reserva fisiológica, com maior vulnerabilidade a doenças e estressores. Associa-se a desnutrição, sarcopenia, desordens hormonais, emagrecimento involuntário, exaustão, perda de funcionalidade e doença cardiovascular.
- Fatores de risco: déficit cognitivo, depressão, isolamento social e consumo de álcool.
- Três perfis: o frágil pela idade e comorbidades; o que se torna frágil pela insuficiência cardíaca da própria valvopatia; e o jovem frágil por múltiplas cirurgias prévias — este último ainda frequente no Brasil, pela febre reumática.
- EuroSCORE II e STS não estimam corretamente, nos frágeis, mortalidade intra-hospitalar, infarto, insuficiência renal e sangramento maior. Avaliações subjetivas isoladas (eyeball test, gait speed) devem ser evitadas.
- Katz, Fried, Rockwood (Clinical Frailty Scale) e Short Physical Performance Battery são difundidos na geriatria, mas nenhum foi construído em população valvar.
- Coorte prospectiva multicêntrica (14 centros dos EUA, Canadá e França), pacientes > 70 anos submetidos a intervenção aórtica por cirurgia ou TAVI.
- Quatro domínios: levantar-se 5 vezes da cadeira sem os braços; cognição (Mini-Mental); hemoglobina; albumina. Pontuação de 0 a 5.
- Validado para predizer mortalidade em 1 ano e disfunção após intervenção aórtica. EFT > 3: maior risco presumido de eventos após intervenção — o que não significa que intervir seja equivocado ou deletério.
- Identificada a fragilidade, segue-se avaliação mais minuciosa: perfil nutricional nos últimos 6 meses, pesquisa de depressão e atividades básicas de vida.
Marque os quatro domínios.
Figura 3 – Escore Essential Frailty Toolset (EFT) para avaliação de fragilidade em paciente com estenose aórtica importante submetidos à intervenção valvar. Adaptado de Afilalo et al. Redesenhado como calculadora; pontuação idêntica à da figura original.
- Preferir técnicas menos invasivas: a TAVI segue como excelente opção na estenose aórtica; na valvopatia mitral, o reparo transcateter borda a borda é alternativa na insuficiência mitral que persiste sintomática apesar do tratamento clínico otimizado.
- Nas demais valvopatias primárias, sem opção menos invasiva que altere prognóstico, a fragilidade pode indicar medidas pré-operatórias para revertê-la (total ou parcialmente) ou até contraindicar o procedimento.
- A fragilidade é dinâmica: tratar a valvopatia pode restaurar parcialmente a independência funcional.
- Smartwatches (frequência cardíaca, arritmias, oximetria, gasto energético) e a telemedicina podem ajudar a detectar fragilidade precocemente e acompanhar o paciente em casa.
Fonte: Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026, seção 2 e Figura 3.
3Estenose mitral
Área valvar ≤ 1,5 cm² define a estenose mitral importante. A etiologia separa dois mundos: a reumática, com fusão comissural, tratada por valvoplastia quando o Wilkins-Block permite; e a degenerativa (MAC), em idosos, em que a valvoplastia não funciona e o tratamento inicial é clínico.
Passo 1 — Gravidade anatômica
- A estenose não importante pode ter estalido de abertura e sopro diastólico em ruflar em decrescendo, com reforço pré-sistólico se houver ritmo sinusal. Na estenose importante, os achados propedêuticos são mais evidentes e surgem as alterações de ECG e radiografia.
- O ecocardiograma é o principal exame: gravidade, etiologia, repercussões e parâmetros de sucesso das intervenções (anel, cúspides, aparato subvalvar).
- Área valvar por planimetria, tempo de meia pressão (PHT) ou equação de continuidade, além do gradiente diastólico médio. A planimetria é o método preferível quando a janela permite: é medida direta do orifício, menos influenciada por complacência atrial e ventricular, fluxo, volemia e tempo de enchimento.
- O eco 3D ganha espaço na anatomia reumática e na predição de sucesso das intervenções.
- O eco transesofágico é útil com janela limitada ou dúvida etiológica e é o exame de escolha antes da VMCB, para excluir trombo (que contraindica o procedimento).
- Se clínica e eco discordam: estudo hemodinâmico (pressão atrial esquerda, em geral pela pressão capilar pulmonar, e ventricular esquerda; gradiente transmitral e transpulmonar; resistência vascular pulmonar). Sem gradiente elevado, pode-se usar volume e atropina IV para aumentar o fluxo. Gradiente ≥ 10 mmHg, espontâneo ou após estímulo, é compatível com estenose importante.
| Exame | Características de estenose mitral importante |
|---|---|
| Exame físico |
|
| Eletrocardiograma |
|
| Radiografia de tórax |
|
| Ecocardiograma |
|
| Estudo hemodinâmico |
|
AVM: área valvar mitral; B1: primeira bulha; B2: segunda bulha; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar.
Passo 2 — Etiologia
- A febre reumática segue como a principal etiologia no mundo, em crianças e adultos jovens de países em desenvolvimento como o Brasil. Em 2020 eram cerca de 40,5 milhões de pessoas com doença reumática; estima-se 48 milhões até 2030.
- Na Europa, a estenose mitral responde por cerca de 12% das valvopatias; nos EUA a prevalência é de 0,1%, sobretudo idosos e imigrantes jovens de regiões menos desenvolvidas.
- Cresce a forma degenerativa/calcífica (MAC), sobretudo acima de 75 anos: a calcificação começa no anel posterior e pode alcançar a base dos folhetos; aparato subvalvar e comissuras são poupados.
- A MAC é marcador de doença cardiovascular mais grave (FA, AVC, mortalidade), mais prevalente em mulheres, associada a hipertensão, diabetes, doença renal crônica e radioterapia. Acomete ~23% dos idosos; 2–3% destes evoluem com estenose, mais frequentemente como dupla lesão mitral com insuficiência importante.
- Causas raras: lúpus e artrite reumatoide, doença de Fabry, doença de Whipple, metisergida ou anorexígenos, síndrome carcinoide e alterações congênitas (valva em paraquedas, hipoplasia).
| Etiologia | Características etiológicas |
|---|---|
| Febre reumática |
|
| Degenerativa (MAC) |
|
| Causas raras |
|
MAC: calcificação do anel mitral (do inglês mitral annulus calcification).
Passos 3 e 4 — Sintomas e complicadores
- Sintoma mais frequente: dispneia (CF II–IV), inicialmente em situações que elevam a pressão venocapilar (esforço, gestação, FA); depois em repouso, com ortopneia. Também palpitações, hemoptise, disfonia, disfagia, tosse e eventos embólicos.
- Complicadores: PSAP ≥ 50 mmHg ou fibrilação atrial.
- Na dúvida sobre sintomas: eco com estresse físico ou farmacológico. PSAP ≥ 60 mmHg no estresse sugere repercussão hemodinâmica e pode indicar intervenção.
- Strain atrial esquerdo reduzido associa-se a sintomas e prediz FA em assintomáticos com estenose moderada a importante — pode corroborar, mas o uso ainda é limitado. Peptídeos natriuréticos se correlacionam com gravidade, porém com pontos de corte divergentes.
| Sintoma | Características |
|---|---|
| Dispneia (NYHA II – IV) |
|
NYHA: New York Heart Association.
| Complicador | Critério |
|---|---|
| Hipertensão pulmonar |
|
| FA relacionada à valvopatia |
|
AE: átrio esquerdo; FA: fibrilação atrial; INR: razão normalizada internacional; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar.
Passo 5 — Tipo de intervenção
- A VMCB é o tratamento de escolha na estenose reumática com anatomia favorável pelo Wilkins-Block (Quadro 7) e sem contraindicações (insuficiência mitral moderada ou importante; trombo em AE).
- Wilkins-Block: mobilidade, espessamento, calcificação e acometimento subvalvar, de 1 a 4 cada (total 4–16). Wilkins ≤ 8: maior sucesso e menos eventos adversos → candidato à VMCB.
- Mesmo após VMCB bem-sucedida, ~55% podem reestenosar. Em jovens com anatomia favorável, repetir a VMCB é seguro e satisfatório em casos selecionados.
- Anatomia desfavorável (Wilkins > 10) ou contraindicação à via percutânea → cirurgia: comissurotomia ou troca valvar (biológica ou mecânica).
- Wilkins 9–10: VMCB pode ser considerada em gestantes ou alto risco cirúrgico, desde que calcificação e aparelho subvalvar tenham no máximo 2 pontos cada.
- Na estenose degenerativa a VMCB não é opção (não há fusão comissural). O risco cirúrgico é alto (disjunção atrioventricular, lesão do seio coronário e da circunflexa, sangramento da parede ventricular). Tratamento inicial: medicamentoso; se controlar os sintomas, pode não precisar de nova intervenção.
- Refratários: cirurgia (risco baixo a moderado) ou implante transcateter valve-in-MAC (risco cirúrgico proibitivo). Experiência limitada, alta taxa de complicações (leak paravalvar, obstrução da VSVE, embolização) e mortalidade de até 16,7% em 30 dias, 34,5% em 12 meses e 67,9% em 5 anos; quando bem-sucedido, melhora sustentada dos sintomas em 5 anos.
- SUMMIT-MAC (prótese dedicada Tendyne): sucesso técnico 94,2%, mortalidade 6,8% em 30 dias, sobrevida livre de morte ou hospitalização por IC de 60,4% em 12 meses. Indicação individualizada, em Heart Team experiente e centro com expertise.
| Tipo | Considerações |
|---|---|
| Valvoplastia mitral por cateter-balão |
|
| Tratamento cirúrgico (comissurotomia/troca valvar) |
|
| Implante valvar mitral transcateter (valve-in-MAC) |
|
AE: átrio esquerdo; CF: classe funcional; EM: estenose mitral; MAC: calcificação do anel mitral. *Individualizar em casos de escore ecocardiográfico 9-10. Pacientes com calcificação e aparato subvalvar com pontuações menores que 3 têm maiores taxas de sucesso com valvoplastia mitral por cateter-balão.
Valvoplastia mitral por cateter-balão
EM reumática CF II–IV, na ausência de contraindicações.
EM reumática assintomática, com fatores complicadores, na ausência de contraindicações.
Tratamento cirúrgico (comissurotomia/troca valvar)
EM reumática CF II–IV com contraindicações à VMCB.
EM reumática assintomática com fatores complicadores, não elegíveis para VMCB.
EM degenerativa refratária ao tratamento clínico.
EM reumático assintomático em programação de outra cirurgia cardíaca.
Implante valvar mitral transcateter (valve-in-MAC)
EM degenerativa refratária ao tratamento clínico, com contraindicação ou alto risco a tratamento cirúrgico e anatomia favorável.
AHA: American Heart Association; CF: classe funcional; EM: estenose mitral; ESC: European Society of Cardiology; MAC: calcificação do anel mitral; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia; VMCB: valvoplastia mitral por cateter-balão. * Indicação IIa B se hipertensão pulmonar e IIb C se fibrilação atrial. ** Considerar discussão junto ao Heart Team.
Marque os quatro itens.
Quadro 7 – Escore ecocardiográfico de Wilkins-Block, transcrito integralmente como calculadora. Interpretação conforme seção 3.5 e Quadro 5: ≤ 8 favorável à VMCB; 9–10 considerar em gestante ou alto risco cirúrgico se subvalvar ≤ 2 e calcificação ≤ 2; > 10 anatomia desfavorável (cirurgia). Contraindicações (trombo em AE, IM moderada/importante, embolia recente) prevalecem sobre o escore.
Acompanhamento e tratamento medicamentoso
- Estenose não importante (AVM > 1,5 cm²): reavaliação clínica e ecocardiográfica anual. Se surgirem sintomas antes de a valvopatia ficar importante, considerar diagnósticos diferenciais.
- Estenose importante assintomática sem complicadores: reavaliar a cada 6 a 12 meses.
- Controle de sintomas: reduzir a frequência cardíaca com betabloqueador, bloqueador de canal de cálcio ou ivabradina (esta só em ritmo sinusal e se não tolerar as anteriores). Na FA com necessidade de controle de frequência: também digoxina ou amiodarona.
- Objetivo: aumentar o tempo de enchimento ventricular e reduzir a pressão no AE. Os diuréticos otimizam a redução do gradiente pela redução do fluxo transmitral.
| Estenose mitral | Acompanhamento | SBC (força / certeza) | AHA | ESC |
|---|---|---|---|---|
| Importante assintomática e sem complicadores | Reavaliação clínica e ecocardiográfica | A cada 6-12 meses | A cada 6-12 meses | Anual |
| Intervenção concomitante em pacientes que serão submetidos a outro procedimento cirúrgico cardíaco (revascularização coronária, aorta ascendente ou outra válvula) | Forte Baixa | IIb C | – | |
| Não importante (AV 1,5 a 2,0 cm² e gradiente diastólico médio AE–VE 5 a 10 mmHg) | Reavaliação clínica e ecocardiográfica | Anual | A cada 3-5 anos | A cada 2-3 anos |
| Intervenção concomitante em pacientes que serão submetidos a outro procedimento cirúrgico (revascularização coronária, aorta ascendente ou outra válvula) | Forte Baixa | – | – |
AE: átrio esquerdo; AHA: American Heart Association; AV: área valvar; ESC: European Society of Cardiology; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia; VE: ventrículo esquerdo.
Na estenose mitral, a pergunta que define a conduta é “reumática ou MAC?”. Reumática com sintomas ou complicadores: eco transesofágico (trombo?), Wilkins-Block e insuficiência mitral associada decidem entre VMCB e cirurgia. MAC: começar pelo tratamento clínico, porque a valvoplastia não funciona e a cirurgia é tecnicamente arriscada.
Fonte: Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026, seção 3, Quadros 1 a 8 e Figura 4.
4Insuficiência mitral primária
A lesão está no folheto, na corda ou no músculo papilar. Sintomas ou complicadores (FEVE < 60%, DSVE ≥ 40 mm, PSAP ≥ 50 mmHg, FA) indicam intervenção; a plástica é a técnica de escolha sempre que houver alta probabilidade de correção completa e duradoura, e o reparo borda a borda fica para quem não pode operar.
Passo 1 — Gravidade anatômica
- Suspeitar de IM importante com sopro sistólico regurgitativo ≥ 3+/6+ irradiado para a axila. A perda da intensidade de B1 é marcador de gravidade (disfunção ventricular ou rotura de cordoalha).
- O eco transtorácico é o principal exame. A EROA se associa à mortalidade: aumento quando ≥ 0,20 cm², consistentemente maior acima de 0,40 cm².
- Dissociação clínico-ecocardiográfica: eco transesofágico (folhetos, aparato, quantificação e predição de sucesso cirúrgico); o eco 3D é mais preciso que o 2D no volume regurgitante e no prolapso.
- Ressonância: quantificação precisa de volume e fração regurgitante, fibrose e MAD (associada a prolapso com arritmias ventriculares e morte súbita).
- Tomografia: utilidade crescente, sobretudo no planejamento transcateter (anel, folhetos, aparelho subvalvar).
- Cateterismo: fundamental no pré-operatório quando há suspeita de coronariopatia; ventriculografia com refluxo > 3+ indica IM importante; cateterismo direito para pressões e prognóstico.
| Exame | Características de insuficiência mitral primária importante |
|---|---|
| Exame físico |
|
| Eletrocardiograma |
|
| Radiografia de tórax |
|
| Ecocardiograma |
|
| Ressonância magnética cardíaca |
|
| Estudo hemodinâmico |
|
AE: átrio esquerdo; B2: segunda bulha cardíaca; EROA: área efetiva do orifício regurgitante; IM: insuficiência mitral; PVM: prolapso da valva mitral; VE: ventrículo esquerdo.
Passo 2 — Etiologia
- No Brasil, a principal causa ainda é a doença reumática, seguida pelo prolapso da valva mitral e doenças associadas (flail, Barlow). A MAC também gera regurgitação (ver estenose mitral).
- MAD: separação entre o anel valvar e o miocárdio do VE, frequente no prolapso arritmogênico; a mobilidade excessiva traciona papilares e o miocárdio póstero-basal, servindo de gatilho para arritmias ventriculares.
- As etiologias se sobrepõem: IM primária não tratada leva a disfunção e dilatação do VE, dilatação do anel e tethering, piorando a regurgitação.
| Etiologia | Características etiológicas |
|---|---|
| Reumática |
|
| Prolapso da valva mitral e doenças associadas (flail, doença de Barlow) |
|
| Outras causas |
|
AE: átrio esquerdo.
Passos 3 e 4 — Sintomas e complicadores
- Principal sintoma: dispneia, de piora progressiva; considerar já aos esforços extra-habituais (CF II).
- A ausência de sintomas pode ser autolimitação inconsciente ou acomodação do volume no AE remodelado. Antes de rotular o paciente como assintomático, pode-se pedir teste ergométrico ou ergoespirométrico; imagens de eco no esforço podem mostrar piora da PSAP, da regurgitação ou da função do VE.
- Complicadores no verdadeiramente assintomático: FEVE < 60%, DSVE ≥ 40 mm, PSAP ≥ 50 mmHg em repouso ou ≥ 60 mmHg no esforço e FA.
- Queda progressiva da FEVE ou dilatação progressiva do VE, mesmo antes dos cortes, são indícios para considerar a cirurgia.
- Strain longitudinal global detecta disfunção precoce e tem valor prognóstico, mas os cortes ainda não estão definidos.
- BNP > 105 pg/mL reflete IM mais grave e maior risco; pode ser considerado junto a outros exames quando houver incerteza sobre o momento da cirurgia, mas requer validação.
| Sintoma | Características |
|---|---|
| Dispneia CF NYHA II – IV |
|
CF: classe funcional; NYHA: New York Heart Association.
| Exame | Complicadores |
|---|---|
| Ecocardiograma |
|
| Eletrocardiograma |
|
DSVE: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; DSVEi: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo indexado; FA: fibrilação atrial; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar.
Passo 5 — Tipo de intervenção
- Plástica mitral: menor mortalidade, maior sobrevida e melhor resultado funcional que a troca → técnica de escolha sempre que houver alta probabilidade de correção completa e duradoura. Prioridade absoluta na doença degenerativa (prolapso).
- Na doença reumática avançada, calcificação extensa ou comprometimento importante de folhetos e subvalvar, a troca valvar costuma ser mais apropriada (menor durabilidade do reparo).
- Minitoracotomia direita e plataforma robótica: apenas pacientes selecionados, em centros com experiência e alto volume, após Heart Team.
- TEER (reparo transcateter borda a borda): sem benefício prognóstico demonstrado → restrito a pacientes com contraindicação à cirurgia, para benefício sintomático.
- TMVI: trata anatomias desfavoráveis ao TEER com eliminação quase completa da IM, mas é limitado (exclusão alta nos estudos, obstrução da VSVE, trombose, planejamento por angiotomografia, sem dados de médio prazo, disponibilidade restrita).
- Early surgery no prolapso assintomático sem complicadores: apoiada por dados observacionais, desde que a IM seja importante, o procedimento seja de baixo risco, efetivo e duradouro, em centro de excelência e não fútil. Se houver dúvida, não indicar — seguimento próximo.
- Fenótipo de prolapso + arritmias ventriculares complexas, com maior risco de morte súbita independentemente da gravidade da IM e sem outra cardiopatia que explique. Arritmias atriais ou ectopia isolada de baixo risco não contam. A MAD integra o substrato, mas sozinha não define o diagnóstico.
- Marcadores de maior risco: MAD extensa, prolapso bivalvular, fibrose na ressonância, ectopia frequente ou TVNS adrenérgico-dependente, T invertida nas inferiores e FEVE < 50%. Não há algoritmo validado isolado para predizer morte súbita.
- Sintomáticos (palpitações, síncope, pré-síncope): Holter prolongado, teste ergométrico e, quando indicado, ressonância.
- Betabloqueador para controle sintomático; outros antiarrítmicos em casos selecionados. CDI indicado na prevenção secundária (parada recuperada); pode ser considerado na primária em casos selecionados, após discussão multidisciplinar. Ablação: controversa.
- As indicações de intervenção seguem as mesmas da IM importante: o diagnóstico de prolapso arritmogênico ou MAD, por si só, não indica intervenção precoce.
| Tipo de intervenção | Considerações |
|---|---|
| Plástica da valva mitral |
|
| Troca da valva mitral |
|
| Reparo percutâneo borda a borda da valva mitral |
|
Plástica da valva mitral — reumáticos
Sintomáticos (dispneia CF ≥ II).
Assintomáticos, com complicadores: FEVE < 60% e/ou DSVE ≥ 40 mm (ou DSVEi ≥ 20 mm/m²).
Assintomáticos, com complicadores: PSAP ≥ 50 mmHg ou FA relacionada à valvopatia.
Plástica da valva mitral — não reumáticos
Sintomáticos (dispneia CF ≥ II), com anatomia favorável.
Assintomáticos, com complicadores, com anatomia favorável: FEVE < 60% e/ou DSVE ≥ 40 mm (ou DSVEi ≥ 20 mm/m²).
Assintomáticos, com complicadores, com anatomia favorável: PSAP ≥ 50 mmHg ou FA relacionada à valvopatia.
Assintomáticos, IM por PVM, com anatomia favorável, sem complicadores, em centros com experiência.
PVM arritmogênico e/ou MAD, na ausência de outras indicações de intervenção.
Troca da valva mitral — reumáticos
Sintomáticos (dispneia CF ≥ II).
Assintomáticos, com complicadores: FEVE < 60% e/ou DSVE ≥ 40 mm (ou DSVEi ≥ 20 mm/m²).
Assintomáticos, com complicadores: PSAP ≥ 50 mmHg ou FA relacionada à valvopatia.
Troca da valva mitral — não reumáticos
Sintomáticos (dispneia CF ≥ II), com anatomia desfavorável para plástica mitral.
Assintomáticos, com complicadores, com anatomia desfavorável: FEVE < 60% e/ou DSVE ≥ 40 mm (ou DSVEi ≥ 20 mm/m²).
Assintomáticos, com complicadores, com anatomia desfavorável: PSAP ≥ 50 mmHg ou FA relacionada à valvopatia.
PVM arritmogênico e/ou MAD, na ausência de outras indicações de intervenção.
Reparo percutâneo borda a borda da valva mitral
IM não reumática, sintomática, com anatomia favorável, com alto risco cirúrgico baseado no Heart Team.
AHA: American Heart Association; CF: classe funcional; ESC: European Society of Cardiology; FA: fibrilação atrial; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; DSVEi: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo indexado; IM: insuficiência mitral; MAD: disjunção do anel mitral; PVM: prolapso da valva mitral; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia. * Se três dos seguintes: FA, PSAP > 50 mmHg, dilatação de átrio esquerdo ou insuficiência tricúspide ≥ moderada. ** Na presença de volume de átrio esquerdo > 60 ml/m² ou diâmetro ≥ 55 mm.
Acompanhamento e tratamento medicamentoso
- IM importante verdadeiramente assintomática, sem complicadores e sem indicação de early surgery: eco transtorácico a cada 6 a 12 meses. Ressonância, Holter, BNP, eco com estresse e strain podem ajudar a acertar o momento da cirurgia.
- IM moderada com função preservada: acompanhamento clínico anual e eco com janela de no máximo 2 anos. Qualquer sintoma deve ser comunicado imediatamente.
- Tratamento medicamentoso: alívio de sintomas até o procedimento ou para quem não fará intervenção. Furosemida é o principal fármaco (congestão); vasodilatadores reduzem pós-carga e sintomas, sem benefício prognóstico.
| Insuficiência mitral primária | Acompanhamento | SBC (força / certeza) | AHA | ESC |
|---|---|---|---|---|
| Importante assintomática e sem complicadores | Reavaliação clínica e ecocardiográfica | A cada 6 meses a 1 ano | A cada 6 meses a 1 ano | A cada 6 meses |
| Intervenção concomitante em pacientes que serão submetidos a outro procedimento cirúrgico cardíaco (revascularização coronária, aorta ascendente ou outra válvula) | Forte Moderada | I B | – | |
| Moderada (área do jato 20-40% da área do AE, fração regurgitante 30-49%, volume regurgitante 30-59 mL/batimento, vena contracta 0,3-0,69 cm, EROA 0,2-0,39 cm²) | Reavaliação clínica e ecocardiográfica | A cada 1-2 anos | A cada 1-2 anos | A cada 1-2 anos |
| Intervenção concomitante em pacientes que serão submetidos a outro procedimento cirúrgico cardíaco (revascularização coronária, aorta ascendente ou outra válvula) | Forte Baixa | IIa C | – | |
| Discreta (área do jato < 20% da área do AE, fração regurgitante < 30%, volume regurgitante < 30 mL/batimento, vena contracta < 0,3 cm, EROA < 0,2-0,39 mm²) | Reavaliação clínica e ecocardiográfica | A cada 2-3 anos | A cada 3-5 anos | – |
AE: átrio esquerdo; AHA: American Heart Association; EROA: área efetiva do orifício regurgitante; ESC: European Society of Cardiology; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia. Linha “Discreta” transcrita como no original.
Note a assimetria do Quadro 14: no paciente reumático, a plástica tem só recomendação fraca e a troca, forte — o reparo dura menos nesse substrato. No não reumático (prolapso), a lógica se inverte: plástica forte sempre que a anatomia for favorável, inclusive no assintomático sem complicadores em centro experiente.
Fonte: Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026, seção 4, Quadros 9 a 15 e Figura 5.
5Insuficiência mitral secundária
A valva é estruturalmente normal: o problema está no ventrículo ou no átrio. Primeiro se otimiza o tratamento da doença de base; depois, nos que seguem sintomáticos, o reparo percutâneo borda a borda (ventricular) ou a anuloplastia cirúrgica (atrial) entram em cena, após o Heart Team.
Passo 1 — Gravidade anatômica
- Na IM secundária (funcional) não há alteração anatômica direta do aparato valvar: a regurgitação decorre de alteração da mobilidade da parede, tracionamento apical, dilatação do anel e/ou dilatação atrial. Corresponde a pelo menos 50% dos casos de IM.
- IM secundária importante acomete 25% dos pacientes com IC de FE reduzida, 10% na FE levemente reduzida e 4% na FE preservada. Mesmo IM discreta a moderada piora o prognóstico em todos os espectros de IC; em idosos o prognóstico é ainda pior.
- O exame físico costuma ser frustro; o eco transtorácico é fundamental.
- Embora desfechos adversos ocorram com EROA menor, a diretriz, em concordância com a norte-americana, adota os mesmos critérios da IM primária: EROA ≥ 0,4 cm² e volume regurgitante ≥ 60 mL — a regurgitação pode ser apenas marcadora da doença de base, com baixa custo-efetividade de intervir cedo.
- As diretrizes europeias usam valores diferentes quando o orifício é elíptico e há baixo fluxo (EROA ≥ 0,2 cm² e volume regurgitante ≥ 30 mL).
- Dissociação clínico-ecocardiográfica: ventriculografia, transesofágico ou ressonância.
| Exame | Característica de insuficiência mitral secundária importante |
|---|---|
| Exame físico |
|
| Eletrocardiograma |
|
| Radiografia de tórax |
|
| Ecocardiograma |
|
| Ecocardiograma transesofágico |
|
| Estudo hemodinâmico |
|
| Ressonância magnética |
|
AE: átrio esquerdo; B1: primeira bulha; EROA: área efetiva do orifício regurgitante; IM: insuficiência mitral.
Passos 2 a 4 — Etiologia, sintomas e complicadores
- Três mecanismos, muitas vezes coexistentes: disfunção sistólica do VE (IC de FE reduzida, com tracionamento dos papilares); dilatação anular (IM atrial, associada à IC de FE preservada e/ou FA); e deslocamento dos papilares na doença isquêmica (IM isquêmica).
- A partir do COAPT e do MITRA-FR, Carabello et al. propuseram a IM terciária/desproporcional: regurgitação anatomicamente maior do que o esperado para a disfunção ventricular — grupo em que a intervenção valvar poderia ser benéfica.
- Sintoma principal: dispneia; podem ocorrer sinais de IC direita, dor torácica (isquêmicos) e palpitações (IM atrial).
- Não há complicadores específicos. Agravamento sem outra causa (aumento da PSAP, dilatação progressiva do VE, queda da FEVE) permite atribuir o quadro à valvopatia.
| Etiologia | Características etiológicas |
|---|---|
| Ventricular isquêmica |
|
| Ventricular dilatada |
|
| Atrial funcional |
|
FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IC: insuficiência cardíaca.
| Sintoma | Características |
|---|---|
| Dispneia e fadiga/fraqueza |
|
| Avaliação | Complicadores |
|---|---|
| Avaliação clínico-ecocardiográfica |
|
FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar.
Passo 5 — Tipo de intervenção
- Disfunção de VE: IECA/BRA, inibidor de neprilisina, betabloqueador, antagonista mineralocorticoide e iSGLT2, além de ressincronização e CDI quando indicados. Na síndrome coronariana crônica, discutir revascularização.
- IM atrial: mortalidade semelhante aos outros mecanismos. Não há evidência para priorizar ritmo ou frequência, mas a redução do volume atrial se associa a menor mortalidade → a diretriz sugere controle de ritmo se sintomas persistirem apesar do tratamento otimizado (remodelamento atrial reverso).
- Cirurgia melhora sintomas em quem mantém CF III/IV apesar do tratamento otimizado. Se há indicação de revascularização cirúrgica e IM secundária importante, há benefício em tratar a valva no mesmo procedimento.
- IM secundária isolada: o MATTERHORN mostrou TEER tão eficaz quanto a cirurgia e significativamente mais seguro.
- COAPT (2018): TEER reduziu mortalidade e internação por IC. MITRA-FR: sem diferença. RESHAPE-HF2 (2024): menos internações e melhores sintomas, sem redução de mortalidade. EROA média: COAPT 0,40; MITRA-FR 0,31; RESHAPE-HF2 0,25 cm² — o COAPT tendeu a incluir IM terciária (VE menos dilatado).
- Metanálise dos três: TEER deve ser indicado para reduzir hospitalização e melhorar qualidade de vida. A diretriz propõe considerar TEER na IM secundária ventricular importante refratária ao tratamento otimizado, após Heart Team.
- Anatomia desfavorável ao TEER: substituição transcateter (CHOICE-MI e sistemas transeptais: eliminação da IM ≤ 1+ em > 95% em 1 ano), tecnologia ainda sem dados de longo prazo.
- IM atrial sintomática: a anuloplastia mitral cirúrgica é a técnica de escolha. Se contraindicação ou alto risco, TEER pode ser considerado — atenção ao risco de gradiente transmitral elevado (coaptação plana, jatos amplos, área valvar pequena).
- Recomenda-se o fechamento concomitante do apêndice atrial esquerdo na cirurgia cardíaca de pacientes com FA ou flutter.
| Tipo | Considerações |
|---|---|
| Tratamento clínico otimizado |
|
| Troca ou plástica valvar mitral |
|
| Reparo percutâneo borda a borda da valva mitral |
|
| Implante valvar mitral transcateter |
|
| Fechamento cirúrgico do apêndice atrial esquerdo |
|
TEER: reparo transcateter borda a borda (do inglês transcatheter edge-to-edge repair).
Troca ou plástica valvar mitral — IM ventricular
Paciente com dispneia (CF ≥ III) a despeito de otimização de tratamento medicamentoso para melhora da sintomatologia.
Revascularização miocárdica ou outra cirurgia cardíaca associada.
Troca ou plástica valvar mitral — IM atrial
Paciente com dispneia (CF ≥ III) a despeito de otimização de tratamento medicamentoso, para melhora da sintomatologia.
Reparo percutâneo borda a borda (edge-to-edge repair) — IM ventricular
Paciente sintomático a despeito de otimização de tratamento medicamentoso e com anatomia apropriada.
Reparo percutâneo borda a borda — IM atrial
Paciente com dispneia a despeito de otimização de tratamento medicamentoso, com contraindicação ou risco cirúrgico elevado, e com anatomia apropriada, para melhora da sintomatologia.
Fechamento cirúrgico do apêndice atrial esquerdo
Pacientes com fibrilação ou flutter atrial que serão submetidos a cirurgia cardíaca para redução de eventos tromboembólicos.
AHA: American Heart Association; CF: classe funcional; ESC: European Society of Cardiology; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Três ideias para não errar: (1) a diretriz brasileira usa os mesmos cortes da IM primária (EROA ≥ 0,4 cm²; VR ≥ 60 mL), diferentemente da ESC; (2) sempre otimizar o tratamento da IC antes de falar em intervenção; (3) o TEER na forma ventricular é forte/moderada para sintomas e hospitalização — não como terapia que comprovadamente reduz mortalidade em todos os perfis.
Fonte: Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026, seção 5, Quadros 16 a 21 e Figura 6.
6Estenose aórtica
Só a estenose aórtica anatomicamente importante se beneficia de intervenção: por isso o primeiro trabalho é confirmar a gravidade, inclusive nos cenários de baixo fluxo e baixo gradiente. Com sintomas ou complicadores, intervém-se; a escolha entre cirurgia e TAVI passa a seguir o risco e, no baixo risco, a idade.
Passo 1 — Gravidade anatômica
- Seis sinais de estenose importante no exame físico: pulso parvus et tardus, sopro sistólico ejetivo com pico telessistólico, hipofonese de B2, hipofonese de B1, fenômeno de Gallavardin e desdobramento paradoxal ou B2 única.
- O ecocardiograma é o exame de maior relevância. Estenose importante: AVAo ≤ 1,0 cm² e/ou AVAi ≤ 0,6 cm²/m² na presença de gradiente médio ≥ 40 mmHg ou velocidade máxima ≥ 4,0 m/s.
- Baixo fluxo/baixo gradiente: AVAo ≤ 1,0 cm² com gradiente médio < 40 mmHg (Figura 8). Confirmada a gravidade, também há indicação de intervenção.
- FE preservada (“paradoxal”) — além de excluir erros de medida, exigir: AVAi ≤ 0,6 cm²/m²; escore de cálcio valvar elevado (> 1.300 AU mulheres; > 2.000 AU homens); PA sistólica ≤ 140 mmHg; volume ejetado indexado ≤ 35 mL/m².
- Todos os parâmetros acima, mas com volume ejetado indexado normal (> 35 mL/m²): normofluxo e baixo gradiente — pouca evidência, sem consenso; tendência a intervir se sintomático sem outra justificativa.
- FE reduzida (baixo fluxo clássico): eco com dobutamina em baixa dose (20 mcg/kg/min) (Figura 9). Reserva contrátil = aumento ≥ 20% do volume sistólico e/ou > 10 mmHg no gradiente médio. Com reserva: redução ou manutenção da AVAo no pico (aceita-se aumento de até 0,2 cm²) = estenose importante; aumento da AVAo ≥ 0,3 cm² com AVAo final > 1,0 cm² = estenose moderada (pseudoimportante).
- Sem reserva contrátil: definir a gravidade pelo escore de cálcio. Esses pacientes também se beneficiam de intervenção cirúrgica ou transcateter.
| Exame | Característica de estenose aórtica importante |
|---|---|
| Exame físico |
|
| Eletrocardiograma |
|
| Radiografia de tórax |
|
| Ecocardiograma |
|
| Ecocardiograma sob estresse com dobutamina |
|
| Tomografia computadorizada de tórax multidetectora |
|
| Estudo hemodinâmico |
|
| Situação especial |
|
Ao: aorta; AVAo: área valvar aórtica; EAo: estenose aórtica; FE: fração de ejeção. *Nos casos de EAo com baixo-fluxo e baixo-gradiente e FE preservada ou reduzida, devemos atentar para possíveis erros de aferição das medidas ecocardiográficas.
Responda sim/não, passo a passo. Construído a partir das Figuras 7, 8 e 9 e dos Quadros 22, 25, 27 e 28. É uma ferramenta de estudo: não substitui a avaliação individual nem o Heart Team.
Passos 2 e 3 — Etiologia e sintomas
- A forma degenerativa/calcífica é hoje a principal causa (até 5% acima de 75 anos; 4,5% nos países desenvolvidos), com os mesmos fatores de risco da aterosclerose.
- Nos mais jovens predominam a reumática (acometimento mitroaórtico, graus variados de insuficiência aórtica) e a bicúspide (~2% da população; aortopatia em ~70%).
- No Brasil, pela pirâmide etária transicional, há pico bimodal: todas as etiologias em todas as faixas etárias.
- A etiologia pesa na escolha do tratamento: os estudos de TAVI incluíram quase só degenerativos; reumáticos e bicúspides foram excluídos de quase todos os trials.
| Etiologia | Características etiológicas |
|---|---|
| Aterosclerótica/degenerativa |
|
| Reumática |
|
| Bicúspide |
|
- Tríade: angina, síncope e dispneia; mortalidade de cerca de 50% em 2 anos nos sintomáticos.
- Angina: menor capilaridade e gradiente transmiocárdico no miocárdio hipertrofiado. Dispneia: disfunção diastólica e/ou sistólica (baixo fluxo ou afterload mismatch). Síncope: incapacidade de elevar o débito, sobretudo com queda da resistência periférica.
- Síndrome de Heyde: estenose importante + sangramento gastrointestinal por angiodisplasias e deficiência adquirida de von Willebrand. Há indicação de corrigir a valvopatia independentemente de sintomas ou complicadores. Metanálise (1.054 pacientes): aumento do fator de von Willebrand em 87% e cessação do sangramento em 73%; recuperação em até 3 dias após troca e 3 a 7 dias após TAVI.
- Estenose importante com dispneia, angina ou síncope: indicação inequívoca de intervenção. Na dúvida sobre sintomas: teste ergométrico ou ergoespirométrico.
| Sintoma | Características |
|---|---|
| Dispneia |
|
| Angina |
|
| Síncope |
|
| Síndrome de Heyde |
|
Passo 4 — Complicadores
- FE < 50%. A ESC aceita FE < 55% no assintomático (IIa B); a AHA menciona risco com FE < 60%. Queda progressiva da FE abaixo de 60%, excluídas outras causas, também é considerada.
- Teste ergométrico (contraindicado em sintomáticos e/ou com disfunção do VE) positivo se: capacidade funcional limitada; resposta pressórica inadequada (ascensão < 20 mmHg ou queda > 10 mmHg da PAS); TV ou > 4 extrassístoles ventriculares sucessivas; infradesnível de ST > 2 mm horizontal ou descendente.
- Estenose crítica: AVAo < 0,7 cm², Vmax ≥ 5,0 m/s, gradiente médio ≥ 60 mmHg — dois estudos randomizados mostraram benefício da cirurgia em assintomáticos, com grande parcela de pacientes críticos.
- BNP/NT-proBNP: preditores de mortalidade; valores > 3 vezes o limite da normalidade podem auxiliar na decisão, mas faltam estudos prospectivos.
- Strain longitudinal reduzido (maior mortalidade quando < 14,7%), fração de volume extracelular e realce tardio na ressonância têm valor prognóstico. O EVOLVED foi o primeiro randomizado em assintomáticos com fibrose (realce tardio).
| Exame | Complicadores |
|---|---|
| Ecocardiograma |
|
| Teste ergométrico/ergoespirométrico |
|
Ao: aorta.
Passo 5 — Tipo de intervenção: cirurgia ou TAVI?
- Avaliar risco cirúrgico (STS e EuroSCORE II), fragilidade, particularidades anatômicas e experiência do centro. Baixo risco: STS e EuroSCORE II < 4%.
- TAVI transfemoral é preferível aos acessos torácicos (transaórtico, subclávia, transapical), reservados para contraindicação técnica ao femoral.
- Inoperáveis, frágeis e/ou alto risco: TAVI preferencial (PARTNER 1B: menor mortalidade que o tratamento clínico em 1 e 5 anos; PARTNER 1A e CoreValve US Pivotal: não inferioridade/superioridade versus cirurgia).
- Risco intermediário (STS/EuroSCORE II 4–8%): TAVI transfemoral preferencial desde 2020 (PARTNER 2 e SURTAVI: não inferior em morte e AVC incapacitante).
- Baixo risco: PARTNER 3 (benefício em 1 e 2 anos, semelhante em 5 e 7 anos), NOTION e Evolut Low Risk (não inferioridade), DEDICATE (1.414 pacientes, STS mediano 1,8%: morte/AVC em 1 ano 5,4% TAVI × 10% cirurgia). Idade média dos estudos: 75,4 anos → evitar TAVI abaixo de 70 anos no baixo risco (e, por extensão, no intermediário) até haver dados robustos de durabilidade.
- NOTION 2 incluiu 100 bicúspides: mais eventos com TAVI (14,3%) do que com cirurgia (3,9%) — subgrupo com considerações próprias.
- NOTION 10 anos (primeira geração): falência de prótese e reintervenção semelhantes à cirurgia; menos disfunção, menos mismatch e menores gradientes com TAVI (menos de 40% completaram o seguimento).
- Anel pequeno: risco de mismatch; sem superioridade hemodinâmica entre TAVI e cirurgia em estudo recente; próteses autoexpansíveis supra-anulares tendem a menos degeneração estrutural em 12 meses que as balão-expansíveis.
- Toda decisão por Heart Team: factibilidade técnica, riscos e benefícios, escolha do paciente, experiência local e disponibilidade.
- Valvoplastia aórtica por cateter-balão: “ponte terapêutica” em instabilidade ou sintomas avançados, com benefício de curta duração (revisão com 4.123 pacientes: ponte para TAVI em 23,4%; mortalidade 2,9% e complicações vasculares 10,2%).
| Tipo | Considerações |
|---|---|
| Cirurgia de troca valvar aórtica |
|
| Implante de bioprótese aórtica transcateter (TAVI) |
|
| Valvoplastia aórtica por cateter balão |
|
STS: escore de risco da Society of Thoracic Surgeons; TAVI: implante de bioprótese aórtica transcateter.
Tratamento cirúrgico convencional ou TAVI*
Sintomas (classe funcional ≥ 2, síncope e angina).
Assintomático, com complicadores: FE < 50%.
Assintomático, com complicadores: teste ergométrico +.
Assintomático com valvopatia crítica: área valvar aórtica < 0,7 cm²; velocidade máxima do jato ≥ 5,0 m/s; gradiente médio ventrículo esquerdo/Ao ≥ 60 mmHg.
Queda progressiva de FE < 60%.
Situações especiais
Estenose Ao importante de baixo-fluxo e baixo-gradiente com FE reduzida — com reserva contrátil.
Estenose Ao importante de baixo-fluxo e baixo-gradiente com FE reduzida — sem reserva contrátil + escore de cálcio elevado.
Estenose Ao importante paradoxal sintomática.
Síndrome de Heyde.
Escolha da intervenção entre cirurgia e TAVI** — inoperável, risco proibitivo e/ou fragilidade
TAVI.
Cirurgia.
Alto risco cirúrgico
TAVI.
Cirurgia.
Risco cirúrgico intermediário
TAVI.
Cirurgia.
Baixo risco 70 a 80 anos
TAVI.
Cirurgia.
Baixo risco > 80 anos
TAVI.
Cirurgia.
Baixo risco < 70 anos
TAVI.
Cirurgia.
Valvoplastia aórtica por cateter-balão
Sintomática com instabilidade hemodinâmica importante, impossibilidade ou indisponibilidade de intervenção definitiva (TAVI ou cirurgia convencional) como “ponte terapêutica”.
Tratamento paliativo em pacientes sintomáticos e com contraindicações à cirurgia convencional e/ou TAVI.
AHA: American Heart Association; Ao: aorta; ESC: European Society of Cardiology; FE: fração de ejeção; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia; TAVI: implante de bioprótese aórtica transcateter. * Pré-requisito obrigatório: avaliação por Heart Team institucional, contemplando risco cirúrgico, grau de fragilidade, condições anatômicas e comorbidades. ** Outros aspectos como factibilidade técnica, riscos e benefícios de cada procedimento, escolha do paciente, experiência local e disponibilidade dos procedimentos também devem ser levados em consideração para a escolha da técnica.
Acompanhamento e tratamento medicamentoso
- Estenose importante assintomática e sem complicadores: cirurgia indicada apenas se o paciente for submetido a outro procedimento cardiovascular invasivo (revascularização, aorta ascendente, outra valva). Nos dois randomizados de cirurgia × clínico, grande parte tinha estenose crítica (complicador) → cirurgia nesse grupo ainda não é rotineira.
- EARLY TAVR (> 65 anos): melhora do desfecho composto às custas de hospitalizações não planejadas, sem diferença de mortalidade ou AVC; internações para TAVI no grupo clínico contaram como desfecho; sem cegamento (possível subtraction anxiety).
- Metanálises (AVATAR, RECOVERY, EARLY TAVR, EVOLVED): menos hospitalização e AVC ou menor desfecho composto, sem redução de mortalidade isolada → TAVI não deve ser indicado de rotina no assintomático sem complicadores. A intervenção precoce pode ser indicada em selecionados com marcadores adversos (Quadro 28, nota *).
- Moderada (AVAo 1,1–1,5 cm² e gradiente médio 25–39 mmHg): cirurgia só se houver outro procedimento cardiovascular invasivo. TAVR UNLOAD (moderada + IC FE reduzida; 178 pacientes; FE média 39%): sem superioridade, mas melhor qualidade de vida (amostra reduzida pela covid-19) → em selecionados com disfunção ventricular e CF III/IV apesar de otimização, TAVI pode ser indicado para sintomas.
- Discreta (AVAo > 1,5 cm² e gradiente médio < 25 mmHg): apenas acompanhamento clínico/ecocardiográfico.
| Estenose aórtica | Acompanhamento | SBC (força / certeza) | AHA | ESC |
|---|---|---|---|---|
| Importante assintomática e sem complicadores | Reavaliação clínica e ecocardiográfica | A cada 6 meses | A cada 0,5-1 ano | A cada 6 meses |
| Intervenção concomitante em pacientes que serão submetidos a outro procedimento cirúrgico cardíaco (revascularização coronária, aorta ascendente ou outra válvula) | Forte Baixa | I B | I C | |
| Intervenção precoce (early intervention) em paciente de alto gradiente e baixo risco cirúrgico* | Fraca Alta | – | IIa A | |
| Moderada (AVAo 1,1-1,5 cm² e gradiente médio ventrículo esquerdo/Ao 25-39 mmHg) | Reavaliação clínica e ecocardiográfica | A cada ano | A cada 1-2 anos | A cada ano |
| Intervenção concomitante em pacientes que serão submetidos a outro procedimento cirúrgico cardíaco (revascularização coronária, aorta ascendente ou outra válvula) | Fraca Baixa | IIa C | IIa C | |
| Discreta (AVAo > 1,5 cm² e gradiente médio ventrículo esquerdo/Ao < 25 mmHg) | Reavaliação clínica e ecocardiográfica | A cada 2-3 anos | A cada 3-5 anos | A cada 2-3 anos |
Ao: aorta; AHA: American Heart Association; AVAo: área valvar aórtica; ESC: European Society of Cardiology; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia. * As evidências atuais sobre a intervenção precoce vêm ganhando maior respaldo, porém ainda sem benefício prognóstico em relação à mortalidade, como nos outros cenários de indicação de intervenção valvar. Assim, ela pode ser indicada em pacientes selecionados com marcadores prognósticos adversos (realce tardio na ressonância magnética, strain reduzido, BNP ou NT-proBNP elevado, escore de cálcio valvar elevado) após discussão do Heart Team.
- Nenhum fármaco reduz a progressão ou melhora o prognóstico da estenose aórtica.
- Tratar a hipertensão reduz a pós-carga, mas com cautela: queda excessiva da pressão piora sintomas (obstrução fixa).
- Cronotrópicos negativos só para controle de taquiarritmias: frequências baixas, como na estenose mitral, reduzem o débito e são prejudiciais. Diuréticos para congestão.
- Estatinas (sinvastatina + ezetimiba, atorvastatina, rosuvastatina), denosumabe e alendronato não reduziram a progressão. O pelacarsen (redução de Lp(a)) está em estudo (Lp(a)FRONTIERS CAVS).
- Pós-operatório: metanálise (> 21.000 pacientes) sugere que IECA/BRA após TAVI ou cirurgia reduzem mortalidade geral e cardiovascular e FA; faltam randomizados.
Leia o Quadro 27 em duas camadas: “quando intervir” (sintomas, FE < 50%, teste positivo, estenose crítica, baixo fluxo confirmado, Heyde) e “como intervir” (risco e idade). No baixo risco, a régua é < 70 anos → cirurgia; 70–80 → as duas são fortes; > 80 → TAVI. Bicúspide e reumática ficaram fora da maioria dos estudos de TAVI — atenção redobrada no Heart Team.
Fonte: Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026, seção 6, Quadros 22 a 28 e Figuras 7 a 9.
7Insuficiência aórtica
A insuficiência aórtica crônica é tolerada por anos graças ao remodelamento excêntrico; o desafio é operar antes que a função ventricular se perca. Sintomas indicam cirurgia; no assintomático, FEVE e diâmetros do VE — com cortes diferentes para reumáticos e não reumáticos — guiam a decisão.
Passo 1 — Gravidade anatômica
- Sopro aspirativo holodiastólico, decrescente, com hipofonese de B2; pode haver sopro mesossistólico por hiperfluxo e o sopro de Austin-Flint (mesodiastólico em ruflar no foco mitral, por restrição da abertura do folheto anterior — “estenose mitral funcional”).
- Pulso em martelo d’água (Corrigan) e pressões sistólica e diastólica divergentes, que geram os sinais periféricos: Musset (cabeça), Becker (artérias retinianas), dança das artérias (pescoço), Müller (úvula), Quincke (leito ungueal), Rosenbach (fígado), Gerhard (região lombar), Traube (“pistol shot” femoral), Duroziez (duplo sopro femoral) e Mayne (pressão de pulso elevada).
- ECG: sobrecarga de câmaras esquerdas. Radiografia: aumento da silhueta por dilatação do VE (hipertrofia excêntrica) e sinais de dilatação da aorta se houver aortopatia.
- O eco com Doppler colorido confirma a gravidade, define etiologia, aorta ascendente, diâmetros e função do VE.
- Parâmetros de gravidade no texto: vena contracta > 0,6 cm; largura do jato ≥ 65% da VSVE; fração regurgitante ≥ 50%; volume regurgitante ≥ 60 mL/batimento; EROA ≥ 0,30 cm²; fluxo holodiastólico reverso na aorta descendente.
- Transesofágico e 3D: jatos excêntricos e anatomia valvar (bicúspide).
- Dissociação clínico-ecocardiográfica: estudo hemodinâmico e ressonância.
- A ressonância é o padrão-ouro para quantificar volume e fração regurgitante (contraste de fase). Fração regurgitante > 32–35% pela ressonância associa-se a desfechos adversos (corte menor que o do eco). VSFVi ≥ 43–45 mL/m² e VDFVi ≥ 109 mL/m² predizem desfechos melhor que as dimensões lineares, sobretudo com FE preservada.
- Hemodinâmica: elevação da pressão diastólica final do VE e aortografia com refluxo importante. Com dilatação da aorta, a angiotomografia é o método de escolha para medir o maior diâmetro.
| Exame | Característica de insuficiência aórtica importante |
|---|---|
| Exame físico |
|
| Eletrocardiograma |
|
| Radiografia de tórax |
|
| Ecocardiograma |
|
| Ecocardiograma 3D |
|
| Ressonância magnética |
|
| Estudo hemodinâmico |
|
| Angiotomografia de aorta |
|
EROA: área efetiva do orifício regurgitante; VE: ventrículo esquerdo. Observação: o quadro traz “largura do jato > 0,65 cm” e “área do jato ≥ 60%”, enquanto o texto da seção 7.1 expressa a largura do jato como “≥ 65% da via de saída do ventrículo esquerdo”; ambos transcritos como no original.
Passos 2 e 3 — Etiologia e sintomas
- Causas das cúspides: febre reumática, sequela de endocardite, degenerativa, malformações congênitas (bicúspide, degeneração mixomatosa).
- Causas do anel/aorta: dissecção da aorta ascendente (em geral, IAo aguda), dilatações aneurismáticas (hipertensão; Marfan e Ehlers-Danlos), espondiloartropatias soronegativas (espondilite anquilosante, Reiter), aortite sifilítica e arterite de Takayasu.
- Países desenvolvidos: predomínio de bicúspide e degenerativa. No Brasil, a doença reumática ainda responde por grande parte dos casos, em adultos jovens e com valvopatia mitral associada.
| Etiologia | Características |
|---|---|
| Reumática |
|
| Degenerativa/calcífica |
|
| Bicúspide |
|
| Doenças relacionadas à alteração da geometria do ânulo aórtico |
|
| Outras |
|
- O paciente costuma ficar assintomático por muitos anos; o surgimento de sintomas condiciona o encaminhamento para cirurgia, dada a elevada morbimortalidade que se segue.
- Dispneia (mais frequente): de intolerância aos esforços até repouso, ortopneia e dispneia paroxística noturna.
- Angina aos esforços (menor reserva coronária, maior massa e demanda, menor pressão de perfusão) e angina noturna (bradicardia do sono aumenta o volume regurgitante e reduz a diastólica). Síncope por baixo débito efetivo.
- Idosos se autolimitam e parecem assintomáticos: usar teste ergométrico ou ergoespirométrico para confirmar a ausência de sintomas.
| Sintoma | Mecanismo |
|---|---|
| Dispneia | Sobrecarga de volume no ventrículo esquerdo, com aumento da pressão diastólica do ventrículo esquerdo e congestão venocapilar pulmonar |
| Angina aos esforços | Redução da reserva de fluxo coronariano |
| Angina noturna | Bradicardia noturna, aumento do volume regurgitante e queda da pressão arterial diastólica |
| Síncope | Baixo débito cardíaco efetivo |
Passo 4 — Complicadores
- Principal complicador: perda da função do VE. FE < 55% e, principalmente, < 50% associam-se a maior mortalidade, inclusive pós-operatória.
- Diâmetros associados a maior mortalidade: DDVE > 75 mm (reumáticos) / > 70 mm (não reumáticos); DSVE > 55 mm (reumáticos) / > 50 mm (não reumáticos). O remodelamento pesa mais na IAo não reumática.
- Indexar à superfície corpórea, sobretudo em mulheres e com FE 50–55%: DSVEi > 25 mm/m² associa-se a piores desfechos; valores > 20–22 mm/m² podem ser considerados no baixo risco cirúrgico.
- VSFVi ≥ 43–45 mL/m² validado como preditor em assintomáticos com FE preservada.
- Strain longitudinal global pior que −18 a −19% prediz maior mortalidade antes e após a troca; −15% confere risco 2 a 3 vezes maior.
- Dilatação ou queda progressivas da FE, mesmo abaixo dos cortes, e alterações do strain devem pesar na indicação.
- BNP > 130 pg/mL: desfechos adversos em assintomáticos com IAo importante e função preservada. Ressonância: realce tardio (piores desfechos pós-operatórios) e iECV ≥ 24 mL/m² (mortalidade e necessidade de cirurgia).
| Exame | Complicadores |
|---|---|
| Ecocardiograma |
|
| Ressonância magnética cardíaca* |
|
| Biomarcadores* |
|
BNP: peptídeo natriurético cerebral; DDVE: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; DSVEi: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo indexado; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; iECV: volume extracelular indexado; VDFVi: volume diastólico final do ventrículo esquerdo indexado; VSFVi: volume sistólico final do ventrículo esquerdo indexado. * Os dados de ressonância magnética cardíaca e BNP devem ser analisados em conjunto com os parâmetros ecocardiográficos para definição da presença de complicadores.
Passo 5 — Tipo de intervenção
- A cirurgia convencional é a principal estratégia: na maioria, troca valvar (biológica ou mecânica). Plástica em casos selecionados com anatomia favorável, em centros especializados, sobretudo associada à cirurgia de aorta.
- Aorta ascendente ≥ 4,5 cm: troca valvar + tubo em aorta ascendente.
- TAVI com dispositivos para estenose na IAo pura: mais embolização, leak paravalvar e mortalidade (sem cálcio para ancorar, anel dilatado). Dispositivos dedicados são promissores: ALIGN-AR (700 pacientes) — sucesso técnico 95%, mortalidade 1,6% em 30 dias, AVC 1,7%, mortalidade 7,7% em 1 ano, remodelamento sustentado até 2 anos.
- TAVI pode ser opção na IAo importante sintomática, alto risco cirúrgico e anatomia favorável, em centros especializados com dispositivos dedicados, após Heart Team.
- Cirurgia para todos os sintomáticos; no assintomático, se disfunção ou dilatação significativa do VE. Cirurgia concomitante recomendada na IAo importante quando houver outra cirurgia cardíaca; considerar na moderada.
| Tipo | Considerações |
|---|---|
| Cirurgia – Troca valvar |
|
| Cirurgia – Plástica valvar |
|
| TAVI |
|
TAVI: implante de bioprótese aórtica transcateter.
Cirurgia de troca valvar
Sintomas.
FEVE ≤ 50%.
Dilatação ventricular — reumático: DDVE > 75 mm ou DSVE > 55 mm.
Dilatação ventricular — não reumático: DDVE > 70 mm ou DSVE > 50 mm ou DSVEi > 25 mm/m².
Intervenção por oportunidade quando submetido a cirurgia em aorta ascendente.
Plástica valvar
Anatomia valvar favorável, em centros especializados.
TAVI
Sintomáticos com expectativa de vida > 1 ano, contraindicações/risco proibitivo à cirurgia, anatomia favorável, após Heart Team.
AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology; DSVE: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; DSVEi: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo indexado; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IAo: insuficiência aórtica; VSFVi: volume sistólico final indexado; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Acompanhamento, tratamento medicamentoso e IAo aguda
- Assintomáticos sem complicadores, ou IAo discreta/moderada: reavaliações clínicas e ecocardiográficas periódicas. Se houver outra cirurgia cardíaca (revascularização, aorta ascendente, outra valva), a cirurgia da valva aórtica por oportunidade é recomendada na IAo importante e deve ser considerada na moderada.
- Nenhum fármaco altera a gravidade ou a evolução. Com risco cirúrgico proibitivo e sem opção percutânea: vasodilatadores e diuréticos aliviam sintomas. Com disfunção do VE, IECA/BRA/sacubitril-valsartana não têm evidência robusta, mas podem ser considerados para sintomas.
- Aortopatia: betabloqueadores e vasodilatadores (sobretudo bloqueio do sistema renina-angiotensina) para controlar o duplo-produto e retardar a dilatação. Marfan: betabloqueador de primeira escolha; BRA como alternativa ou associação. Bicúspide com dilatação: tratamento semelhante, por analogia.
| Insuficiência aórtica | Acompanhamento | SBC (força / certeza) | AHA | ESC |
|---|---|---|---|---|
| Importante assintomática e sem complicadores | Reavaliação clínica e ecocardiográfica | 6 meses | 6-12 meses | 3-6 meses |
| Intervenção concomitante em pacientes submetidos a outro procedimento cirúrgico cardíaco | Forte Baixa | I C | I C | |
| Moderada (VC 0,3-0,6 cm; FR 30-49%; VR 30-59 mL; EROA 0,10-0,29 cm²) | Reavaliação clínica e ecocardiográfica | 1-2 anos | 1-2 anos | 1-2 anos |
| Intervenção concomitante em pacientes submetidos a outro procedimento cirúrgico cardíaco | Forte Baixa | IIa C | – | |
| Discreta (VC < 0,3 cm; FR < 30%; VR < 30 mL; EROA < 0,10 cm²) | Reavaliação clínica e ecocardiográfica | 3-5 anos | 3-5 anos | 3-5 anos |
AHA: American Heart Association; EROA: área efetiva do orifício regurgitante; ESC: European Society of Cardiology; FR: fração regurgitante; VC: vena contracta; VR: volume regurgitante; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia.
- Causas: endocardite, complicações de procedimentos transcateter, dissecção de aorta e trauma torácico.
- O VE não remodelado não acomoda o volume: edema agudo de pulmão, baixo débito e choque cardiogênico.
- Eco confirma gravidade e mecanismo; na suspeita de dissecção, angiotomografia de aorta é o método de primeira escolha (transesofágico se indisponível).
- Vasodilatadores podem estabilizar temporariamente, sem retardar a cirurgia. Na dissecção, betabloqueador com cautela: pode bloquear a taquicardia compensatória e precipitar deterioração.
- Em todos os casos, cirurgia de emergência.
Decore a “régua dos 5 mm”: os cortes do reumático são 5 mm maiores que os do não reumático (DDVE 75 × 70 mm; DSVE 55 × 50 mm), e o DSVEi > 25 mm/m² vale para o não reumático. Repare também na pequena diferença entre o Quadro 32 (FEVE < 50%) e o Quadro 34 (FEVE ≤ 50%).
Fonte: Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026, seção 7, Quadros 29 a 35 e Figura 10.
8Insuficiência tricúspide
Subdiagnosticada e associada a maior mortalidade, a insuficiência tricúspide é funcional em mais de 90% dos casos. A plástica com anel é o tratamento cirúrgico de escolha, mas a cirurgia isolada tem a maior mortalidade entre as valvares; por isso as técnicas transcateter ganharam recomendação forte nos pacientes refratários e de alto risco.
Passos 1 e 2 — Gravidade e etiologia
- Presente em até 0,55% da população geral e em 4 a 7% dos idosos; fortemente associada a maior morbimortalidade.
- A IT importante foi subdividida em importante, maciça e torrencial, com impacto prognóstico em hospitalização por IC (Quadro 36).
- Funcional (secundária) em > 90%. Atrial (10 a 25%): associada a FA, dilatação anular e atrial acentuada com VD normal. Ventricular: pior prognóstico, dilatação e disfunção do VD por hipertensão pulmonar pré ou pós-capilar (doença do lado esquerdo ou hipertensão pulmonar).
- Relacionada a eletrodos de dispositivos implantáveis: subgrupo próprio, com características de primária e secundária.
- Primária: doença reumática e congênita, biópsias endomiocárdicas de repetição, endocardite e causas raras.
| Exame | Característica de insuficiência tricúspide importante |
|---|---|
| Exame físico |
|
| Eletrocardiograma |
|
| Radiografia de tórax |
|
| Ecocardiograma transtorácico |
|
| Ecocardiograma transesofágico |
|
| Estudo hemodinâmico |
|
| Ressonância magnética |
|
| Tomografia computadorizada |
|
ECOTT: ecocardiograma transtorácico; EROA: área efetiva do orifício regurgitante; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar.
| Etiologia | Características etiológicas |
|---|---|
| Primária |
|
| Secundária |
|
| Dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (causada pela interação com eletrodos intracavitários) |
|
| Causas raras |
|
Passos 3 e 4 — Sintomas e complicadores
- Fadiga é o principal sintoma, além de dispneia e congestão venosa sistêmica, com grande impacto na qualidade de vida.
- Mesmo sem sintomas, a sobrecarga de volume causa remodelamento excêntrico do VD: dilatação ou disfunção do VD (exceto quando importante) é complicador.
- IT isolada moderada a importante tem maior mortalidade independentemente de disfunção do VD, hipertensão pulmonar, FA, IM ou disfunção do VE; o grau de regurgitação se correlaciona com pior prognóstico.
| Sintoma | Características |
|---|---|
| Dispneia (NYHA II – IV) |
|
| Fadiga |
|
IT: insuficiência tricúspide; NYHA: New York Heart Association.
| Exame | Complicadores |
|---|---|
| Ecocardiograma e/ou ressonância magnética | IT primária: dilatação ou disfunção progressiva de ventrículo direito |
| Cateterismo cardíaco direito | Avaliação de hipertensão pulmonar importante ou resistência vascular pulmonar elevada, em casos selecionados após ecocardiograma, sobretudo em candidatos a intervenção |
IT: insuficiência tricúspide.
Passo 5 — Tipo de intervenção
- Avaliar risco cirúrgico (clínica, fragilidade, escores), com destaque para o TRI-SCORE, dedicado à cirurgia tricúspide isolada; auxilia na escolha entre cirurgia e via percutânea.
- Cirurgia de escolha: plástica com anel protético; troca valvar se não houver condição anatômica para plástica satisfatória.
- A cirurgia tricúspide isolada é pouco indicada e tem o maior risco entre as cirurgias valvares (mortalidade ~10%); não há dados de melhora de sobrevida. Objetivo: sintomas e prevenção da disfunção importante do VD.
- IT por eletrodos: imagem multimodal para definir se o eletrodo causa a regurgitação; troca/remoção de eletrodos decidida no Heart Team.
- Transcateter: anuloplastia, reparo borda a borda, espaçadores, próteses ortotópicas (no anel) e heterotópicas (nas veias cavas). Reparo × tratamento clínico (idade média 78 anos): menos regurgitação e melhor qualidade de vida em 12 meses e menos hospitalização por IC em 2 anos, sem impacto em mortalidade. Prótese ortotópica: eliminação ou redução a ≤ leve na maioria, com melhora sustentada de capacidade funcional e qualidade de vida, sem impacto em mortalidade.
- TRIC-I-HF: primeira redução significativa de desfechos clínicos — melhora do desfecho hierárquico em 1 ano (WR 2,42) e redução de morte ou hospitalização por IC em até 3 anos (HR 0,40; IC95% 0,29–0,55).
| Tipo | Considerações |
|---|---|
| Plástica tricúspide |
|
| Troca valvar cirúrgica |
|
| Abordagem valvar transcateter |
|
IT: insuficiência tricúspide.
Plástica tricúspide
Abordagem de outra valvopatia e IT importante.
Abordagem de outra valvopatia e anel tricúspide ≥ 40 mm, na presença de IT moderada ou importante.
IT importante, secundária, isolada, refratária ao tratamento clínico.
IT importante primária, assintomática, isolada com dilatação ou perda de função progressiva de ventrículo direito.
IT importante primária, sintomática, isolada sem disfunção de ventrículo direito.
Troca valvar cirúrgica
IT com indicação de abordagem sem possibilidade de plástica.
Abordagem valvar tricúspide transcateter — refratária ao tratamento clínico, com contraindicação ou alto risco a tratamento cirúrgico e anatomia favorável
Reparo borda a borda para benefício sintomático e desfecho clínico.
Implante ortotópico para benefício sintomático.
Implante heterotópico para benefício sintomático.
AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology; IT: insuficiência tricúspide; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia. Observação: o Quadro 41 grada o implante heterotópico como “Fraco/Baixa”, enquanto a Tabela 1 (seção 1.4) traz “Forte/Baixa”; transcrevemos cada um como no original.
Acompanhamento e tratamento medicamentoso
- IT importante assintomática sem complicadores: cirurgia valvar só se for abordada outra valvopatia esquerda.
- IT moderada assintomática: cirurgia só junto a outra valvopatia esquerda quando a dilatação anular for > 40 mm.
- Tratamento: restrição hidrossalina e diurético de alça (primeira escolha); potencializar com antagonista da aldosterona e tiazídico. Tratar a causa: IC otimizada, vasodilatador pulmonar quando indicado na hipertensão pulmonar e controle de ritmo na FA sempre que possível.
| Insuficiência tricúspide | Acompanhamento | SBC (força / certeza) | AHA | ESC |
|---|---|---|---|---|
| Importante assintomática e sem complicadores | Reavaliação clínica e ecocardiográfica | A cada 6 meses | – | – |
| Intervenção concomitante em pacientes que serão submetidos a abordagem de outra valvopatia | Forte Moderada | I B | I B | |
| Moderada assintomática | Intervenção concomitante em pacientes que serão submetidos a abordagem de outra valvopatia quando dilatação anular > 40 mm | Forte Moderada | IIa B | IIb B |
AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia.
A regra de ouro da tricúspide: quem vai operar o lado esquerdo deve ter a tricúspide olhada com lupa — IT importante, ou anel ≥ 40 mm com IT moderada, entra no mesmo ato (ambas Forte/Moderada). Na IT isolada, a cirurgia é arriscada, e o reparo borda a borda e o implante ortotópico passam a ser a via preferencial nos refratários de alto risco.
Fonte: Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026, seção 8, Quadros 36 a 42 e Figura 11.
9Estenose tricúspide
Rara (menos de 1% das valvopatias) e quase sempre reumática, costuma vir acompanhada de lesão mitral e/ou aórtica. Sintomas ou complicadores indicam intervenção; a cirurgia (comissurotomia ou troca por bioprótese) é a regra.
- O ecocardiograma é a principal ferramenta para diagnóstico, etiologia e gravidade.
- Reumática em > 90%, frequentemente com acometimento mitral e/ou aórtico. Outras: congênitas (Ebstein), carcinoide, lúpus, síndrome antifosfolípide, iatrogênicas, trombose, endocardite.
- Sintomas mais comuns: fadiga e pré-síncope, com sinais de IC direita. No assintomático, buscar complicadores.
- Sintomas ou complicadores indicam intervenção cirúrgica ou percutânea; diurético e restrição salina são apenas ponte.
- Também indicada como cirurgia de oportunidade quando houver outra cirurgia cardíaca.
- Preferir plástica (comissurotomia); se troca, prótese biológica pelo alto risco de trombose das mecânicas (> 50% livres de reoperação em 15 anos). Mecânica pode ser razoável em jovens com boa aderência à anticoagulação.
- Valvoplastia por balão: pouco realizada (a estenose costuma vir com insuficiência); ponte para cirurgia ou paliação no alto risco. Implante transcateter: experiência limitada.
| Exame | Características de estenose tricúspide importante |
|---|---|
| Exame físico |
|
| Eletrocardiograma |
|
| Radiografia de tórax |
|
| Ecocardiograma |
|
| Estudo hemodinâmico |
|
| Ressonância magnética |
|
AD: átrio direito; B1: primeira bulha; FA: fibrilação atrial; PHT: pressure half time; VD: ventrículo direito.
| Etiologia | Características |
|---|---|
| Reumática |
|
| Outras |
|
| Sintoma | Características |
|---|---|
| Fadiga |
|
| Avaliação | Complicadores |
|---|---|
| Eletrocardiograma | FA |
| Congestão sistêmica | Avaliação de comprometimento hepático (elevação de enzimas, alteração do coagulograma) |
FA: fibrilação atrial.
| Tipo | Considerações |
|---|---|
| Valvoplastia tricúspide por balão |
|
| Cirurgia de plástica da valva tricúspide |
|
| Cirurgia de troca da valva tricúspide |
|
| Implante transcateter de prótese tricúspide |
|
Valvoplastia tricúspide por cateter-balão
Paciente de alto risco cirúrgico ou risco proibitivo.
Troca da valva tricúspide ou plástica (comissurotomia)
ET importante sintomática ou com complicadores.
ET importante e indicação de cirurgia valvar mitral e/ou aórtica.
AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology; ET: estenose tricúspide; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia. *As diretrizes atuais da AHA não incluíram o tópico de estenose tricúspide.
Fonte: Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026, seção 9, Quadros 43 a 48.
10Doença multivalvar
Acometimento simultâneo de duas ou mais valvas — diferente da dupla lesão (estenose e insuficiência na mesma valva). Frequente, subdiagnosticada e mal coberta pelas diretrizes internacionais; no Brasil, a febre reumática é a grande causa. A chave é identificar a valvopatia predominante e separar lesões primárias de secundárias.
- 30 a 50% dos pacientes com doença valvar esquerda nativa têm outra lesão moderada ou importante; prognóstico pior que o da doença isolada.
- Exame físico: caracterizar cada sopro e excluir sopros funcionais (ex.: Austin-Flint), definindo a predominância.
- No eco, uma lesão interfere na avaliação da outra: a estenose aórtica pode superestimar a IM, e a IM pode subestimar o gradiente transaórtico. Reunir o maior número de parâmetros e correlacionar com a clínica.
- Hemodinâmica na discordância; tomografia (escore de cálcio aórtico, MAC); ressonância (quantificação de regurgitação, função, fibrose).
- Primárias: reumática (maioria no Brasil, com acometimento simultâneo ou evolução extemporânea), degenerativa (EAo + EM calcífica), aortopatias (Marfan, Ehlers-Danlos: IM e IAo). Secundárias: isquêmica e miocardiopatias dilatadas (IT e IM). Podem coexistir (ex.: IT acompanhando estenose mitral; IM funcional secundária a doença aórtica).
| Exame | Característica de doença multivalvar |
|---|---|
| Exame físico |
|
| Eletrocardiograma |
|
| Radiografia de tórax |
|
| Ecocardiograma |
|
| Estudo hemodinâmico |
|
| Tomografia computadorizada de tórax multidetectora |
|
| Ressonância magnética cardíaca |
|
FA: fibrilação atrial; MAC: calcificação do anel mitral.
| Etiologia | Características etiológicas |
|---|---|
| Aterosclerótica/degenerativa |
|
| Reumática |
|
| Endocardite infecciosa |
|
| Doenças do colágeno (síndrome de Marfan e Ehlers-Danlos) |
|
MAC: calcificação do anel mitral.
- Os sintomas vêm da valvopatia de maior gravidade; se ambas forem importantes, a mais proximal costuma prevalecer. Dispneia é o principal; dor precordial nas aórticas; baixo débito e síncope sobretudo na EAo + IM (grande redução do volume ejetado).
- Duas lesões moderadas podem somar repercussões e causar sintomas: avaliar pormenorizadamente cada valva.
- Complicadores decorrem da valvopatia mais grave; a evolução de uma lesão pode gerar outra (ex.: EM com hipertensão pulmonar e IT secundária).
- Sintomas e/ou complicadores: intervir. Cirurgia é a primeira linha nos operáveis. Lesão importante + moderada: abordar as duas, exceto no alto risco. Mitral degenerativa: plástica; aórtica: troca.
- Alto risco: transcateter, em abordagem escalonada: tratar a predominante e observar a secundária (remodelamento reverso). EAo + IM secundária: TAVI e observar. EAo + IM primária importante: tratar as duas (TAVI + TEER, no mesmo tempo ou escalonado), pois IM residual aumenta a mortalidade.
- Estenose mitral reumática com anatomia favorável e sem lesão aórtica importante: VMCB segue como primeira opção.
- Fármacos: dirigidos à predominante, atentos à outra. Vasodilatador nas regurgitações; betabloqueador/digoxina na EM; cautela com betabloqueador e vasodilatador na EAo; na IM, bradicardia excessiva piora a regurgitação; diuréticos para congestão.
| Sintoma | Características |
|---|---|
| Dispneia |
|
| Dor precordial |
|
| Baixo débito cardíaco/síncope |
|
| Insuficiência cardíaca direita |
|
| Complicador | Características |
|---|---|
| Hipertensão pulmonar |
|
| Fibrilação atrial de início recente |
|
| Dilatação ventricular |
|
PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar.
| Tipo | Considerações |
|---|---|
| Valvoplastia mitral por cateter-balão |
|
| Tratamento cirúrgico |
|
| Tratamento transcateter – TAVI, reparo percutâneo borda a borda mitral ou tricúspide, valve-in-valve |
|
TAVI: implante de bioprótese aórtica transcateter.
Tratamento cirúrgico
Doença multivalvar sintomática.
Doença multivalvar com complicadores.
Abordagem de lesão valvar moderada concomitante ao tratamento de valvopatia importante ou outra cirurgia cardíaca ou de aorta ascendente.
AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia.
| Doença multivalvar | Acompanhamento | SBC (força / certeza) | AHA | ESC |
|---|---|---|---|---|
| Importante assintomática e sem complicadores | Reavaliação clínica e ecocardiográfica | A cada 6 meses | A cada 6-12 meses | Individualizado |
| Intervenção concomitante em pacientes que serão submetidos a outro procedimento cirúrgico cardíaco (revascularização coronária, aorta ascendente ou outra válvula) | Forte Baixa | I B | I C | |
| Moderada | Reavaliação clínica e ecocardiográfica | Anualmente | A cada 1-2 anos | Individualizado |
| Na presença de sintomas, a gravidade anatômica de cada valvopatia deve ser reavaliada utilizando métodos complementares, e o tratamento intervencionista deve ser considerado | Fraca Baixa | – | – | |
| Discreta | Reavaliação clínica e ecocardiográfica | A cada 2-3 anos | A cada 3-5 anos | Individualizado |
AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Na doença multivalvar, desconfie do eco “bonito demais”: uma IM importante pode esconder uma estenose aórtica importante (gradiente baixo pelo baixo volume ejetado), e uma estenose aórtica pode inflar a IM. Antes de decidir, pergunte: qual lesão é primária, qual é secundária — e qual vai melhorar sozinha quando a outra for corrigida?
Fonte: Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026, seção 10, Quadros 49 a 55.
11Disfunção de prótese valvar
Toda prótese precisa de um eco de referência antes da alta. A disfunção pode ser estrutural (degeneração dos folhetos, mais comum nas biológicas) ou não estrutural (trombose, pannus, endocardite, desproporção prótese-paciente, regurgitação paraprotética). A retroca cirúrgica é a regra; valve-in-valve e oclusão paravalvar entram no alto risco.
- Seguimento clínico e ecocardiográfico periódico após a troca valvar; eco de referência antes da alta. Confirmada a disfunção, encaminhar a centro de excelência. ETE e tomografia cardíaca definem o mecanismo; a reintervenção é decidida em Heart Team.
- Primeiro exame: eco transtorácico, comparando com exames anteriores sem disfunção.
- Prótese mecânica: muito durável; estenose por trombose, pannus ou ambos.
- Desproporção prótese-paciente (mismatch): área efetiva da prótese inadequada à superfície corporal, sobretudo em anéis pequenos e posição aórtica — prótese normal, mas gradiente elevado e AOE indexada ≤ 0,85 cm²/m² logo após a cirurgia. Incomum em mitral e tricúspide, mas possível no valve-in-valve. Distingue-se da estenose de prótese pela mobilidade normal dos folhetos e pela comparação com o pós-operatório inicial.
- Bioprótese: degeneração estrutural (espessamento/calcificação) ou não estrutural.
- Regurgitação central: na bioprótese por imobilidade (calcificação) ou degeneração (perfuração, rotura); na mecânica por pannus, trombo ou vegetação. Paraprotética: entre prótese e anel nativo, mais comum na mecânica — endocardite, degeneração do anel ou expansão reduzida do TAVI.
| Exame | Características da disfunção de prótese valvar importante |
|---|---|
| Exame físico |
|
| Ecocardiograma transtorácico |
|
| Ecocardiograma transesofágico |
|
| Estudo hemodinâmico com manometria |
|
| Angiotomografia cardíaca e de aorta |
|
AOE: área de orifício efetivo.
| Disfunção | Características etiológicas |
|---|---|
| Estenose de prótese |
|
| Regurgitação de prótese |
|
AOE: área efetiva do orifício; IMC: índice de massa corpórea.
| Sintoma | Características |
|---|---|
| Dispneia (NYHA II – IV) | Fisiopatologia conforme disfunção predominante, determinando congestão venocapilar pulmonar |
| Angina | Possível em disfunção de prótese aórtica importante do tipo estenose |
| Síncope | Possível em disfunção de prótese aórtica importante do tipo estenose |
NYHA: New York Heart Association.
| Avaliação | Complicadores |
|---|---|
| Ecocardiograma |
|
| Anemia hemolítica |
|
HP: hipertensão pulmonar; VE: ventrículo esquerdo.
- Dispneia é o sintoma mais frequente; angina e síncope na disfunção aórtica importante. Como muitos já têm hipertensão pulmonar ou disfunção ventricular, conta a progressão ou o surgimento de alterações novas.
- Reoperação tem risco maior (idade, disfunção ventricular, coronariopatia, hipertensão pulmonar, acesso difícil, doença renal, desnutrição, obesidade, diabetes).
- Estenose de prótese mecânica: só cirurgia. Na biológica, ponderar retroca (de escolha quando possível: menos leak e DPP, maior sobrevida e menores gradientes na aórtica) × valve-in-valve (alternativa aceitável no sintomático de alto risco ou inoperável).
- VIVID (459 pacientes): mortalidade 7,6% em 1 mês; sobreviventes em NYHA I–II; sobrevida de 83,2% em 1 ano. Complicações: DPP e obstrução coronária (aórtica), obstrução da VSVE (mitral), migração (rara).
- Insuficiência de prótese: retroca, oclusão percutânea (paraprotética) ou valve-in-valve (central em bioprótese). Cirurgia é a escolha na insuficiência importante sintomática ou com anemia hemolítica refratária; mortalidade aceitável (retroca aórtica 4,6% × 2,2% na primeira; reparo paraprotético 3%).
- Insuficiência central importante de bioprótese por degeneração: risco de progressão rápida (rotura/perfuração) → retroca pode ser considerada mesmo em assintomáticos.
| Tipo | Considerações |
|---|---|
| Cirurgia (retroca valvar) |
|
| Intervenção por cateter (valve-in-valve) |
|
| Oclusão percutânea de regurgitação paravalvar |
|
CF: classe funcional.
Troca valvar cirúrgica
Disfunção estrutural importante de prótese valvar, com sintomas.
Anemia hemolítica refratária.
Disfunção estrutural importante de prótese valvar, assintomática, com baixo risco para cirurgia.
Oclusão percutânea de regurgitação paravalvar
Regurgitação periprotética com hemólise ou sintomas de IC refratários, com anatomia favorável e alto risco para cirurgia, após avaliação do Heart Team.
Valve-in-valve
Disfunção estrutural importante de bioprótese, em pacientes sintomáticos, com alto risco para cirurgia ou inoperáveis, após avaliação do Heart Team.
AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology; IC: insuficiência cardíaca; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia. * IIa B: posição aórtica, IIb B: posição mitral e tricúspide.
Fonte: Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026, seção 11, Quadros 56 a 61.
12Trombose de prótese, escolha da prótese e durabilidade
A trombose de prótese é incomum, mais frequente na mecânica mitral e quase sempre ligada à anticoagulação ineficaz. O tratamento vai da anticoagulação à fibrinólise ou cirurgia, conforme a classe funcional, o tamanho do trombo e o lado do coração. O capítulo também traz o manejo a longo prazo: mecânica × biológica, TAVI × cirurgia e durabilidade.
Trombose de prótese valvar
- Mecânica: 0,1 a 5,7%, em geral nos 3 primeiros meses, mas a qualquer momento se a anticoagulação for ineficaz. Biológica: 0,03 a 6%, em alta com os procedimentos transcateter e a imagem avançada; geralmente nos 3 primeiros meses (há casos após 5 anos).
- A trombose subclínica de biopróteses, sobretudo após TAVI, é mais frequente que se pensava (tomografia) e pode representar o espectro inicial, com possível associação a degeneração precoce.
- Efeito de valvopatia estenótica, do assintomático ao choque. Avaliar dor torácica, dispneia nova ou piora de CF, palpitações, edema, baixo débito, uso e controle da anticoagulação e INR.
- Suspeitar na mecânica com imagem (ETT, ETE ou tomografia) de mobilidade comprometida ou debris; aumento do gradiente > 50% sobre o basal ou de 10 mmHg absolutos na mecânica aórtica. Tomografia 4D e fluoroscopia ajudam nos estáveis.
- Biológica sem repercussão (CF I–II) e sem obstrução: anticoagulação oral e seguimento com imagem.
- Mecânica com trombo grande (> 8 mm) e/ou móvel: internar para anticoagulação venosa. Sem resolução em 5 a 7 dias, ou com comprometimento hemodinâmico acentuado (CF III–IV): fibrinólise ou cirurgia.
- Favorecem a fibrinólise: alto risco cirúrgico, baixo risco de sangramento, valvas direitas, primeiro episódio, trombo < 0,8 cm². Esquemas: alteplase 10 mg em bólus + 90 mg em 2 h ou estreptoquinase 500.000 UI em 20 min + 1.500.000 UI em 10 h. Sucesso guiado por eco > 90%; embolia e sangramento maior < 2%.
- Favorecem a cirurgia: contraindicação à fibrinólise, alto risco de sangramento, baixo risco cirúrgico, suspeita de pannus, outra cirurgia cardíaca necessária. Mortalidade em 30 dias < 5% em CF I–II e 10–15% nos instáveis.
- Estudo observacional (158 pacientes): trombólise em infusão lenta (6 e 25 h) × cirurgia — menos complicações (12% × 62,7%), embolia (2,4% × 5,3%), sangramento (8,4% × 16%) e mortalidade em 3 meses (2,4% × 18,7%).
- Heart Team em todos os cenários; com instabilidade hemodinâmica, prevalece a cirurgia, exceto no risco cirúrgico muito elevado.
- HALT (espessamento hipoatenuante dos folhetos) após TAVI: sem clínica nem critério de disfunção; 12,4% em anticoagulados e 32,4% em dupla antiagregação após 3 meses. Pode associar-se a degeneração precoce, sem aumento de mortalidade cardiovascular → iniciar ou ajustar anticoagulação oral e controlar com imagem.
| Avaliação | Características da trombose de prótese |
|---|---|
| Avaliação clínica |
|
| Eletrocardiograma |
|
| Radiografia de tórax |
|
| Ecocardiograma |
|
| Estudo hemodinâmico (fluoroscopia) |
|
INR: razão normalizada internacional.
| Etiologia | Características |
|---|---|
| Anticoagulação ineficaz |
|
INR: razão normalizada internacional.
| Sintoma | Características |
|---|---|
| Dispneia |
|
| Dor precordial |
|
| Baixo débito/síncope |
|
CF: classe funcional da New York Heart Association.
| Achado | Significado |
|---|---|
| Trombo > 8 mm ou pedunculado |
|
| Hipertensão pulmonar |
|
| Fibrilação atrial associada à trombose valvar |
|
| Trombose subclínica de folheto valvar |
|
PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar.
| Tipo de intervenção | Considerações |
|---|---|
| Trombólise |
|
| Cirurgia valvar |
|
rt-PA: recombinant tissue plasminogen activator; t-PA: tissue plasminogen activator. *Um estudo randomizado demonstrou que a cirurgia não foi mais eficaz e resultou em maior mortalidade que a infusão lenta de baixa dose. Quadro transcrito como no original.
Trombólise
Câmaras direitas.
Trombo < 8 mm, NYHA I-III, persistência de trombo após anticoagulação endovenosa.
Cirurgia valvar
NYHA IV, câmaras esquerdas.
Trombo móvel, grande (> 8 mm), câmaras esquerdas.
Anticoagulação com antagonista de vitamina K
Trombose aguda em pacientes estáveis.
Trombose subclínica após procedimento transcateter ou cirurgia.
AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology; NYHA: New York Heart Association; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia.
| A favor da cirurgia | A favor da fibrinólise |
|---|---|
| Equipe cirúrgica disponível e experiente | Equipe cirúrgica indisponível ou inexperiente |
| Baixo risco cirúrgico | Alto risco cirúrgico |
| Alto risco de sangramento ou contraindicação ao uso de fibrinolítico | Baixo risco de sangramento e sem contraindicação ao uso de fibrinolítico |
| Trombose recorrente | Primeira trombose de prótese |
| Classe funcional NYHA IV | Classe funcional NYHA I-III |
| Trombo > 0,8 cm² | Trombo ≤ 0,8 cm² |
| Trombo móvel | Trombose em câmaras direitas |
| Trombo em átrio esquerdo | Sem trombo em átrio esquerdo |
| Trombo em câmara esquerda sem estabilidade para aguardar efeito de heparinização | Persistência de trombo em câmara esquerda após heparinização em paciente estável |
NYHA: New York Heart Association.
Manejo a longo prazo e escolha da prótese (seções 12.1 e 12.2)
- Lifetime management: definir cirurgia × transcateter e, na cirurgia, plástica × biológica × mecânica — decisão compartilhada com Heart Team, paciente e família.
- Fatores: idade, expectativa de vida, preferências, durabilidade, risco de DPP, previsão de reintervenção e riscos da varfarina.
- DOAC é contraindicado em prótese mecânica: se o antagonista da vitamina K for contraindicado ou recusado, considerar bioprótese.
- Bioprótese aórtica antes dos 50 anos: degeneração acentuada. Reoperação em 15 anos: 22% aos 50, 30% aos 40 e 50% aos 20 anos.
- 50 a 65 anos: escolha incerta — dados conflitantes; biopróteses com mais reintervenção e menos AVC; metanálises sugerem menor mortalidade com mecânica até 60 anos e entre 50 e 70 anos. Decisão compartilhada.
- > 65 anos: degeneração estrutural cai para ~10% em 15–20 anos e o sangramento com varfarina aumenta → preferir bioprótese.
- Mecânica é boa opção no jovem com alto risco para reintervenções (radiação prévia, aorta em porcelana, anel aórtico pequeno). Gestação: menos tromboembolismo com bioprótese, e a gravidez não acelera sua degeneração.
- Cirurgia de Ross: evita anticoagulação; pode igualar a durabilidade da mecânica em centros de excelência, mas ~50% precisam de reintervenção em 10–20 anos → jovens com anatomia favorável, em centros de excelência.
- Anel aórtico pequeno: ampliação do anel e próteses sem sutura ou de expansão rápida.
| Favorecem a recomendação de prótese mecânica | Favorecem a recomendação de prótese biológica |
|---|---|
| Idade < 50 anos ou com maior risco de degeneração estrutural da prótese (hiperparatireoidismo, hemodiálise) | Idade > 65 anos |
| Baixo risco com a anticoagulação a longo prazo | Baixa expectativa de vida |
| Paciente aderente e com acesso ao controle do INR | Alto risco de sangramento com anticoagulação a longo prazo |
| Outra indicação de anticoagulação a longo prazo (por exemplo, fibrilação atrial) | Dificuldades de acesso ou de realizar controle do INR |
| Alto risco em reintervenção valvar (aorta em porcelana, história de exposição à radioterapia) | Acompanhamento em centros de excelência com bons resultados em reintervenções cirúrgicas e com capacidade de realizar valve-in-valve |
| Anel aórtico pequeno (pode impedir a realização de valve-in-valve no futuro) | Desejo de gestação a curto prazo |
INR: razão normalizada internacional.
TAVI × cirurgia e durabilidade (seções 12.3 e 12.4)
- A TAVI é viável na estenose aórtica importante a partir dos 70 anos, do inoperável ao baixo risco. Nos EUA (2021), ~50% dos < 65 anos com EAo importante receberam TAVI, mas os estudos de baixo risco incluíram poucos jovens (6,9% no PARTNER 3).
- Estudo americano (9.557 pacientes, jovens): maior mortalidade em 6 anos com TAVI (23,3% × 10,5%) e mais marca-passo (10,7% × 6,2%), sem diferença em AVC, reinternação e reintervenção.
- Durabilidade incerta, acesso coronário difícil, TAVI-in-TAVI e explante → não recomendar TAVI de rotina no baixo risco < 70 anos.
- Deterioração estrutural (VARC-3 estágio 2–3): PARTNER 2A/S3IR 9,5% (SAPIEN XT), 3,9% (SAPIEN 3) × 3,5% cirurgia em 5 anos; CoreValve HR + SURTAVI 1,82% × 2,67%; PARTNER 3 7,6% × 7,3% em 7 anos; NOTION 12,5% × 13,9% em 10 anos.
- Falência de bioprótese: PARTNER 2A-S3IR 4,7% (XT), 2,6% (S3) × 1,3%; PARTNER 3 6,9% × 7,5%; NOTION 9,7% × 13,8%.
- Conclusão: exceto as primeiras gerações balão-expansíveis, a durabilidade de médio prazo da TAVI é no mínimo equivalente à das biopróteses cirúrgicas. Limitações: NOTION com só 25% vivos em 10 anos; PARTNER 2 (10 anos) com menor sobrevida na TAVI, sobretudo por acesso não femoral; Evolut Low Risk (6 anos) sem diferença em morte/AVC, mas com mais reintervenção na TAVI.
- Se a expectativa de vida excede a durabilidade da prótese, planejar com tomografia já na primeira intervenção.
Três números para guardar: gradiente da mecânica aórtica +50% (ou +10 mmHg) sugere trombose; trombo > 8 mm (ou > 0,8 cm²) e móvel empurra para a cirurgia; 5 a 7 dias de heparina sem resolução abre a porta para fibrinólise ou cirurgia. Na escolha da prótese: < 50 anos tende à mecânica, > 65 à biológica, e o meio do caminho é decisão compartilhada.
Fonte: Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026, seção 12, Quadros 62 a 69.
13Doença arterial coronária no valvopata
A coronariopatia acompanha 40 a 70% dos candidatos à cirurgia valvar (sobretudo na estenose aórtica degenerativa) e 44 a 81% dos candidatos à TAVI. Definir a anatomia coronária antes da intervenção valvar orienta a revascularização concomitante, o risco e o prognóstico.
- Baixa ou intermediária probabilidade pré-teste: angiotomografia de coronárias para excluir doença significativa; lesões moderadas a significativas ou duvidosas → cineangiocoronariografia.
- Cateterismo mandatório com alta probabilidade: fatores de risco para aterosclerose, sintomas sugestivos ou teste funcional com isquemia, doença coronária prévia, homens > 40 anos e mulheres pós-menopausa; também na disfunção do VE e na investigação etiológica da IM secundária.
- Valvopatia importante + lesões ≥ 70% (ou ≥ 50% no tronco): cirurgia combinada (valva + revascularização), com ou sem sintomas coronarianos — maior risco imediato, mas menos infarto perioperatório e maior sobrevida tardia. Se o risco da combinada for proibitivo ou a anatomia desfavorável: angioplastia guiada por FFR.
- Revascularização completa, com artéria torácica interna para a descendente anterior. Lesões de 50–70%: individualizar.
- TAVI: angioplastia se FFR ≤ 0,80 ou lesão ≥ 90% (proximal), considerando idade, comorbidades, sangramento e expectativa de vida. Antes da TAVI é o mais comum (melhora a hemodinâmica, evita dificuldade de acesso coronário, sobretudo com próteses supra-anulares); simultânea nos instáveis/alto risco de oclusão coronária (custo: mais contraste); metanálises recentes sugerem melhores desfechos com a abordagem após a TAVI.
- Valvopatia moderada: individualizar no Heart Team. IM moderada isquêmica + revascularização: o reparo reduz regurgitação e sintomas, mas não melhora sobrevida nem remodelamento e acrescenta tempo cirúrgico e eventos neurológicos. Estenose aórtica moderada + revascularização: controverso (progressão incerta × riscos da prótese).
Revascularização miocárdica cirúrgica
Indicação de intervenção valvar cirúrgica e lesão em coronária epicárdica ≥ 70% ou lesão em tronco ≥ 50%.
Angioplastia coronária
Indicação de intervenção valvar transcateter e lesão coronária com FFR ≤ 0,80 ou lesão ≥ 90% em segmento proximal.
AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology; FFR: reserva fracionada de fluxo; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Fonte: Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026, seção 13 e Quadro 70.
14Anticoagulação e antiagregação
O capítulo mais dinâmico desde 2020. Na doença reumática com FA, o INVICTUS consolidou a varfarina como escolha; nas demais valvopatias com FA, varfarina ou DOAC. Na prótese mecânica, só antagonista da vitamina K — DOAC é contraindicado. Após TAVI sem indicação de anticoagulação, antiagregação simples.
Valva nativa (seção 14.1)
- Estenose mitral reumática com FA (paroxística ou permanente): anticoagulação é a estratégia de escolha. Nas demais, usar o CHA2DS2-VA: IC 1; hipertensão 1; idade ≥ 75 anos 2; diabetes 1; AVC/AIT/tromboembolismo 2; doença vascular 1; idade 65–74 anos 1. Anticoagular se ≥ 2; considerar a partir de 1. O sexo feminino deixou de pontuar.
- Coorte coreana (2.230 pacientes com estenose mitral): DOAC off-label com menos AVC/embolia, mas com limitações importantes (observacional, sem TTR, sem gravidade da EM).
- INVICTUS (4.531 pacientes reumáticos com FA, maioria com EM moderada a importante): rivaroxabana × varfarina — mais AVC (90 × 65) e mais mortes (552 × 442) com rivaroxabana; tempo médio de sobrevida restrito −72 dias (IC95% −117 a −28), por morte súbita e falência mecânica/IC. Varfarina permanece a escolha na FA reumática; o benefício apareceu após 12–18 meses, à medida que o INR na faixa subiu de 33,2% para ~65%.
- Início da varfarina: 5 mg/dia (< 65 anos) ou 2,5 mg/dia (> 65 anos); TP no 3º dia (hiper-responsividade) e no 5º dia, então ajustes com intervalo de até 5 dias até a faixa. Depois, INR mensal; fora do alvo, repetir em 1 a 2 semanas; ajustar 10 a 15% da dose semanal e investigar a causa.
- Proteção ideal com TTR > 65%; no registro brasileiro RECALL, TTR médio de 49,5%. DOAC na FA reumática só em caráter estritamente excepcional (esgotadas as estratégias para otimizar a varfarina, INR extremamente lábil ou monitoramento inviável), com o paciente informado da menor proteção e registro em prontuário.
- Com indicação de cirurgia valvar e FA: considerar ablação cirúrgica concomitante; o fechamento do apêndice reduz embolia e aumenta a sobrevida. Não suspender a anticoagulação indicada, mesmo após o fechamento do apêndice (salvo risco de sangramento muito alto).
- Sem FA, considerar anticoagulação na estenose mitral com embolia prévia, trombo ou contraste espontâneo, AE ≥ 50 mm ou ≥ 50 mL/m², ou taquicardia atrial sustentada.
Reparo, biopróteses, próteses mecânicas e TAVI (seções 14.2 a 14.5)
- Reparo mitral em ritmo sinusal: mais tromboembolismo nas primeiras 6 semanas sem antitrombótico; pode-se considerar AAS 75–100 mg/dia por 3 meses. Sem diferença entre varfarina e antiplaquetário (5.093 pacientes).
- Bioprótese + FA: anticoagular independentemente do CHA2DS2-VA. RIVER (1.005 pacientes, brasileiro): rivaroxabana não inferior à varfarina. Recomenda-se antagonista da vitamina K nos primeiros 3 meses e depois manter ou trocar por DOAC (DOAC precoce em situações selecionadas, como INR muito lábil).
- Bioprótese sem FA e sem outra indicação: as diretrizes atuais não recomendam AAS nem anticoagulação nos primeiros 3–6 meses (evidência inconsistente); sem anticoagulação de longo prazo. ENAVLE: edoxabana não inferior à varfarina nos 3 primeiros meses.
- Prótese mecânica: eventos trombóticos maiores ~1%/ano com AVK — quatro vezes mais sem anticoagulação ou só com antiplaquetário. AVK obrigatório e indefinido. DOAC contraindicado: RE-ALIGN (dabigatrana) e PROACT Xa (apixabana na On-X aórtica) foram interrompidos por excesso de eventos.
- Alvos de INR: mecânica aórtica 2,5 (2,0–3,0) sem fatores adicionais; mitral 3,0 (2,5–3,5). Meta maior na aórtica com FA, evento trombótico apesar de INR na faixa ou FE reduzida. On-X aórtica: INR 1,8 (1,5–2,0) + AAS 75–100 mg (PROACT). LIMIT em andamento (1,5–2,5).
- TAVI sem indicação de anticoagulação: antiagregação simples (POPular TAVI A: proteção semelhante à dupla, com menos sangramento). Anticoagulação profilática não recomendada (GALILEO: mais sangramento; ATLANTIS: sem vantagem).
- TAVI com FA: anticoagulação isolada (POPular TAVI B: menos sangramento que ACO + clopidogrel). ENVISAGE-TAVI AF: edoxabana com benefício líquido semelhante à varfarina, mas mais sangramento digestivo. AVK ou DOAC, vigiando sangramento digestivo com DOAC.
| Condição clínica | Medicação | SBC (força / certeza) | AHA | ESC |
|---|---|---|---|---|
| Valva nativa | ||||
| Estenose mitral reumática com fibrilação atrial e/ou trombo atrial esquerdo* | Varfarina | Forte Moderada | I C | I B |
| DOACs na impossibilidade de uso de varfarina | Fraca Baixa | – | III B | |
| Demais valvopatias com fibrilação atrial | Varfarina | Forte Moderada | I A | – |
| DOACs | Forte Moderada | I A | I A | |
| Tratamento cirúrgico | ||||
| Ablação de fibrilação atrial ou flutter concomitante com a cirurgia valvar | — | Forte Moderada | IIa B | I A (cirurgia mitral); IIa B (cirurgia em outras válvulas) |
| Fechamento do apêndice atrial esquerdo concomitante a cirurgia valvar | — | Forte Moderada | IIa B | I B |
| Reparo valvar | ||||
| Ritmo sinusal + cirurgia de reparo valvar mitral (primeiros 3 meses) | Varfarina | Fraca Baixa | – | – |
| DOACs | Fraca Baixa | – | IIa B | |
| AAS | Fraca Baixa | – | IIa B | |
| Prótese biológica | ||||
| Fibrilação atrial (primeiros 3 meses) | Varfarina | Forte Moderada | IIa B | – |
| DOACs | Fraca Moderada | – | – | |
| Fibrilação atrial (longo prazo) | Varfarina | Forte Alta | I A | – |
| DOACs | Forte Alta | I A | IIa B | |
| Ritmo sinusal – prótese mitral (primeiros 3 meses) | Varfarina | Fraca Baixa | IIa B | IIa B |
| DOACs | Fraca Baixa | – | – | |
| AAS | Fraca Baixa | IIa B | – | |
| Ritmo sinusal – prótese aórtica (primeiros 3-6 meses) | Varfarina | Fraca Baixa | IIa B | IIa B |
| DOACs | Fraca Baixa | – | – | |
| AAS | Fraca Baixa | IIa B | IIa B | |
| Ritmo sinusal – prótese aórtica ou mitral (longo prazo) | Varfarina | Fraca Muito baixa | – | – |
| DOACs | Fraca Muito baixa | – | – | |
| AAS | Fraca Baixa | IIa B | IIb C | |
| TAVI | ||||
| Fibrilação atrial | Varfarina | Forte Alta | I A** | I B |
| DOACs | Forte Alta | I A | I B | |
| Ritmo sinusal | Varfarina | Não indicada | 3 meses IIb B | III A |
| DOACs | Não indicada | III B | III A | |
| AAS ou clopidogrel | Forte Moderada | IIa B | I A (por 1 ano); IIa C (após 1 ano) | |
| Ritmo sinusal + angioplastia com stent | AAS + clopidogrel até 12 m conforme tipo de stent | Forte Alta | – | – |
| Fibrilação atrial + angioplastia com stent coronário | ACO (varfarina/DOAC) + AAS + clopidogrel por mais de 1 semana e menos de 1 mês, seguido de clopidogrel + ACO (varfarina/DOAC) por 6-12 meses conforme tipo de stent. Depois só ACO (varfarina/DOAC) | Forte Moderada | – | – |
| Prótese mecânica | ||||
| Prótese mecânica | Varfarina | Forte Alta | I A*** | I B |
| DOACs | Não indicada | III B | III A | |
| Varfarina + AAS rotineiramente | Não indicada | IIb B | IIa B **** | |
| Varfarina + AAS após evento tromboembólico com INR terapêutico | Forte Moderada | – | – | |
| Indicação de ponte com heparina para procedimentos com alto risco de sangramento | Procedimentos não cardíacos quando INR no alvo em pacientes com alto risco trombótico | Forte Moderada | IIa C | IIa B |
ACO: anticoagulação oral; AHA: American Heart Association; AAS: ácido acetilsalicílico; DOAC: anticoagulante oral direto; ESC: European Society of Cardiology; INR: razão normalizada internacional; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia; TAVI: implante de bioprótese aórtica transcateter.
* Considerar anticoagulação com varfarina nos indivíduos com estenose mitral com episódios de taquicardia atrial ou aumento de átrio esquerdo e contraste espontâneo. ** Varfarina se fibrilação atrial em até 3 meses do implante: IIa B. Após 3 meses: I A. *** Prótese mecânica aórtica e fatores de risco tromboembólicos adicionais (fibrilação atrial, tromboembolismo prévio, disfunção ventricular, estado de hipercoagulabilidade, prótese mecânica de geração antiga ball-in-cage): varfarina com INR 3,0 – I B. Para pacientes com prótese mecânica de duplo disco ou prótese mecânica aórtica de disco oscilável e sem fatores de risco para tromboembolismo: varfarina com INR 2,5 – I B. **** Se doença aterosclerótica concomitante e baixo risco de sangramento.
| Valor de INR | Ajuste de dose |
|---|---|
| ≤ 1,5 | Aumentar 15% na dose semanal |
| 1,51–1,99 | Aumentar 10% na dose semanal |
| 2–3* | Manter dose |
| 3,01–4,0 | Reduzir 15% na dose semanal |
| 4,01–4,99 | Suspender uma dose e reduzir 10% na dose semanal |
| 5,0–8,99 | Suspender a varfarina até INR 2-3 e reiniciar com 15% menos da dose semanal |
| ≥ 9,00 | Internação hospitalar: suspender a varfarina em média por 4 dias, prescrever vitamina K na dose de 1 a 2,5 mg por via oral a ser repetida em 24 a 48 horas se não houver redução para INR < 5,0 e reiniciar a anticoagulação após INR próximo aos valores-alvo (abaixo de 4) |
INR: razão normalizada internacional. * No caso de alvo terapêutico de INR entre 2,5 e 3,5 o ajuste de dose deverá ser realizado para valores 0,5 maiores, exceto se INR ≥ 9,0.
🧮 Para distribuir a nova dose semanal em comprimidos por dia da semana, use a calculadora de varfarina do site.
Sangramento, FA pós-operatória e ponte (seções 14.6 a 14.8)
- HAS-BLED: hipertensão não controlada, disfunção renal, disfunção hepática, AVC/AIT, sangramento, INR lábil, idade > 65 anos, drogas ou álcool (1–2). ≥ 3 = alto risco — mas serve para reduzir riscos modificáveis, não para contraindicar isoladamente a anticoagulação.
- No RECALL, quase 25% dos não anticoagulados com indicação deviam-se ao “julgamento médico”. Seriam necessárias ~295 quedas/ano para anular o benefício da varfarina: risco de queda ou fragilidade subjetiva não contraindicam isoladamente a anticoagulação.
- FA pós-operatória: até 50–60% após cirurgia valvar; associada a mais mortalidade, AVC, IAM, insuficiência renal e internação; ~25% evoluem para FA permanente em 5–10 anos. Não iniciar betabloqueador profilático de rotina (risco de descompensação; considerar na estenose mitral); manter quem já usa. Episódio < 24–48 h: tentar ritmo sinusal; recorrência ou > 24–48 h: considerar anticoagulação.
- Ponte com DOAC: sem heparina. Risco muito baixo: manter ou omitir a dose noturna. Baixo risco: suspender 24 h antes. Alto risco: 48 h. Peso < 50 kg, disfunção renal ou interações: +24 h.
- Ponte com AVK: emergência → reverter. Baixo risco de sangramento: operar com INR na faixa, sem suspender. BRIDGE: ponte rotineira não beneficia e aumenta sangramento (mas excluiu próteses mecânicas). Ponte com heparina recomendada no alto risco tromboembólico: prótese mecânica, doença valvar reumática, CHADS 5–6, AVC/AIT < 3 meses, TEV recente ou trombofilia grave. Considerar no risco intermediário (CHADS 3–4, TEV há 3–12 meses, trombofilia leve, neoplasia ativa). Não fazer no baixo risco.
A pergunta-chave antes de prescrever DOAC no valvopata: há estenose mitral reumática ou prótese mecânica? Na prótese mecânica, nunca. Na FA reumática, varfarina (DOAC só em exceção documentada). Nas demais valvopatias com FA e na bioprótese após 3 meses, DOAC é opção forte. E, depois da TAVI em ritmo sinusal, basta um antiplaquetário.
Fonte: Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026, seção 14, Quadros 71 e 72.
15Febre reumática e doença cardíaca reumática
Ainda a principal causa de valvopatia no Brasil (3,6 por 1.000 habitantes). O capítulo atualiza os critérios de Jones para populações de alto risco, recomenda a triagem ecocardiográfica de crianças e jovens, dá atenção especial à recorrência de cardite no adulto — muitas vezes miocardite isolada — e detalha as profilaxias primária e secundária.
- Complicação não supurativa da faringoamigdalite pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A, por resposta imune tardia em predispostos. > 80% dos casos em países em desenvolvimento; 30 a 40 milhões de pessoas; 1–1,5% das mortes cardiovasculares.
- Tratar a faringoamigdalite até o 9º dia é o pilar da prevenção. Impetigo pode se associar à febre reumática (aborígenes australianos).
- Na infância predomina a valvulite; IC descompensada em só 10% dos episódios agudos (mais nas reativações do adulto). Mais da metade evolui para valvopatia crônica em 10–15 anos; ~16% precisarão de intervenção.
- Critérios de Jones (revisão 2015): primeiro episódio = 2 maiores ou 1 maior + 2 menores, com evidência de infecção estreptocócica (ASLO, anti-DNase B; ~20% sem elevação da ASLO). Brasil = população de alto risco (poliartralgia e monoartrite contam como maiores).
- Três exceções em que Jones não precisa ser rigorosamente seguido (1 critério maior basta, excluídos outros diagnósticos): coreia, cardite indolente e recorrência de cardite (frequentemente miocardite isolada com disfunção ventricular).
| Situação | Critérios |
|---|---|
| Episódio inicial de febre reumática | Evidência de infecção prévia por Strepto A + 2 manifestações maiores, OU 1 maior + 2 menores |
| Febre reumática possível (primeiro episódio) | – Uma manifestação maior ou uma manifestação menor, OU – Nenhuma evidência de infecção prévia por Strepto A |
| Episódio recorrente de febre reumática em um paciente com histórico documentado de febre reumática ou cardiopatia reumática | 1 manifestação maior (*) |
| Manifestações maiores |
|
| Manifestações menores |
|
VHS: velocidade de hemossedimentação. * Tal modificação nos critérios de recorrência decorrem da demonstração, em novos estudos, de pacientes com manifestação de cardite isolada, na maioria sem outros critérios maiores ou menores, com disfunção ventricular e melhora após tratamento com corticoterapia. ** Em países desenvolvidos considerados de baixo risco, a poliartralgia é considerada um critério menor. Além disso, nas populações de baixo risco, febre como critério menor é considerada se temperatura ≥ 38,5 °C, e o VHS deve ser ≥ 60 mm/h.
- Cardite (40–70% dos primeiros surtos): a única que deixa sequela e mata. Pancardite, mas o prognóstico vem das valvas — na fase aguda, regurgitação mitral (mais comum) e aórtica; estenoses são tardias. Sopros típicos do 1º episódio: regurgitação mitral, Carey Coombs e regurgitação aórtica. Miocardite inicial raramente causa disfunção.
- Cardite subclínica: exame normal, eco com regurgitação patológica. Triagem populacional com eco portátil/point-of-care (critérios da World Heart Federation) em crianças e jovens até 20 anos — detecta até 10 vezes mais que a ausculta.
- Artrite (75%): migratória, assimétrica, grandes articulações, cada uma < 1 semana, total < 1 mês; correlação inversa com a gravidade da cardite. Coreia de Sydenham (5–36%): meninas, rara após 20 anos; dura 2–3 meses; isoladamente fecha o diagnóstico. Eritema marginado (< 3%, muito específico). Nódulos subcutâneos (2%, associados à cardite grave).
- Menores: artralgia (no Brasil, poliartralgia é maior e monoartralgia menor; artrite como maior exclui artralgia como menor); febre > 38 °C no alto risco; PR aumentado (> 0,18 s na criança, > 0,20 s no adolescente/adulto; não conta se a cardite já é critério maior); PCR ≥ 30 mg/L ou VHS ≥ 30 mm/h (qualquer combinação conta como uma única menor). VHS pode ficar elevada por 3–6 meses.
Triagem ecocardiográfica de populações com ecocardiograma transtorácico ou ecocardiograma point-of-care realizado por profissionais de saúde treinados.
Uso dos critérios revisados da World Heart Federation para triagem diagnóstica para febre reumática por ecocardiograma point-of-care.
Realização de pelo menos um ecocardiograma transtorácico ou ecocardiograma point-of-care durante a vida em indivíduos a partir dos 7 anos e até os 20 anos para triagem de febre reumática, especialmente em populações vulneráveis.
Realização de ecocardiograma completo com médico ecocardiografista quando com alteração ao ecocardiograma point-of-care, seja achado suspeito ou confirmado para febre reumática.
- Mimetismo molecular; os nódulos de Aschoff são patognomônicos.
- Gatilhos: novas infecções estreptocócicas, má adesão à penicilina benzatina, fatores genéticos e imunológicos. ~20% reativam em 10 anos.
- Diferente do primeiro surto, a recorrência é sobretudo miocárdica, com ou sem disfunção ventricular, mesmo sem piora valvar. Em transplantados por IC refratária com valvopatia reumática, 27,7% tinham miocardite reumática não diagnosticada (Aschoff no explante).
- Suspeitar em descompensação nova com disfunção ventricular sem outra causa — diagnóstico de exclusão; melhora com corticoide reforça. Eco transtorácico é a base; gálio-67 e 18F-FDG-PET/CT podem mostrar inflamação; ressonância serve para excluir outras causas (em geral normal na cardite reumática); VHS e PCR podem ser normais.
No paciente com antecedente de febre reumática, suspeitar de recorrência de cardite reumática na presença de sintomas de insuficiência cardíaca e/ou disfunção ventricular nova não justificados pela doença valvar, descartados outros diagnósticos mais frequentes (taquicardiomiopatia, isquemia).
Solicitar, se disponível, cintilografia com gálio-67 ou tomografia por emissão de pósitrons com 18 F-Fluorodesoxiglicose na suspeita de reativação de cardite reumática.
- Internar: cardite moderada/grave, artrite incapacitante, coreia grave. Tratar a faringoamigdalite e erradicar o estreptococo independentemente da cultura; no primeiro surto, isso inicia a profilaxia secundária.
- Febre: dipirona ou paracetamol. Artrite: AINE — AAS é primeira opção (adultos 4–8 g/dia); naproxeno e ibuprofeno são alternativas. Corticoide não é usado na artrite isolada; se houver cardite em corticoide, dispensa o AINE.
- Coreia: repouso e ambiente calmo; benzodiazepínico, valproato, carbamazepina; haloperidol/risperidona nos refratários; corticoide só na forma grave; plasmaférese e imunoglobulina como experimentais.
- Cardite moderada a grave ou pericardite: corticoide (sem prova de que reduza a lesão valvar, mas acelera a recuperação). Cardite leve sem IC: sem corticoide nem salicilato. Prednisona/prednisolona 1–2 mg/kg/dia (máx. 80 mg) por ~4 semanas e redução de 20–25% por semana; metilprednisolona IV nos muito graves. Ivermectina empírica antes (estrongiloidíase disseminada).
- Recorrência no adulto: corticoide associa-se a reversão ou melhora da disfunção. Três pilares: penicilina benzatina a cada 21 dias; tratamento da IC (diurético, vasodilatador, IECA e antagonista mineralocorticoide); corticoide na cardite grave. Repetir o eco após 4 semanas. Cirurgia valvar preferencialmente após controlar a inflamação (urgência se instabilidade refratária).
Tratamento da infecção ativa pelo estreptococo do grupo A de Lancefield e a prevenção de novas recorrências, preferencialmente com penicilina G benzatina a cada 21 dias.
Manejo da insuficiência cardíaca com diuréticos e vasodilatadores para compensação clínica.
Prescrição de prednisona 1 mg/kg via oral por 3-4 semanas nos casos confirmados.
Repetir o ecocardiograma transtorácico após 4 semanas de tratamento para reavaliação da função ventricular.
Prescrição de metilprednisolona endovenosa em pacientes com suspeita de cardite muito grave, em choque cardiogênico, impossibilitados de receber prednisona via oral.
- Primária: tratar a faringoamigdalite até o 9º dia. Penicilina G benzatina IM em dose única é a preferida (bactericida, barata, boa adesão); amoxicilina, penicilina V, ampicilina e cefalexina são opções; anafilaxia à penicilina: evitar cefalosporina (azitromicina).
- Secundária para todos com FR aguda (inclusive artrite ou coreia isoladas). Benzilpenicilina G benzatina IM profunda a cada 21 dias: 600.000 UI até 27 kg; 1.200.000 UI acima. Lidocaína 2% sem vasoconstritor 0,25 mL reduz a dor sem alterar níveis. Penicilina V oral só excepcionalmente (benzatina ~10 vezes mais eficaz). Alérgicos: eritromicina ou sulfadiazina.
- Recorrência no adulto (mesmo > 40 anos): manter profilaxia por pelo menos 10 anos após a reativação.
| Medicamento/Opção | Esquema | Duração |
|---|---|---|
| Penicilina G Benzatina | ≤ 27 kg: 600.000 UI > 27 kg: 1.200.000 UI | Dose única |
| Penicilina V | 500 mg 12/12 h | 10 dias |
| Amoxicilina | 500 mg VO 8/8 h | 10 dias |
| Cefalexina (se hipersensibilidade à penicilina) | 500 mg VO 12/12 h | 10 dias |
| Azitromicina (em caso de anafilaxia à penicilina) | 500 mg VO 1x/dia | 5 dias |
| Clindamicina (em caso de anafilaxia à penicilina) | 600 mg VO 8/8 h | 10 dias |
VO: via oral.
| Medicação | Dose e periodicidade |
|---|---|
| Benzilpenicilina G benzatina | ≤ 27 kg – 600.000 UI > 27 kg – 1.200.000 UI 21/21 dias |
| Penicilina V | 250 mg via oral 2x/dia |
| Eritromicina* (para alérgicos à penicilina) | 250 mg 2x/dia |
| Sulfadiazina* (para alérgicos à penicilina) | 1 g/dia |
* Podem ser usadas até concluída a dessensibilização à penicilina.
Benzilpenicilina G benzatina para profilaxia secundária de febre reumática a cada 21 dias.
Uso de benzilpenicilina G benzatina até os 21 anos, ou 5 anos após o último surto em pacientes com febre reumática sem cardite.
Uso de benzilpenicilina G benzatina até os 25 anos, ou 10 anos após o último surto em pacientes com febre reumática com cardite e sequelas cardíacas de valvopatias apenas discretas.
Uso até os 40 anos ou 10 anos após o último surto (o que for mais longo) em pacientes com febre reumática com cardite e com sequelas de valvopatias moderadas a graves ou cirurgia cardíaca para correção da valvopatia.
Uso de benzilpenicilina G benzatina após os 40 anos em pacientes com febre reumática com cardite e exposição ocupacional a estreptococos.
Uso de antibioticoprofilaxia via oral com penicilina V, eritromicina ou sulfadiazina para pacientes com febre reumática não alérgicos à penicilina.
Uso de benzilpenicilina G benzatina para profilaxia secundária de febre reumática a cada 21 dias para pacientes com recorrência de cardite reumática na fase adulta, por pelo menos 10 anos após o último surto.
| Categoria | Duração |
|---|---|
| Febre reumática sem cardite: quadros puros de artrite ou coreia | Até os 21 anos ou 5 anos após o último surto de febre reumática* |
| Febre reumática com cardite, mas sem sequelas ou com sequelas valvares muito leves (exceto lesões estenóticas, mesmo que leves) | Até os 25 anos ou 10 anos após o último surto de febre reumática* |
| Febre reumática com cardite e sequelas graves ou pacientes submetidos à cirurgia cardíaca | Até os 40 anos no mínimo. Por toda a vida se exposição ocupacional |
| Recorrência de cardite reumática na fase adulta | Até os 40 anos ou 10 anos após o último surto* Por toda a vida se exposição ocupacional |
* O que durar mais tempo.
No adulto reumático que “descompensa do nada” com queda da FEVE e sem piora valvar que explique, pense em reativação miocárdica: Jones não precisa fechar, VHS/PCR podem ser normais, e o corticoide pode reverter a disfunção. Pergunte sempre pela adesão à benzatina — a falha da profilaxia é o gatilho mais comum.
Fonte: Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026, seção 15, Quadros 73 a 80.
16Profilaxia de endocardite infecciosa
Com dados posteriores a 2015, a profilaxia antes de procedimentos dentários de risco em pacientes de risco elevado voltou a ser recomendação forte. A SBC vai além da ESC e também considera profilaxia em procedimentos dos tratos gastrointestinal e geniturinário. Higiene bucal continua mais importante que o antibiótico.
- Incidência global de 13,8/100.000/ano (2019), ~66.300 mortes. A cavidade oral (estreptococos orais) é porta de entrada central; procedimentos em gengiva/região periapical são de alto risco para bacteremia.
- Risco elevado: endocardite prévia; próteses valvares cirúrgicas ou transcateter; plástica com material protético; valvopatia moderada ou importante; valva aórtica bivalvularizada; dispositivos eletrônicos implantáveis; cardiopatias congênitas (cianóticas não tratadas, material protético, tubos, shunts); dispositivos de assistência ventricular; transplante de órgão sólido (sobretudo 6 primeiros meses). Oclusores de CIA/apêndice, enxertos vasculares, filtros de cava, derivações ventrículo-atriais e outras cirurgias com material protético: risco elevado apenas nos 6 primeiros meses.
- Procedimentos odontológicos de risco: extrações; cirurgia oral (periodontal, implante, biópsia); manipulação gengival ou periapical (raspagem, tratamento de canal); implantes dentários.
- Esquema: amoxicilina (primeira escolha); alérgicos: cefalexina, claritromicina ou azitromicina. Dose única 30 a 60 minutos antes.
- Não odontológicos: técnica asséptica; antibiótico antes de implante de dispositivo eletrônico e periprocedimento de prótese valvar/endovascular; erradicar focos (inclusive dentários) ≥ 2 semanas antes do implante de prótese ou dispositivo (exceto urgência).
- GI/GU: evidência menos robusta e uso muito restrito pela ESC, mas a SBC julga justificada a profilaxia em: manipulação de mucosa infectada; incisão ou biópsia de mucosa GI (EDA e colonoscopia com biópsia); cistoscopia; cirurgias urológicas.
- Educação: saúde bucal ótima é mais importante que a profilaxia; consultas odontológicas 4 vezes ao ano; tatuagens e piercings devem ser contraindicados.
| Situação | Antibiótico | Dose |
|---|---|---|
| Não alérgicos a penicilina ou ampicilina | Amoxicilina | 2 g oral |
| Ampicilina | 2 g EV ou IM | |
| Cefazolina/ceftriaxone | 1 g EV ou IM | |
| Alérgicos a penicilina ou ampicilina | Cefalexina | 2 g oral |
| Azitromicina ou claritromicina | 500 mg oral | |
| Cefazolina ou ceftriaxone | 1 g EV ou IM |
EV: endovenosa; IM: intramuscular.
| Via de administração | Antibiótico | Dose única 1 h antes do procedimento |
|---|---|---|
| Parenteral (endovenoso) | Ampicilina e gentamicina | 2 g 1,5 mg/kg |
| Parenteral (endovenoso) — se alergia a penicilina | Vancomicina e gentamicina | 1 g 1,5 mg/kg |
Antibioticoprofilaxia é recomendada para extração dentária, cirurgia oral ou outros procedimentos que requerem manipulação da gengiva ou região periapical do dente, em pacientes com risco elevado de endocardite infecciosa.
Antibioticoprofilaxia sistêmica deve ser considerada em pacientes de risco elevado de endocardite infecciosa e que serão submetidos a procedimentos diagnósticos ou terapêuticos dos tratos gastrointestinal ou genitourinário.
Repare na divergência: para procedimentos GI/GU, a AHA classifica como III B (não recomendada) e a ESC como IIb C, enquanto a SBC adota Forte/Baixa.
Fonte: Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026, seção 16, Quadros 81 a 83.
17Gravidez em portadoras de valvopatias
A gestação muda a hemodinâmica e pode descompensar valvopatias importantes. Tudo começa no aconselhamento pré-concepcional: estratificar o risco (alto, intermediário, aceitável), intervir antes da gravidez quando indicado e planejar a anticoagulação das portadoras de prótese mecânica.
- No planejamento, exame físico com ausculta como rastreio; se suspeito, cardiologista. Estratificar por sintomas, gravidade e complicadores (FA, hipertensão pulmonar, disfunção ventricular, tromboembolismo prévio) — Quadro 85. Eco, ECG, teste ergométrico (assintomáticas) e imagem da aorta se aortopatia.
- Intervir antes da gestação quando houver critérios clássicos; considerar também nas de alto risco assintomáticas que desejam engravidar, priorizando via percutânea, com decisão compartilhada.
- Aortopatias hereditárias: investigação genética; correção cirúrgica se aorta ascendente ≥ 45 mm no Marfan e ≥ 50 mm na bicúspide.
- Alto e intermediário risco: centro terciário com cardio-obstetrícia. Medidas gerais: restringir atividade, sódio 4 g/dia, manter profilaxia da febre reumática (exceto sulfadiazina).
- Fármacos usuais: furosemida até 80 mg/dia; propranolol até 80 mg/dia; succinato de metoprolol até 100 mg/dia; carvedilol até 50–75 mg/dia; verapamil até 240 mg/dia; hidralazina até 100 mg/dia; digoxina até 0,25 mg/dia. IECA e BRA contraindicados em qualquer fase.
- Estenose mitral: betabloqueador e diurético; FA → anticoagulação e digoxina; refratária → VMCB se anatomia favorável (cirurgia se impossível). Estenose aórtica com IC, síncope ou angina: internar e discutir intervenção (TAVI pode ser considerada em selecionados). Regurgitações: baixo risco; diurético, digoxina, betabloqueador e, por último, vasodilatador; refratárias → TEER (IM) ou cirurgia (IAo).
| Risco alto | Risco intermediário | Risco aceitável |
|---|---|---|
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FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; HP: hipertensão pulmonar; PAP: pressão arterial pulmonar.
- Toda portadora de prótese tem gestação de alto risco materno-fetal. Bioprótese: sem anticoagulação, mas pode degenerar (degenerada, mesmo assintomática → considerar reintervenção antes de engravidar). Mecânica: anticoagulação plena, embriopatia por varfarina, estado pró-trombótico.
- Aumento do gradiente da prótese pode ser fisiológico, mas na mecânica pode indicar trombose. Disfunção estenótica calcificada de bioprótese: alto risco → intervir (cirurgia ou valve-in-valve). Insuficiência de bioprótese e leak leve a moderado da mecânica: conservador. Trombose de prótese: intervenção de emergência (trombólise ou cirurgia). Pannus/DPP: considerar cirurgia.
- Anticoagulação na prótese mecânica: 1º trimestre — HBPM 1,0 mg/kg SC 12/12 h (anti-Xa semanal, alvo 0,8–1,2 U/mL) ou HNF 18 UI/kg/h IV (TTPa 1,5–2,0 × controle). 12 a 36 semanas — varfarina, INR 2,5–3,0 (aórtica) e 3,0–3,5 (mitral). 34–36 semanas — trocar por HBPM até 24 h antes do parto e HNF até 6 h antes (ou só HNF). Pós-parto — heparina após 6 h e varfarina após 48 h, sobrepondo até INR 2,0.
- Parto de urgência: reverter (antagonistas, plasma, complexo protrombínico); em uso de varfarina, cesárea (risco de hemorragia intracraniana fetal no parto vaginal). DOACs contraindicados na gestação.
- Parto vaginal preferível no baixo e intermediário risco, com bloqueio de neuroeixo sequencial. Cesárea: alto risco, lesões obstrutivas graves, doença da aorta, trabalho de parto em anticoagulação. Profilaxia de endocardite no parto (controversa) em próteses ou endocardite prévia: ampicilina 2 g EV + gentamicina 1,5 mg/kg IM 1 h antes.
- Contracepção pelos critérios da OMS e pelo índice de Pearl; preferência por progestagênios isolados (oral, injetável trimestral, implante) ou combinados com estrógeno natural (injetáveis mensais).
Aconselhamento prévio à gravidez
Mulheres com valvopatia devem ser avaliadas por especialista no planejamento de gravidez.
A avaliação clínica no planejamento da gravidez deve considerar a classe funcional, o grau da lesão valvar, a função ventricular, o ritmo cardíaco, os sinais de hipertensão pulmonar, o uso de medicamentos e se há indicação de intervenção.
O teste ergométrico auxilia na avaliação de pacientes assintomáticas, e os exames de imagem auxiliam na avaliação das doenças da aorta associadas.
Em mulheres com critérios de indicação de intervenção valvar, o procedimento deve ser realizado antes da gravidez.
Em mulheres com valvopatia de risco alto, mesmo que assintomáticas, deve-se considerar a intervenção valvar antes da gravidez.
Mulheres com doenças da aorta associadas devem ser avaliadas para intervenção antes da gravidez, preferencialmente com testes genéticos.
A escolha do tipo de prótese valvar em mulheres que planejam gravidez deve considerar os riscos do tromboembolismo e dos anticoagulantes na prótese mecânica, além da durabilidade limitada na prótese biológica.
Mulheres com próteses mecânicas que planejam gravidez devem ser conscientizadas sobre os riscos dos anticoagulantes nos cinco momentos.
Durante a gestação
Gestantes com “riscos alto e intermediário” devem ser acompanhadas em hospital terciário sob assistência da equipe de cardio-obstetrícia durante a gestação, parto e puerpério.
Gestantes com valvopatias de etiologia reumáticas devem manter a profilaxia com penicilina benzatina.
A farmacoterapia é a opção inicial para o controle dos sintomas de congestão pulmonar na estenose mitral e da insuficiência cardíaca nas insuficiências mitral e aórtica.
Os betabloqueadores e diuréticos são indicados para o controle de frequência cardíaca e congestão pulmonar das gestantes com estenose mitral.
O verapamil, como bloqueador de canal de cálcio, pode ser considerado no controle da frequência cardíaca na fibrilação atrial, associado ou não à digoxina.
Considerar intervenção valvar, percutânea ou cirúrgica nos casos refratários ao tratamento clínico.
Considerar intervenção valvar, percutânea ou cirúrgica nos casos de estenose aórtica com insuficiência cardíaca, síncope ou angina.
A intervenção percutânea (valve-in-valve ou cirúrgica) deve ser considerada na prótese biológica estenótica e calcificada.
Anticoagulação e prótese mecânica
A anticoagulação deve manter as mesmas metas adotadas “fora” da gravidez.
A heparina não fracionada e heparina de baixo peso molecular são opções à varfarina no 1º trimestre e após 36 semanas da gestação.
A varfarina deve ser mantida entre a 12ª e 36ª semanas de gestação obedecendo as mesmas metas de INR fora da gestação.
Parto
O parto cesárea deve ser considerado para pacientes com valvopatias de “risco alto” ou que estejam sob anticoagulação.
A profilaxia antibiótica para endocardite infecciosa, na ocasião do parto, deve ser considerada para próteses valvares ou antecedentes de endocardite infecciosa.
Mulheres com valvopatias devem receber orientação sobre métodos contraceptivos seguros e eficazes.
Os critérios de elegibilidade da OMS e o índice de Pearl devem orientar a seleção dos métodos contraceptivos para mulheres com valvopatias.
Mulheres com valvopatias podem se beneficiar do uso de contraceptivos que contenham progestagênios isolados.
AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology; INR: razão normalizada internacional; OMS: Organização Mundial da Saúde; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Linha do tempo da anticoagulação na prótese mecânica: heparina no 1º trimestre → varfarina de 12 a 36 semanas → heparina de 34–36 semanas até o parto → heparina 6 h após e varfarina 48 h após o parto. DOAC nunca. E, se a paciente entrar em trabalho de parto usando varfarina, a via é a cesárea.
Fonte: Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026, seção 17, Quadros 84 e 85.
🎯Treino e desempenho
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Modo prova
Casos sorteados de todas as seções. A correção só aparece no fim.
Revisão das erradas
Refaça só os casos que você errou (ou deixou em branco na prova). Acertou, sai da lista.
Por seção
Treine um tema específico, com os casos em nova ordem.
Flashcards
Cartões curtos com os números e critérios que mais caem. Toque no cartão para virar; marque “Sabia” ou “Revisar depois” — os de revisão voltam na mesma rodada e ficam salvos para depois.
🎓Desafio final — 20 casos integradores
Casos que cruzam capítulos: etiologia, intervenção, coronárias, anticoagulação, endocardite e gravidez no mesmo paciente. Escolha uma alternativa e leia o comentário completo.